Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Hélène Laporte.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de M. Frédéric Valletoux et plusieurs de ses collègues visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (nos 1175, 1336).
La parole est à M. Frédéric Valletoux, rapporteur de la commission des affaires sociales.
Nous le savons tous ici, la crise de notre système de santé et les difficultés d’accès aux soins qui en résultent prennent malheureusement, pour nos concitoyens comme pour les soignants, des allures de jour sans fin. Cette crise est ancienne : c’est un long délitement aux ressorts complexes, qui doit autant au manque d’anticipation qu’à la vision malthusienne et conservatrice longtemps partagée par de nombreux gouvernements et par de nombreux acteurs représentatifs de la profession. Au-delà des causes, sur lesquelles on pourrait disserter longtemps mais qui ne sont pas le sujet ce soir, cette crise menace l’un des ciments de notre pacte républicain : la promesse d’un égal accès pour tous à une prise en charge médicale qui allie la proximité, la qualité et la gradation des soins en fonction des besoins, tout cela dans un système universel qui doit assurer la protection de chacun.La […]
Il y a donc des zones sous-dotées ?
Aussi l’article 5 vise-t-il à étendre le contrat d’engagement de service public (CESP) à tous les professionnels en médecine, en odontologie, en maïeutique et en pharmacie, à l’issue de la deuxième année du premier cycle des études de santé. Cela constituera un plus pour lutter contre la désertification médicale.Parce que le maintien de l’offre de soins dans un territoire donné est une priorité, les articles 9 et 10 visent à renforcer l’intégration des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Ces dispositions ont d’ailleurs fait l’objet d’un dialogue étroit avec l’ensemble des ordres concernés et les syndicats de Padhue. L’exercice de ces derniers sera facilité grâce à l’octroi, selon les cas, d’une autorisation d’exercice provisoire ou d’une nouvelle carte de séjour pluriannuelle.L’article 7 tend à interdire l’exercice de l’intérim en début de carrière pour tous les […]
La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.
Le fonctionnement de notre système de santé est complexe, trop administré, trop centralisé. Il y a eu, je crois, deux temps dans l’histoire de ce système et, plus largement, dans celle de nos institutions. J’ai un immense respect pour ceux qui ont bâti notre système national de protection sociale, à une époque où nous avions besoin d’un pouvoir central, directeur et exhaustif pour reconstruire un pays meurtri. Faire aujourd’hui le constat des limites de ce modèle ne revient pas à nier la grandeur des choses érigées.
Ambroise Croizat !
Moderniser le fonctionnement de notre système de santé pour l’adapter aux défis et aux réalités de notre temps est, au contraire, une nécessité pour le préserver, et pour que la promesse intangible de soins adaptés et de qualité, accessibles à tous et partout, continue de bénéficier aux générations actuelles et futures ; c’est réunir les deux temps de notre histoire.La crise sanitaire de la covid-19, moment tout à fait exceptionnel, a imposé ce fait avec une acuité nouvelle : au fil des vagues épidémiques ont été inventées, partout en France, de nouvelles solutions ; localement se sont tissées des solidarités nouvelles. Ce dont notre pays et notre système de santé ont besoin, en 2023, c’est d’ouverture, d’agilité et de confiance, pour les acteurs de santé et dans les territoires, tout cela au service des Françaises et des Français.J’y reviendrai, rien ne serait pire que de lier, dans la […]
Et les salaires ?
…mais nous n’avons pas encore suffisamment de professionnels de santé pour couvrir ces postes.Je crois qu’avec constance et ambition, nous arriverons, tous ensemble, à créer les outils et les organisations qui permettent, dans chaque territoire, de trouver les solutions aux défis et aux besoins de la population. Telle est la méthode que je déploie depuis mon arrivée au ministère de la santé et de la prévention. Elle s’incarne notamment dans la démarche du CNR santé, qui a permis, par le rassemblement des citoyens, des élus et des professionnels de santé autour de la coconstruction de ces solutions locales, de donner un souffle nouveau à l’idée de « démocratie en santé ».Cette méthode, elle prend corps aussi dans toutes les réformes que nous travaillons avec vous, au Parlement. Ma politique n’est pas celle de l’immobilisme, mais celle de la recherche de l’adhésion à un projet collectif.
Des paroles, des paroles !
Je pense, bien sûr, à la loi récemment adoptée, sur la proposition de Stéphanie Rist, portant sur l’amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Cette loi permettra d’accélérer le décloisonnement de notre système de santé dans le respect de la place centrale du médecin généraliste. Je le répète : nous lancerons rapidement les expérimentations sur l’accès direct à certaines professions en CPTS ainsi que l’expérimentation permettant aux infirmiers de réaliser des certificats de décès. Je sais que le groupe Renaissance y est particulièrement attaché.Cela nous amène au texte dont nous débutons l’examen ce soir : la proposition de loi dite Valletoux, du nom de son rapporteur, que je salue et que je remercie pour le travail constructif que nous menons. Ce texte porte, lui aussi, sur l’amélioration de l’accès aux soins, cette fois-ci par l’engagement […]
Ah, enfin !
C’est un apport bienvenu au texte que nous devons à l’ensemble des groupes, de la majorité comme de l’opposition. Je pense aussi à la création de l’infirmier référent, en lien avec le médecin traitant, pour les patients en affection de longue durée. Monsieur le rapporteur, avec le groupe Horizons, mais aussi avec le groupe Renaissance, vous y teniez ; si l’amendement est voté en séance, cela se traduira dans la loi. C’est un apport important.Refondation, confiance, engagement territorial. En donnant corps à nos principes directeurs, nous progressons dans la transformation de notre système de santé. Les dispositions du texte nous permettent de concrétiser plusieurs avancées afin d’aller plus loin dans ce qu’il y a de plus important pour notre système de santé : la mobilisation collective de tous les acteurs autour du besoin de santé de chaque territoire. Lors de la dernière réunion […]
Que de contorsions !
Ce sont environ 3 600 futurs médecins qui vont bientôt se mobiliser dans vos circonscriptions.
Ce ne seront pas des médecins en plus !
Ce texte vient également renforcer le lien entre les études de santé et l’installation en territoire sous-doté. Nous élargissons aussi le contrat d’engagement de service public en ouvrant ce dispositif à tous les professionnels en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie.
Il faut aller plus loin !
En outre, j’ai entendu l’appel à ouvrir le CESP dès la deuxième année, lancé par plusieurs groupes de la majorité et de la gauche de l’hémicycle. J’y suis favorable. Nous allons donc lever le gage.
Merci !
Puisque nous parlons des études en santé, j’entends la volonté de Mme Rist et du groupe Renaissance de mieux protéger les internes. J’y suis sensible et nous y reviendrons lors des débats.Je tiens à dire, puisque nous parlons de protection, que plusieurs parlementaires de la majorité ont accompagné le Gouvernement dans le dépôt d’un amendement pour mieux lutter contre les violences faites aux soignants et aux agents de santé. Cet amendement a été travaillé avec la ministre déléguée Agnès Firmin Le Bodo, que je remercie. Je l’ai dit : tolérance zéro ! Si vous votez l’amendement, les établissements pourront directement porter plainte lorsqu’ils connaîtront des faits de violence.Plus largement, je veux saluer le débat mené en commission des affaires sociales et les apports pertinents venus d’horizons divers. Je pense, par exemple, au fait de préciser dans la loi que c’est le besoin de […]
Très bien !
En outre, et vous savez que c’est une disposition qui me tient à cœur, nous actons l’interdiction de l’intérim en début de carrière soignante, dans la droite ligne de l’entrée en vigueur du plafonnement des rémunérations. Cela nous permet de stabiliser et de renforcer les collectifs de travail hospitaliers, mais aussi de mieux accompagner les jeunes soignants dans le passage du statut d’étudiant à celui de professionnel de santé.Mesdames et messieurs les députés, il est possible de trouver des solutions aux difficultés de notre système de santé par la confiance donnée aux acteurs de terrain, pour susciter leur engagement, encourager leur meilleure coordination et renforcer leurs responsabilités avec, comme pierre angulaire, une meilleure organisation territoriale des soins. Je l’ai dit d’emblée, ce texte s’inscrit dans un chantier plus large au service de nos concitoyens et des […]
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
Nous partageons le constat lucide à l’origine de cette proposition de loi : la santé et l’accès aux soins sont devenus la première préoccupation des Français. Trop souvent, nos concitoyens s’inquiètent, à juste titre, des difficultés et des délais pour obtenir un rendez-vous. Parfois aussi, et c’est particulièrement le cas pour les patients atteints de maladies chroniques, ils s’inquiètent de ne pouvoir trouver le médecin traitant dont ils ont besoin.Ces difficultés, le Gouvernement les mesure pleinement. C’est tout l’enjeu de notre action. Aux côtés de François Braun, la ministre de l’organisation territoriale et des professions de santé que je suis est pleinement mobilisée, depuis bientôt un an, avec la majorité, pour apporter des solutions. Le temps n’est plus aux constats, lesquels sont largement partagés, mais aux réponses. Notre cap est très clair : trouver des solutions concrètes […]
Un vrai débat !
La régulation des médecins constitue typiquement une fausse bonne solution, qui peut paraître miraculeuse en théorie mais qui, dans la pratique, n’apportera pas de réponses pour nos concitoyens.
Vous faites comme si vous saviez tout ! C’est vrai que vos solutions, elles fonctionnent très bien !
Réguler le manque ne résoudra malheureusement pas nos problèmes. On m’a toujours appris que zéro fois zéro fait toujours zéro, et c’est bien la situation à laquelle nous sommes confrontés. Il n’existe pas de territoires où il y aurait trop de médecins : ce n’est pas vrai ! Et vous qui êtes sur le terrain, au plus proche de vos administrés, vous le savez.
C’est un syllogisme !
Je serais curieuse de savoir qui est prêt à me dire : « Oui, il y a trop de médecins dans mon territoire ! ».
Il y en a qui en ont plus que d’autres !
Ça fait dix ans qu’on nous dit ça !
Oui, je voudrais bien savoir qui serait prêt à l’affirmer. Il n’y a pas de solution miracle, disais-je. C’est bien un ensemble de réponses, territorialisées et adaptées aux problématiques locales, qu’il nous faut apporter.C’est dans cette philosophie que s’inscrit la présente proposition de loi. Je tiens à saluer le rapporteur du texte – cher Frédéric Valletoux – pour ce travail ambitieux qui mobilise de nouveaux leviers en faveur de l’accès aux soins, ainsi que l’ensemble des parlementaires ayant contribué à enrichir ce texte en commission des affaires sociales, de façon transpartisane et constructive.Permettez-moi donc de m’arrêter quelques instants sur quelques-unes de ces solutions nouvelles sur lesquelles nous travaillons au quotidien : la proposition de loi que vous allez examiner introduit à leur propos des évolutions intéressantes.Notre premier objectif est primordial : il vise […]
Encore faut-il qu’il y en ait, des professionnels de santé !
C’est aussi vrai en ce qui concerne l’exercice des professionnels au quotidien : une meilleure coordination entre eux permet d’apporter plus de temps de soins à nos concitoyens.Les maisons de santé pluriprofessionnelles, les MSP, en sont un exemple frappant ; c’est pourquoi nous souhaitons accélérer leur développement. J’étais ce matin à Sisteron pour présenter notre plan d’action « 4 000 MSP fin 2027 ». Nous en sommes convaincus : il faut tout faire pour accélérer massivement le développement de cette forme d’exercice, afin de disposer de 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles sur le territoire. Un médecin installé en MSP, c’est en moyenne 130 patients de plus vus chaque année.À terme, ce plan devrait ainsi permettre à plus de 1 million de patients supplémentaires d’être vus chaque année par un médecin. Lors de l’examen des articles, nous défendrons d’ailleurs deux amendements […]
Mais sans rien changer !
C’est le sens de la démarche que nous avons engagée avec François Braun dans le cadre des volets territoriaux du Conseil national de la refondation, et c’est tout particulièrement le sens de l’article 1er du texte. À l’échelle de chaque territoire, il est essentiel que tous les acteurs concourant à l’accès aux soins – élus, professionnels de santé, établissements, patients – partagent des objectifs et des engagements pour apporter des solutions.
Si ça ne marche pas, ce sera de leur faute !
Il ne s’agit pas de nier les difficultés. Au contraire – nous le savons –, la situation du monde de la santé est compliquée. En témoignent d’ailleurs les premiers résultats du grand chantier que j’ai engagé sur la santé des professionnels de santé, mais aussi les différentes atteintes à la sécurité de soignants, qui ne cessent de croître ces dernières semaines. Un amendement du Gouvernement permettra d’apporter une réponse à ce problème ; par ailleurs, fin juin, comme nous nous y étions engagés, François Braun et moi-même présenterons un plan faisant suite à la mission qui avait été lancée en février sur ce sujet. En effet, mieux prendre soin de ceux qui nous soignent et mieux les protéger est une impérieuse nécessité.
Mieux les payer, c’est bien aussi !
Accompagner les étudiants, comme souhaite le faire Stéphanie Rist, est aussi un enjeu majeur. Nous travaillons d’ailleurs aussi avec les étudiants de toutes les professions médicales.Il ne s’agit pas de nier les difficultés, donc, mais bien d’avancer de façon pragmatique et efficace. Nous ne nous contentons pas de grands discours :…
Pour l’instant, il n’y a que les discours !
…comme vous le voyez à travers les quelques exemples que j’ai cités, nous proposons un ensemble de solutions concrètes, susceptibles d’apporter des résultats tangibles. Cela résume bien toute l’action du Gouvernement et de la majorité depuis 2017. Ensemble, nous y arriverons.
Quel slogan !
La mobilisation et l’engagement sans faille des professionnels de santé que je rencontre sur le terrain m’invitent à être raisonnablement optimiste. Notre objectif – et je crois qu’il est unanimement partagé sur ces bancs –, c’est de tout faire pour favoriser l’accès aux soins de nos concitoyens. La présente proposition de loi y participe pleinement. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
Bravo !
Dans la discussion générale, la parole est à M. Jean-François Rousset.
Nous devons toutes et tous regarder la vérité en face : l’offre médicale est aujourd’hui insuffisante en France, comme chacun ici peut le constater dans sa circonscription. Chaque année, 700 000 malades sont atteints d’une ALD et 1,6 million de Français renoncent aux soins : le constat est indéniable.Au-delà des chiffres, cette situation entraîne des retards dans la prise en charge de pathologies lourdes, mais aussi dans la réalisation des examens de dépistage, ainsi qu’un encombrement des services d’urgences : ce sont autant de pertes de chance, avec les conséquences que l’on connaît sur la santé des patients, notamment les plus fragiles. Le diagnostic est établi, mais quelles en sont les causes ?La première est incontestablement la pénurie de médecins, elle-même provoquée par la diminution constante du numerus clausus entre 1970 et 2000. Chacun se souviendra qui était aux affaires […]
Si, quand même !
…mais simplement le constat que j’évoquais plus tôt : à ce moment, nous ne disposons pas de suffisamment de médecins pour pourvoir tous les territoires en fonction de leurs besoins. C’est un discours de vérité que nous devons aux Français.
Justement, il faut mettre des médecins là où il y a des malades !
Nous devons également leur dire que si la liberté d’installation est remise en cause, les jeunes médecins refuseront simplement d’exercer la médecine générale en libéral ;…
Ce n’est pas faux !
…ils préféreront rejoindre les laboratoires ou les entreprises du secteur de la santé, voire, pour 10 % d’entre eux, partir à l’étranger. Ce n’est pas moi qui le dis : ce sont eux, comme le montre une étude récemment menée auprès des jeunes professionnels.
Payons leurs études !
Chacun peut entendre dans mes propos la ligne claire que nous suivons : celle qui consiste à donner à chacun l’accès aux soins dont il a besoin, sans pour autant recourir à des solutions qui créeraient plus de difficultés qu’elles n’en régleraient.La présente proposition de loi reflète parfaitement cette position. Parce qu’elle responsabilisera les professionnels de santé sans les contraindre, parce qu’elle développera l’exercice coordonné de la médecine sans y enfermer les praticiens, parce qu’au fond, elle permettra de concilier les droits à l’accès aux soins dont doivent jouir les patients et les aspirations légitimes des professionnels de santé à bénéficier de meilleures conditions de travail, nous la voterons résolument. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Philippe Vigier applaudit également.)
La parole est à M. Thierry Frappé.
Voici le constat : 6 millions de Français sont actuellement sans médecin généraliste traitant ; 1,6 million de Français renoncent chaque année à des soins médicaux ; 49 % des médecins généralistes se disent en situation de burn-out. Est-ce alarmant ? Bien évidemment ! À cela s’ajoutent 20 à 30 % de charge administrative et une augmentation inédite des déclarations d’agressions – de plus en plus violentes – sur l’ensemble des professionnels de santé.Dans ce contexte, monsieur le rapporteur, votre texte ressemble à un cocktail bureaucratique qui ne résoudra en rien la désertification médicale. Vous allez dire : « Que proposez-vous ? » Nous regrettons que cette proposition de loi ne propose pas la levée totale du numerus apertus et la rémunération de la consultation modulée selon le lieu d’installation, deux idées défendues par Marine Le Pen lors de la campagne présidentielle. C’est avec […]
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Dans notre pays, le principe d’égalité n’existe pas en matière de santé.
C’est vrai !
Si vous cherchez un ou une dermatologue, vous en trouverez un pour 100 000 habitants dans l’Ain ou l’Ariège, mais quinze fois plus à Paris. Si vous cherchez un ou une dentiste, vous en trouverez trente pour 100 000 habitants dans la Somme ou la Seine-Saint-Denis, trois fois plus dans les Alpes-Maritimes ou à Paris. Si vous cherchez un ou une gynécologue dans les trois prochains jours, Doctolib vous proposera 140 rendez-vous dans la circonscription de M. Ciotti, à Nice, 45 dans la mienne en Haute-Garonne et 2 dans la circonscription de ma collègue Mathilde Hignet, en Ille-et-Vilaine.Face à ce constat, que propose ce texte pour garantir l’accès aux soins ? Transformer la gouvernance du système de santé : qu’une instance de démocratie sanitaire, réunissant autour de la table l’ensemble des acteurs locaux, se mette à piloter l’organisation des soins. À ce stade, nous y voyons quelques […]
Eh oui, il a raison !
Absolument !
Si l’ARS n’intervient qu’en second rang, les territoires s’éloigneront les uns des autres, selon que les professionnels concernés ont déjà l’habitude de travailler ensemble ou, au contraire, que tout est à bâtir. Cependant, même si nous n’avons pas une analyse convergente, nous jouerons le jeu : nos propositions – d’un nombre très réduit, vous l’aurez noté – ont pour objet de remettre votre intuition dans les rails de la démocratie sanitaire française.En définitive, ce texte soulève une question de méthode. Nous sommes plus de 200 parlementaires à avoir signé une proposition de loi contre les déserts médicaux (Applaudissements sur de nombreux bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES) dans le cadre d’un groupe de travail transpartisan réunissant les groupes républicains de cet hémicycle. Elle n’a pas pu être examinée. Ce soir, monsieur Valletoux, vous nous offrez […]
Non !
La méthode n’a rien de brutal ni de bureaucratique.
Si !
Chacun aurait le droit de s’installer dans toute zone sous-dotée de notre pays. J’entends dire que la France ne serait qu’un grand désert médical : tant mieux, ils pourront aller partout si cela est vrai. Chacun aurait aussi le droit de remplacer un départ dans une zone bien dotée. La proposition ne ferait donc que des gagnantes et des gagnants : il y aurait un maintien dans les zones où la couverture est la plus avancée, et de nouvelles arrivées dans les zones où elle plus défaillante.Deuxième proposition : démocratiser le système de santé afin que les jeunes de milieu populaire – souvent issus eux-mêmes de déserts médicaux et désireux d’y faire leur vie car ils y ont leur famille, leurs proches et leurs habitudes et qu’ils y ont commencé leur parcours scolaire – puissent enfin accéder aux différentes professions médicales et paramédicales. Rappelons que les études de médecine sont les […]
La parole est à M. Yannick Neuder.
Les crises successives ont bouleversé et mis à l’épreuve les fondements du système de santé français. Si celui-ci a tenu le choc des vagues épidémiques à répétition, les symptômes de ses dysfonctionnements sont de plus en plus vifs, au premier rang desquels une désertification médicale qui inquiète nos concitoyens.Quelque 87 % du territoire national font partie du désert médical. La France a perdu 5 000 médecins généralistes entre 2010 et 2021, alors qu’elle gagnait 2,5 millions d’habitants. Pour remplacer un médecin, il en faut désormais deux ou trois, en raison du vieillissement de la population, des avancées sociales comme la semaine de 35 heures, de la féminisation de la profession, du rapport à la parentalité et au travail.
Pas de la féminisation !
Le temps où le médecin travaillait jour et nuit, week-end compris, est révolu. Nous devons le comprendre et surtout l’anticiper. Alors oui, monsieur Valletoux, comme vous le dites vous-même dans votre exposé des motifs : « La question de l’accès aux soins étant la première préoccupation des Français, elle doit être la première préoccupation du législateur. »Toutefois, nous sommes contre la coercition proposée aux articles 3 et 4 : nous lui préférons l’incitation. De même, nous sommes opposés à la surcharge administrative et à l’empilement des couches de gouvernance prévues à l’article 1er : nous préférons libérer du temps médical pour les médecins. Si le constat est sans appel sur le manque de professionnels de santé, nous devons prendre garde à ce que le remède ne soit pas pire que le mal. Ces mesures pourraient en effet avoir des conséquences encore plus graves sur l’attractivité des […]
La parole est à M. Philippe Vigier.
Sur la question qui nous occupe ce soir, je crois que les uns et les autres, sur tous les bancs, dressent à cette tribune le même constat depuis de longues années.
Au moins vingt-cinq ans, c’est vrai !
Du fait d’un pilotage dont la responsabilité incombe à l’État, des décisions dramatiques ont été prises il y a trente ans.
C’est vrai !
Je ne les oublie pas. Depuis 2000, néanmoins, nous avons inversé le cours des choses, en assouplissant le numerus clausus – reconnaissons d’ailleurs au moins à cette majorité le mérite d’avoir instauré le numerus apertus –, en créant la fonction d’assistant médical et en prenant un certain nombre d’autres mesures. Cependant, les chiffres sont là, violents, brutaux : 6 millions de Français, dont 700 000 personnes souffrant d’une ALD, n’ont pas de médecin traitant et certains, c’est vrai, renoncent à se soigner.C’est là un échec collectif, auquel nous devons remédier. Au cours des dernières législatures, plusieurs parlementaires, de tous horizons, ont d’ailleurs déposé des propositions de loi en vue d’améliorer l’offre de soins. Je tiens donc d’abord à dire au ministre et au rapporteur que le travail que nous avons accompli au sein du groupe transpartisan a été mené dans un but purement […]
Et avec la tarification à l’activité, qui a mis l’hôpital à genoux ?
Il me semble donc que la responsabilité de chacun est engagée. Partant de ce constat, nous devons avancer tous ensemble. Malheureusement, les chiffres ont la tête dure ; ils sont brutaux et indéniables.L’organisation des professionnels de santé sur le territoire, qui est d’ailleurs l’objet de la proposition de loi transpartisane que nous avions déposée – à ce propos, je tiens à souligner une nouvelle fois l’état d’esprit qui a animé les membres du groupe de travail : si tout le monde n’a certes pas raison, faire des pas les uns vers les autres est le seul moyen d’évoluer –, a montré son efficacité, les fameuses CPTS couvrant désormais 34 % du territoire. Il faut aller plus vite, plus fort et plus loin pour poursuivre dans cette voie, donner des moyens aux professionnels de santé et leur épargner la suradministration qui caractérise le système et dont chacun ici, notamment Mme la […]
Il a raison !
Nous venons de régulariser 3 000 d’entre eux, ce qui n’avait jamais été fait. Si nous devions nous rallier à la position que vous avez défendue en commission, nous fermerions tout ! Ce serait un renoncement absolu.Enfin, s’agissant de la régulation des installations, ne racontons pas n’importe quoi, monsieur le ministre : il ne s’agit nullement d’imposer une mesure de coercition absolue, mais simplement, dans les zones qui connaissent encore une certaine surdensité médicale,…
Très bien !
…de faire en sorte qu’un nouveau praticien ne puisse installer sa plaque que si un autre retire la sienne. D’abord – et ceux qui défendent les professions libérales devraient être sensibles à cet argument –, le médecin ainsi remplacé aurait au moins l’assurance de revendre sa clientèle, ce qui n’est pas le cas actuellement. Ensuite, la densité médicale n’en serait pas affectée, puisque, par définition, le nombre de professionnels resterait stable. Enfin, une telle disposition concernerait au maximum 400 ou 500 professionnels, qui devraient alors simplement s’installer 10 ou 20 kilomètres plus loin : ceux qui connaissent les réalités géographiques à l’œuvre savent très bien qu’une telle mesure ne jouerait qu’à la marge.À l’aube du débat qui s’engage, je souhaite que l’état d’esprit constructif qui nous anime tous et qui ressort des premières réponses que vous avez apportées perdure, car […]
Très bien !
La parole est à M. Guillaume Garot.
Nous sommes appelés, cette semaine, à légiférer sur une question qui touche au cœur de la vie des Français : celle des déserts médicaux. Nous parlons ici de la vie des gens ; d’une réalité, d’une angoisse, parfois d’une détresse, qui touchent au moins 8 millions de Français, lorsqu’ils ne parviennent pas à trouver un médecin généraliste, qu’ils attendent des mois pour obtenir un rendez-vous avec un spécialiste ou qu’ils désespèrent d’être pris en charge par un dentiste. Trois fois plus de généralistes par habitant dans les Hautes-Alpes que dans l’Eure, dix-huit fois plus d’ophtalmologues par habitant à Paris que dans la Creuse, vingt-trois fois plus de dermatologues par habitant à Paris que dans la Nièvre : voilà la réalité de l’inégalité dans l’accès aux soins. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LFI-NUPES. – M. Yannick Monnet applaudit également.)Ces écarts, nous le […]
Veuillez conclure, cher collègue.
Or l’intérêt général nous commande d’agir. Les Français nous regardent et nous attendent.
Merci, monsieur le député.
Votre vote sera décisif : soyons à la hauteur de nos responsabilités. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
Nous le serons !
La parole est à M. François Gernigon.
Nous entamons l’examen de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, déposée par Frédéric Valletoux. Il s’agit d’un texte ambitieux, sur lequel tous les groupes ont travaillé, qui fut enrichi avant son adoption par la commission des affaires sociales la semaine dernière, et qui vise à répondre à un objectif majeur : faciliter l’accès aux soins de nos concitoyens, partout en France, alors que la démographie médicale fait l’objet d’une tension croissante sur le territoire.La proposition de loi, défendue par la majorité présidentielle – dont fait partie le groupe Horizons et apparentés –, s’inscrit dans la droite ligne de l’investissement en matière de santé et de l’engagement pour les territoires qui ont été les nôtres depuis le début de la législature. Ce travail a été mené conjointement avec le Gouvernement, afin de […]
La parole est à M. Sébastien Peytavie.
Nous siégeons aujourd’hui afin de statuer sur une proposition de loi concernant l’un des piliers de notre modèle de protection sociale : l’accès aux soins. Si ce pilier se fissure et menace tous les jours un peu plus de se dérober, c’est parce que nous cumulons plus de quarante ans de politiques d’asphyxie budgétaire de la santé : diminution du nombre de médecins par l’institution du numerus clausus, transformation de l’hôpital suivant le modèle de l’entreprise, lits supprimés faute de moyens, sans aucune amélioration des conditions de travail ni valorisation sérieuse des métiers du soin.Dès lors, comment s’étonner d’une pénurie de soignants aux conséquences gravissimes dans les territoires les plus abandonnés ? La crise du coronavirus a enfin ouvert les yeux du Gouvernement sur la détresse du personnel soignant, mais les décisions politiques ne suivent pas. Alors que le projet de loi […]
Exactement !
C’est vrai !
Dans un tel contexte, cette proposition de loi constitue une modeste tentative de répondre à la crise du modèle de santé et de déterminer quelle gouvernance nous souhaitons pour notre système de soins. Il vise à faire du territoire de santé l’échelon privilégié en matière de pilotage des politiques de santé et d’accès aux soins : en ce sens, il va dans la bonne direction, celle d’une logique populationnelle, d’une offre en fonction des besoins locaux. Reste qu’il constitue une version revue à la baisse d’une précédente proposition de loi, dont M. Valletoux était déjà rapporteur. Le groupe Écologiste s’interroge donc et réitère sa question posée en commission : où est passée la suppression de la majoration infligée aux patients n’ayant pas de médecin traitant ? Que s’est-il passé, pourquoi avoir fait volte-face ? Ne comptez-vous plus lutter contre cette injustice supplémentaire à l’égard […]
La parole est à M. Yannick Monnet.
Après avoir examiné en janvier une proposition de loi issue du groupe Renaissance et visant à lutter contre la désertification médicale « par la confiance aux professionnels de santé », il nous faut renouveler l’exercice en en appelant à « l’engagement territorial des professionnels ». Félicitons-nous tout d’abord que le texte soit brillamment passé sous les fourches caudines de l’article 40 de la Constitution,…
C’est vrai !
…alors qu’il crée de nouvelles charges. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES. – M. Pierre Dharréville applaudit également.) Mais peut-être y a-t-il désormais des sujets dont nous sommes autorisés à débattre, comme l’accès aux soins, et d’autres qui nous sont interdits, comme les retraites, la ligne qui sépare les deux catégories étant tracée par le Gouvernement.Dans l’hémicycle se tiennent désormais des débats à géométrie variable, signe d’une démocratie parlementaire en souffrance et en sursis : disant cela, j’en suis déjà arrivé au cœur du sujet qui nous réunit, puisque la proposition de loi vise notamment à substituer au concept de territoire de démocratie sanitaire celui de territoire de santé. Ce choix n’est pas anodin. La démocratie sanitaire a sans aucun doute rencontré ces dernières années de nombreux écueils : est-ce suffisant pour la raturer du […]
La parole est à M. Jean-Louis Bricout.
Ça devrait s’arrêter là ! Article 40 !
L’accès aux soins est bien évidemment le premier service attendu par nos concitoyens. Pour les plus fragiles, les plus précarisés, les difficultés d’accès à un médecin traitant ou à un spécialiste constituent une double peine, donnant lieu à des situations de détresse insupportables : il n’y va pas seulement de la santé publique, mais de la cohésion sociale. L’accès aux soins devrait être un droit acquis à tous et partout ! Les faiblesses de l’hôpital public nous avaient déjà alertés lors de la crise du covid-19 – on ne remerciera d’ailleurs jamais assez nos soignants de leur engagement, qui résiste à leur abandon par les gouvernements de gauche comme de droite.Aujourd’hui, la situation de l’offre commerciale dans nos territoires nous contraint à trouver des solutions rapides et efficaces. Ce sont des vies qui sont en jeu, et notre responsabilité est pleinement engagée. Il n’y a de […]
La parole est à Mme Véronique Besse.
La situation est hors de contrôle, notre système de santé est à bout de souffle. C’est malheureusement la conséquence de l’absence de vision des gouvernements successifs. Mais qu’attend-on pour agir ? Les Français en ont plus qu’assez d’entendre toujours les mêmes discours, pleins d’espoir et de promesses. Ils les écoutent depuis des années mais constatent que rien ne change. Au contraire, leur désespoir augmente et les promesses semblent toujours plus illusoires. L’accès aux soins est de plus en plus difficile. Il est urgent de passer aux actes.Aujourd’hui, plus de 30 % de la population française vit dans un désert médical ; 11 % des Français n’ont pas de médecin traitant ; 45 % des médecins généralistes présentent des symptômes de burn-out. Enfin, le nombre de généralistes a reculé de 1 % par an depuis 2017, selon un récent rapport du Sénat. Il semblerait même que ce mouvement aille […]
Eh oui, elle a raison.
Le problème est en effet le manque de médecins, et non leur répartition sur le territoire. Les chiffres de la Drees le confirment : contrairement à ce que l’on aurait pu croire, les médecins généralistes sont globalement assez bien répartis sur le territoire, mais en nombre insuffisant. À ce titre, la régulation pourrait jouer un rôle pervers ; une répartition trop contraignante pourrait détourner les étudiants de la médecine générale.Troisièmement, il faut naturellement faire un diagnostic clair de la désertification médicale. Aujourd’hui, les ARS réactualisent tous les quatre ans les zonages relatifs à l’offre de soins pour définir les territoires les plus en difficulté. En effet, le code de la santé publique ne prévoit aucune fréquence de révision de ces zonages. J’ai donc déposé un amendement pour que cette réactualisation se fasse annuellement, avec pour objectif de réagir au mieux […]
La discussion générale est close.La parole est à M. le rapporteur.
Je vous remercie, chers collègues, pour la discussion nourrie que nous venons d’avoir en ouverture de nos débats, sur un sujet dont les uns et les autres ont rappelé qu’il était majeur. Je voudrais revenir sur quelques points que j’ai relevés en vous écoutant.D’après Thierry Frappé et Yannick Neuder, des mesures trop coercitives figureraient dans la proposition. Je voudrais les rassurer : le texte n’a rien de coercitif. Certains articles encouragent à faire bouger les lignes pour inciter les libéraux à pousser les feux de la coopération dans les CPTS, par exemple. Mais, grâce aux clauses de non-adhésion, personne ne sera contraint de rejoindre un dispositif s’il ne le souhaite pas. Le but est simplement de favoriser, comme vous le souhaitez vous-mêmes, chers collègues, une médecine plus coopérative, travaillant de façon plus ouverte dans les territoires, au bénéfice de nos […]
C’est aussi pour cette raison que les articles relatifs aux Padhue, sur lesquels M. Vigier a insisté à juste titre, sont si importants, même si tout le monde n’est malheureusement pas d’accord sur ce point dans l’hémicycle. Ces articles simplifieront un système complexe qui s’appuie parfois sur des professionnels ayant obtenu leurs diplômes hors d’Europe ; quoique fort utiles à nos établissements de santé, ceux-ci n’obtiennent pas la reconnaissance qui leur est due. Outre un problème d’ordre administratif, c’est donc le problème de l’insuffisante reconnaissance du rôle des Padhue dans notre système de santé que nous allons résoudre.Je conclus en remerciant l’ensemble des intervenants d’avoir fait preuve d’un état d’esprit très constructif, malgré des nuances bien normales. Certaines mesures semblent en effet recueillir le consensus, comme le contrat d’engagement de service public – nous […]
La parole est à M. le ministre.
Je remercie à mon tour les intervenants en soulignant l’importance du moment : nous partageons tous au moins une chose – le diagnostic. Ce jour est à marquer d’une pierre blanche : nous sommes tous d’accord sur les problèmes que connaît notre système de santé. Peut-être avons-nous en revanche des divergences quant au traitement à prescrire, même si certaines mesures recueillent l’accord de tous. Nous aurons notamment à débattre de la question de la régulation de l’installation et je m’en réjouis, car ce débat n’oppose pas les bons d’un côté et les mauvais de l’autre, les partisans de telle solution et les partisans de telle autre. Je constate au contraire une volonté commune de chercher une solution pragmatique et efficace. Je ne désespère pas de vous convaincre que la solution que vous proposez pour réguler l’installation est contre-productive, mais nous aurons le débat, argument […]
J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, les articles de la proposition de loi.
La parole est à M. Michel Castellani.
Plusieurs décennies de décisions politiques, que nous qualifierons de contestables, ont mis notre système de santé sous tension, même s’il demeure l’un des meilleurs du monde. Ce soir, nous abordons une nouvelle réforme à propos de laquelle les arguments s’affrontent, y compris sur la philosophie générale du texte.Je m’en tiendrai à une observation sur l’article 1er, dont la portée n’est que relative. Objectivement, on peut se demander quelle peut être la plus-value du territoire de santé par rapport au territoire de démocratie sanitaire. En tout état de cause, il faut écarter le risque de suradministration que craignent certains et qui produirait in fine l’effet inverse de celui initialement souhaité en compliquant le millefeuille administratif.Je souhaite que le Gouvernement réponde de façon pédagogique et argumentée à l’inquiétude dont plusieurs médecins m’ont fait part, comme à […]
Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 40, 490, 792 et 1004, visant à supprimer l’article 1er. Sur ces amendements, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 40.
Globalement, monsieur le ministre, nous partageons en effet un même diagnostic, mais je vous confirme que nous ne partageons pas l’ensemble du traitement préconisé. Vous l’avez dit : lorsque vous allez à leur rencontre dans les territoires, vous entendez les soignants vous dire qu’ils souhaitent s’organiser eux-mêmes dans les CPTS, sur la base du volontariat. Je ne crois pas, néanmoins, qu’une conférence territoriale de santé réglera le problème. L’outil existe déjà : lorsque nous avons été saisis de la proposition de loi de M. Valletoux, j’ai cherché de quel CTS mon territoire dépendait et, soyons clairs, je l’ai découvert, alors que je suis élu local depuis vingt ans et médecin depuis vingt-cinq. J’ai également découvert qui en exerce la présidence et la vice-présidence. Or je ne crois aucunement qu’à l’échelon d’un département, dans toute sa diversité géographique et populationnelle […]
La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 490.
Comme M. Neuder avant moi, je m’étonne, monsieur le ministre, que vous ayez rencontré des médecins très favorables aux CTS. Je n’ai pas rencontré les mêmes, où peut-être les catégories professionnelles sont-elles différentes dans mon territoire. Les médecins que je rencontre, au contraire, sont surchargés par les tâches bureaucratiques, d’où cet amendement de suppression de l’article 1er. La création des CTS fait très peur aux médecins, notamment aux médecins libéraux, qui craignent un surcroît de travail administratif. Ce nouvel organe s’ajouterait aux CPTS et aux ESP – équipes de soins primaires – qui existent déjà et n’apporterait aucune solution pérenne à la désertification médicale. On peut donc s’interroger sur l’utilité d’un tel article, qui confie aux professionnels de santé la responsabilité de l’offre de santé territoriale, comme je le pensais. Cela ne correspond pas à leur […]
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 792.
Il vise également à supprimer l’article 1er, qui fait du territoire de santé, déjà défini dans le code de la santé publique, l’échelon de référence de l’organisation locale de la politique de santé. Le conseil territorial de santé en est l’organe de gouvernance ; il définit et met en œuvre le projet territorial de santé.Or nombreux sont ceux qui s’accordent à dire que la création des CTS alourdira le travail administratif des professionnels de santé, qui sont déjà débordés – nous entendons ce reproche presque chaque jour. Même si les CTS permettent une mise en réseau intéressante, la structuration administrative serait contraignante, voire perçue comme « castratrice » – selon le terme employé par des professionnels de santé que j’ai rencontrés. C’est l’inverse du résultat auquel nous souhaitons tous ici parvenir.De plus, on ne peut que regretter le caractère assez flou du dispositif. […]
La parole est à Mme Nathalie Serre, pour soutenir l’amendement no 1004.
Comme l’ont dit les précédents intervenants, le CTS n’est pas ce que demandent les médecins des territoires. Comme mes collègues, j’en ai rencontré beaucoup : ils demandent plus de flexibilité et plus de temps pour soigner, non du temps pour administrer. C’est pourquoi je propose à mon tour la suppression de l’article 1er.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Supprimer l’article 1er reviendrait à supprimer l’une des principales dispositions de ce texte, qui témoigne aux acteurs de santé locaux la confiance que nous leur faisons afin qu’ils s’organisent de manière autonome.
J’aimerais ensuite dissiper certaines incompréhensions dont font l’objet les CTS. Premièrement, ils ne constituent pas une nouveauté : ils existent depuis 2016.Deuxièmement, s’ils s’apparentent aujourd’hui à des coquilles vides, ce n’est pas une raison pour partir du principe qu’ils ne fonctionneront pas demain. Cet article 1er va contribuer à muscler ce dispositif en vue de nourrir un dialogue de terrain qui permettra de faire émerger des projets communs et cohérents. Il ne sert à rien d’encourager les acteurs à s’organiser pour élaborer des projets de territoire si à aucun moment on ne leur donne la possibilité de réfléchir ensemble.Troisièmement, cette structure n’accueillera pas tous les médecins d’un territoire donné. Les CTS n’ont pas vocation à réunir mille personnes, ça n’aurait pas de sens ! Les médecins libéraux ont déjà commencé à s’organiser territorialement autour des CPTS […]
Veuillez conclure, monsieur le rapporteur.
Le présent article prévoit qu’à compter du dixième mois suivant la promulgation de la loi, il sera possible de redéfinir les délimitations des territoires de santé afin de les faire correspondre aux contours des bassins de vie.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. Les CTS existent déjà et vous, parlementaires, en faites partie. Ces instances permettent de rassembler dans une même enceinte professionnels de santé, citoyens et élus, en vue d’élaborer une politique à l’échelle des territoires. Elles ne sont pas suffisamment fonctionnelles et font figure de coquilles vides. Cet article 1er vise à leur donner du contenu, dans l’esprit du CNR santé, en mettant toutes les parties prenantes autour de la table. Nous souhaitons laisser aux acteurs la responsabilité d’organiser au mieux les soins parce que c’est ce qu’ils nous demandent et parce que c’est la meilleure façon de résoudre les problèmes à l’échelle des territoires.
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Il faut savoir de quel territoire il est question. Pour parler de mon cas, je dirai que c’est à l’échelle de l’agglomération havraise, élargie à Fécamp, Pont-Audemer et Honfleur, que nous effectuons un travail de coordination pour essayer de mettre l’offre de soins en adéquation avec les besoins de la population. Toutefois, il y a d’autres expériences à prendre en compte pour comprendre comment des acteurs territoriaux peuvent se coordonner en vue d’une plus grande efficacité. Je citerai l’exemple des conseils locaux de sécurité et de prévention de la délinquance (CLSPD) réunissant représentants de la police, de la justice et municipalités. Qu’a-t-on observé ? Si les parties prenantes participent aux réunions au Havre – et ce d’autant plus que le maire a été premier ministre –, dans les autres communes, certaines sont absentes, tout simplement parce que c’est chronophage. J’ai […]
La parole est à M. Nicolas Turquois.
Je prends part aux réunions du CTS de mon département quand notre agenda parlementaire me le permet. J’ai notamment suivi ses travaux sur l’offre de soins psychiatriques et le handicap qui m’ont paru avoir beaucoup de sens. J’invite mes collègues à faire de même dans leurs territoires car cette expérience méconnue est très enrichissante en termes d’analyse et de compréhension mutuelle des acteurs.Précisons que les professionnels de santé ne sont pas appelés à participer à titre individuel à ces conseils ; ce sont plutôt les représentants des différents ordres qui y siègent. Les territoires qu’ils couvrent ne sont pas aussi homogènes que ceux des CPTS, dont la logique de maillage est plus fine. Ce sont avant tout des instances de dialogue et de partage qui ne génèrent pas de surcharge administrative. Il leur faudrait toutefois plus de moyens en matière d’organisation et de prescription […]
Je mets aux voix les amendements identiques nos 40, 490, 792 et 1004.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 113 Nombre de suffrages exprimés 108 Majorité absolue 55 Pour l’adoption 30 Contre 78
(Les amendements identiques nos 40, 490, 792 et 1004 ne sont pas adoptés.)
Je suis saisie de trois amendements, nos 823, 824 et 429, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 823.
Nous proposons de procéder à une expérimentation des dispositions de l’article 1er. Pour ce qui est du financement, M. le rapporteur a voulu nous rassurer en précisant que l’argent proviendrait toujours de l’État. L’ensemble de cette politique publique est donc sécurisé, nous ne le contestons pas.Nous avons toutefois des interrogations sur l’organisation et le pilotage au jour le jour des CTS. Au moment de la création des territoires de santé, un tiers ont repris les délimitations de schémas régionaux préexistants et deux tiers ont tenté d’inventer de nouveaux découpages, ce qui a conduit à remettre en cause des équilibres. Cela a abouti dans certains cas à une amélioration, dans d’autres, à la recherche d’un nécessaire second souffle. Si chacun s’organise en ne prenant en compte que son territoire, la mutualisation des dotations et des moyens peut en effet être mise à mal. Cela met […]
La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir l’amendement no 824.
Cet amendement complète le précédent. Il prévoit d’expérimenter la gouvernance des territoires de santé par les CTS et de fonder les interventions de l’ARS non sur le diagnostic territorial de santé mais sur le plan régional de santé, qui fixe les objectifs et les mesures permettant de répondre aux besoins définis par le plan territorial de santé.
La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement no 429.
Il vise à clarifier le rôle du conseil territorial de santé, dont la mission sera de proposer des solutions aux problématiques spécifiques du territoire révélées par le diagnostic qu’il aura préalablement établi. Il est d’abord proposé que l’initiative de la délimitation du territoire de santé revienne aux acteurs, l’ARS ne se substituant à eux dans cet exercice qu’en cas de carence. La définition du projet territorial de santé sera ensuite confiée à une équipe plus réduite et opérationnelle, qui présentera des solutions concrètes à l’ensemble des membres du CTS. La participation active des financeurs permettra de s’assurer, dès la présentation du projet, que les propositions sont financées. Ce n’est qu’après leur validation par le CTS que le directeur général décidera de les mettre en œuvre ou non.
Quel est l’avis de la commission ?
Je demanderai à leurs auteurs de bien vouloir retirer ces amendements, qui me semblent contraires à l’esprit et à l’ambition de l’article 1er.Monsieur Clouet, pourquoi expérimenter alors que l’article 1er permet aux CTS de se saisir d’emblée de l’accès aux soins, question assez urgente pour que l’on n’attende pas six mois ou un an avant de généraliser le dispositif ? Il faut décloisonner le plus rapidement possible.Madame Hignet, vous vous interrogez sur la cohérence de l’action des CTS avec le plan régional de santé, lequel apparaît souvent aux acteurs de terrain comme lointain, surtout depuis que la réforme territoriale a créé des régions de plus grande taille. L’objectif du texte est de faire confiance à ces acteurs pour définir ensemble un projet de santé à l’échelle d’un territoire, qui peut avoir les dimensions d’un département, s’il répond à une cohérence géographique, ou être […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. Comme l’a souligné le rapporteur, il n’y a plus de temps à perdre, nous sommes tous d’accord sur ce point. L’expérimentation est inutile d’autant qu’une grande souplesse est laissée aux CTS dans leur fonctionnement, ne serait-ce que parce qu’on met à leur disposition la boîte à outils des CNR territoriaux, ce qui leur ouvre un vaste champ de possibilités.Il existe actuellement en France 1 000 à 1 200 territoires de population qui comptent des structures préexistantes, libérales ou hospitalières. Elles ont créé des habitudes de travail entre les gens, et c’est autour d’elles que va être définie l’échelle de territoire qui sera la plus opérationnelle.J’ajouterai une précision sur les plans régionaux de santé. En aucun cas, ils ne s’imposent de manière dogmatique aux territoires censés les décliner localement. Ils sont alimentés par les projets territoriaux de santé […]
On a l’habitude, c’est comme ça que fonctionne le parti communiste ! (Sourires.)
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Il est préférable que cela se passe comme vous venez de le décrire, monsieur le ministre, plutôt que de manière descendante. Nous demeurons toutefois dubitatifs quant aux effets concrets des dispositions de l’article 1er sur les déserts médicaux et l’accès aux soins. Nous le sommes également s’agissant de votre volonté de supprimer la notion de territoires de démocratie sanitaire, pour les transformer en territoires de santé. Nous nous interrogeons, je l’avais évoqué en réunion de commission, sur le sens et la portée de cette modification et j’aimerais vous entendre à ce sujet parce que je n’ai pas été complètement convaincu par votre logique d’harmonisation des noms, d’autant que nous pourrions les harmoniser dans l’autre sens.Que devient la démocratie sanitaire ? Progressera-t-elle réellement ? Qui convoquera et dirigera, d’une certaine façon, les CTS ? Nous avons le sentiment qu’en […]
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Vous vous interrogiez, monsieur le rapporteur, sur la raison pour laquelle nous souhaitons une expérimentation, plutôt que d’entrer dans le vif du sujet. C’est en effet une vraie question et, pour y répondre, je citerai trois raisons qui plaident en faveur de mon amendement : tout d’abord, l’expérimentation permettrait de comparer ce qui marche ou non et de prendre le temps, plutôt que d’entrer précipitamment dans le vif du dispositif ; ensuite, nous disposerions d’un premier bilan de la transformation des schémas d’organisation sanitaire en territoires de santé et pourrions tirer les leçons de la manière dont les périmètres ont été conçus et ce qu’ils apportent – nous serions donc mieux informés ; enfin, cela permettrait de préparer la généralisation du dispositif, en évitant les expériences malheureuses. (M. Sébastien Delogu applaudit.)
La parole est à M. Yannick Neuder.
J’ai du mal à comprendre vos réponses, monsieur le rapporteur et monsieur le ministre, à l’amendement de la députée Emmanuelle Anthoine. M. Dharréville a rappelé que l’accès aux soins, pour lequel il est question de définir un périmètre, relève du régalien. Néanmoins, si l’objectif est bien de regagner la confiance des professionnels de santé du territoire, il est normal que ceux-ci aient leur mot à dire sur le périmètre du conseil territorial de santé. Or, sauf si j’ai mal compris, c’est bien le sens de l’amendement de Mme Anthoine, et il serait dommage de le rejeter alors qu’il vise précisément à renforcer cette confiance.Je rappelle que les professionnels de santé seront loin d’être majoritaires au sein des conseils territoriaux de santé, même si leurs instances représentatives seront effectivement présentes. Il y a de meilleures façons de leur faire comprendre qu’ils ont toute notre […]
(Les amendements nos 823, 824 et 429, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Sur l’amendement no 603, je suis saisie par le groupe Gauche démocrate et républicaine-NUPES d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Nicolas Ray, pour soutenir l’amendement no 122.
Il s’agit d’un amendement de repli proposé par mon collègue Philippe Juvin, à la suite du rejet des amendements de suppression de l’article 1er. Il vise à supprimer les alinéas 2 à 5, afin de conserver la rédaction actuelle de l’article L. 1434-9 du code de la santé publique, qui fait référence aux territoires de démocratie sanitaire. Le conseil territorial de santé est une structure légère de démocratie participative en matière de santé publique, ni trop lourde ni chronophage pour les soignants. Il est donc essentiel de conserver cette référence.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. J’en profite pour répondre à la question de Pierre Dharréville, qui anticipait quelque peu sur la discussion d’amendements encore à venir. Nous favorisons la démocratie – et il n’est peut-être pas utile de le préciser – là où il n’y en avait pas jusqu’à présent, alors même que ces territoires étaient qualifiés de territoires de démocratie sanitaire. Désormais, elle sera rendue possible car nous mettrons tous les acteurs autour de la table, y compris les financeurs, le régulateur et la puissance publique, à travers les ARS et l’assurance maladie pour le volet sanitaire, et grâce à la présence du préfet. Le dialogue sera donc très ouvert, et chacun pourra confronter ses points de vue et ses ambitions par rapport aux réalités territoriales. Territoire de santé, projet territorial de santé, conseil territorial de santé ; il n’est pas besoin de conserver la notion de […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Pour rebondir sur les propos du rapporteur, je ne suis pas sûr que la notion de territoire soit suffisamment clairement définie – en tout cas, pas dans notre esprit. Vous avez mentionné le préfet : vous semblez donc vouloir organiser le territoire de santé à l’échelle du département. Cette notion est un peu floue.
Et quand c’est flou, il y a un loup !
J’aimerai savoir comment vous voyez les choses.
La parole est à M. le rapporteur.
Vous aurez remarqué que l’article 1er précise que la « délimitation des territoires de santé peut être redéfinie par les membres siégeant au sein des conseils territoriaux de santé compétents, en lien avec l’agence régionale de santé. » Il est également précisé que cet article s’appliquera dix mois après la promulgation de la présente loi. Nous ouvrons donc un délai de dix mois pendant lequel les acteurs des territoires pourront se saisir des périmètres actuels des CTS s’ils ne leur semblent pas pertinents et les redéfinir. Faut-il que ce soit à l’échelle d’une métropole ou d’un département ? Un département pourra-t-il être divisé en trois territoires de santé ? Je n’en sais rien ; je ne connais pas la géographie de chaque département en matière de santé. Chacun jugera quelle notion de territoire de santé lui semble la plus pertinente. Cela relève des acteurs des territoires, et il ne […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 637.
Je remercie tout d’abord le rapporteur de ne pas créer une nouvelle instance : le conseil territorial de santé existe déjà, et l’article 1er vise à en préciser les modalités. Ensuite, qu’est-ce que la notion de territoire ? À l’heure actuelle, les CTS sont départementaux – en tout cas, je n’en connais pas qui soient à une autre échelle. Mais ils pourraient être institués à l’échelle des bassins de vie, comme vous le disiez, des métropoles ou encore au niveau d’un GHT.J’en viens à mon amendement : la rédaction actuelle de l’article 1er prévoit que la délimitation des territoires de santé « peut » être redéfinie. J’aimerai clarifier les choses, en précisant que « les acteurs du territoire définissent » : il ne s’agit pas simplement de pouvoir. Les acteurs définissent quel est le bon périmètre – bassin de vie, métropole, département, etc. ; s’ils ne parviennent pas à se mettre d’accord […]
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées.
(L’amendement no 637, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 603.
J’ai déjà évoqué l’objet de cet amendement, qui vise à supprimer l’alinéa 3, parce qu’il substitue à la notion de démocratie sanitaire celle de territoire de santé. Vous avez raison, il ne suffit pas de parler de territoire de démocratie sanitaire pour que la démocratie soit au rendez-vous. Toutefois, il est préférable d’afficher un tel objectif. Il vaut mieux faire vivre la démocratie sanitaire – et si c’est votre intention, tant mieux – plutôt que d’en supprimer l’objectif dans la loi. C’est dommage et cela envoie un mauvais signal. D’autant qu’il existe plusieurs manières de faire vivre ce type de structures : elles peuvent certes être démocratiques, mais nous pourrions aussi imaginer qu’un préfet ou un directeur d’ARS vienne expliquer comment les choses doivent être – ce n’est bien sûr pas ce que nous souhaitons. Selon moi, maintenir dans le titre l’idée qu’il s’agit bien d’un lieu […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je serai bref car j’ai déjà développé les arguments de fond. J’ai posé la question aux associations de patients que j’ai auditionnées : ils n’y ont vu aucun problème, alors que ce sont de grands défenseurs de ce que l’on appelle la démocratie sanitaire – pour France Assos Santé par exemple, ce n’est pas un sujet. L’important, c’est que le dialogue incarné par le dispositif progresse. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Pour compléter votre information, les conseils territoriaux de santé ont été créés, comme les instances de démocratie sanitaire, à l’échelon soit départemental soit infradépartemental – nous n’allons pas revenir sur ce sujet. Ils sont compétents sur l’ensemble du périmètre des ARS : non seulement l’offre de soins, mais également le champ médico-social, la santé publique, la veille et la sécurité sanitaires ou encore la prévention. Nous couvrons donc bien, par cette dénomination, l’ensemble du champ.Ensuite, comme cela est mentionné dans le texte, les modalités de mise en œuvre des conseils territoriaux de santé seront précisées par décret. Mais ce sont bien les acteurs de santé qui définissent l’offre de soins, l’ARS n’intervenant que pour les soutenir ou prendre la main lorsque cela n’a pas été fait. Avis défavorable.
Je mets aux voix l’amendement no 603.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 92 Nombre de suffrages exprimés 85 Majorité absolue 43 Pour l’adoption 39 Contre 46
(L’amendement no 603 n’est pas adopté.)
La suite de la discussion est renvoyée à une prochaine séance.
Prochaine séance, demain, à neuf heures :Questions orales sans débat.La séance est levée.
(La séance est levée à minuit.)
Le directeur des comptes rendus Serge Ezdra