Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Marc Le Fur.
Tours 201 à 400 sur 652 — page 2 / 4.
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Boris Vallaud.
Je voudrais réitérer la question que j’ai posée au début de l’examen du texte et qui n’a pas eu de réponse. Je me faisais l’écho du désir du ministre Véran que l’ONDAM ne soit pas seulement un outil de pilotage des finances publiques, mais un outil de politique de santé ; et, ce faisant, j’ai formulé plusieurs questions auxquelles j’aimerais qu’il soit répondu pour éclairer la représentation nationale : comment va évoluer en ville et à l’hôpital le volume de soins dont vont bénéficier nos concitoyens ? Cette évolution est-elle cohérente avec le vieillissement de la population et les progrès thérapeutiques ? Comment vont évoluer, en ville et à l’hôpital, les effectifs qui vont dispenser ces soins ? Le Gouvernement prévoit-il des augmentations de productivité ou envisage-t-il de réduire l’intensité du travail ? Comment vont évoluer les rémunérations des soignants ? Les soignants […]
Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
(L’ensemble de la troisième partie du projet de loi est adopté.)
Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses de la sécurité sociale pour l’année 2022.
La parole est à Mme Isabelle Valentin.
L’article 24 porte sur la télésurveillance médicale,…
C’est bien, la télésurveillance ! C’est très bien !
…forme de télémédecine définie par le code de la santé publique et expérimentée depuis plusieurs années dans le cadre du programme ETAPES – expérimentation de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé. Elle permet aux professionnels de santé d’interpréter à distance des données recueillies sur le lieu de vie d’un patient requérant un suivi médical, donc d’adapter rapidement le traitement.Cette pratique constitue un enjeu essentiel de la transformation de notre système de santé. Par conséquent, l’article vise à définir les modalités de la transition du modèle expérimental vers une prise en charge de droit commun par l’assurance maladie, ainsi que l’architecture d’ensemble et les paramètres de ce nouveau financement. Du reste, si l’entrée de la télésurveillance dans le droit commun est une bonne chose, on peut s’étonner que le Gouvernement ait décidé que les tarifs de […]
Je suis saisi de deux amendements, nos 1100 et 1580, pouvant être soumis à une discussion commune.L’amendement no 1100 de M. le rapporteur général est rédactionnel.L’amendement no 1580 de M. Cyrille Isaac-Sibille est défendu.La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Favorable à l’amendement du rapporteur général.
(L’amendement no 1100 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 1580 tombe.)
Pas de chance, monsieur Isaac-Sibille.
Je ne comprends pas !
L’adoption du précédent amendement modifie la rédaction de l’article et fait donc tomber le vôtre, qui portait sur l’ancienne rédaction. C’est l’usage depuis toujours – aussi simple que cela !L’amendement no 1232 de M. le rapporteur général est un amendement de coordination juridique.
(L’amendement no 1232, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Les amendements nos 1101, 1102, 1104, 1105 et 1106 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1101, 1102, 1104, 1105 et 1106, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
L’amendement no 2057 de M. le rapporteur général est défendu.
(L’amendement no 2057, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Les amendements nos 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119 et 1148 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119 et 1148, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Je suis saisi de trois amendements, nos 408, 1480 et 180, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 408.
Puisque l’article prévoit l’intégration au droit commun du dispositif ETAPES, précieux outil de lutte contre les ruptures de parcours de soin dues à la crise sanitaire et de facilitation de ces mêmes parcours dans un contexte où les ressources humaines sont limitées, cet amendement dû à Paul Molac vise à garantir l’interopérabilité des dispositifs et la communication des données aux patients.
Les amendements nos 1480 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et 180 de Mme Béatrice Descamps sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Je me permettrai seulement de préciser que, parmi mes amendements qui viennent d’être adoptés, le no 2057 visait à s’assurer que les activités de télésurveillance incomberaient aux offreurs de soins et ne tomberaient pas aux mains de plateformes à but lucratif.Quant aux amendements en discussion commune, je partage les préoccupations de leurs auteurs : l’interopérabilité jouera évidemment un rôle clé dans le développement de la télésurveillance. Pour autant, en préciser les référentiels relève plutôt du niveau réglementaire. Je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, avis défavorable.
(Les amendements nos 408, 1480 et 180, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, sont retirés.)
Les amendements nos 1121, 1173, 1122 et 1204 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1121, 1173, 1122 et 1204, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1511.
Il vise à préciser que le professionnel de santé concerné bénéficie de la prise en charge de la télésurveillance nonobstant les autres actes éventuellement nécessaires.
(L’amendement no 1511, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Les amendements nos 1205, 1203, 1123, 1124 et 1126 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1205, 1203, 1123, 1124 et 1126, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés ; en conséquence, les amendements identiques nos 1514 et 1866 tombent.)
L’amendement no 1202 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1202, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1513.
L’intérêt de la télésurveillance en vue du suivi des pathologies est évident. Dès lors, cet amendement vise à étendre son usage au-delà des seules affections de longue durée (ALD).
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement étant satisfait, je demande son retrait ; à défaut, avis défavorable. Je rappelle d’ailleurs que les expérimentations de télésurveillance dites « article 51 » portent déjà sur des pathologies que n’inclut pas la liste des ALD.
(L’amendement no 1513, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.)
Les amendements nos 1127, 1128 et 1129 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1127, 1128 et 1129, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Les amendements nos 1198 et 1199 de M. le rapporteur général visent à corriger des erreurs de références.
(Les amendements nos 1198 et 1199, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
L’amendement no 1200 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1200, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
L’amendement no 1201 de M. le rapporteur général vise à corriger une erreur de référence.
(L’amendement no 1201, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1397.
Le prolongement jusqu’au 31 décembre du remboursement intégral des téléconsultations par la sécurité sociale va dans le bon sens, mais risque de se révéler contre-productif s’il n’est pas mieux encadré. Les opérateurs responsables de la télémédecine, de même que les médecins qui ont pris le virage du numérique, ont avant tout besoin d’une stabilisation du cadre réglementaire et législatif, non d’une accélération sans raison économique ni technologique.Le fait de téléconsulter directement depuis un smartphone ne garantit pas cet encadrement, qui devrait faire intervenir une maison de santé pluridisciplinaire, une officine ou une collectivité. Ne laissons pas passer l’occasion de le créer : il procurerait à la télémédecine la stabilité dont, encore une fois, elle a besoin pour répondre aux attentes des médecins et des patients. En outre, une telle disposition serait conforme aux […]
(L’amendement no 1397, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 288.
Il prévoit la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement afin d’évaluer, entre autres, les conditions de recours à la télésurveillance médicale par les assurés, les apports de cette pratique pour les patients, ses modalités de prise en charge par l’assurance maladie et le respect de la confidentialité des données de santé transmises aux opérateurs.La télésurveillance peut en effet constituer un outil extrêmement utile en vue du suivi d’un certain nombre de patients, mais elle n’en soulève pas moins des questions. L’augmentation du nombre des objets connectés qui nous entourent, y compris en matière de santé, conduit à s’interroger sur leurs avantages réels. J’ai corédigé, il y a quelque temps, le rapport de la mission d’information relative aux dispositifs médicaux : je n’ignore pas qu’un certain nombre d’opérateurs cherchent à réaliser des profits par leur intermédiaire, alors […]
Bien sûr !
Comment la puissance publique et la sécurité sociale contrôlent-elles donc les usages de la télésurveillance afin que celle-ci soit véritablement utile et ne débouche pas sur une marchandisation de la santé ?
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable. De même que notre commission a créé la mission d’information que vous évoquiez, monsieur Dharréville, elle pourrait se saisir habilement de ces sujets – surtout dans le cadre du Printemps de l’évaluation – sans qu’il soit besoin d’un rapport du Gouvernement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous sommes presque au terme de l’examen de l’article consacré à la télésurveillance : c’est pourquoi je souhaiterais en dire un mot.Nous nous apprêtons à introduire dans le droit le concept d’un financement des professionnels de santé afin qu’ils s’emparent des outils numériques déjà expérimentés, pour la plupart en milieu hospitalier. Ces outils permettent en effet d’améliorer fondamentalement la prise en charge des malades chroniques – que ceux-ci soient éloignés ou proches des structures de soins. Je vais vous dire les choses : si un patient qui souffre d’insuffisance cardiaque est conduit aux urgences à la suite d’une décompensation, c’est un échec du parcours de soins. Aujourd’hui, compte tenu des moyens dont nous disposons, ce patient devrait être équipé d’une balance connectée. S’il prend deux kilos en deux jours, ce n’est sans doute pas qu’il se nourrit trop bien, mais que de […]
La parole est à Mme Caroline Fiat.
J’ai bien entendu vos explications, monsieur le ministre, mais je voudrais rappeler que lorsque nous avions décidé, avec Agnès Buzyn, d’expérimenter la télémédecine et la télésurveillance, nous avions acté la présence d’un soignant de chaque côté du dispositif. Or cela n’est plus prévu pour la télésurveillance. Ne serait-il pas bénéfique qu’un soignant – une infirmière, par exemple – soit présent auprès du patient ? Il est important en effet que les patients soient aguerris à cette technologie, ce qui n’est pas le cas de tous.Vous savez par ailleurs, monsieur le ministre, que la sécurisation des données de santé est un sujet qui me tient à cœur : souvent, on ne sait pas où elles sont envoyées. Alors que vous parlez de balances ou de tensiomètres connectés, il devient vraiment nécessaire d’encadrer le système car on a pu constater, durant la crise du covid, que les données pouvaient […]
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Je vous dis bonjour, monsieur le ministre, puisque vous venez d’arriver. Vous tombez bien : nous parlons d’un sujet important, la télémédecine. Nous confortons aujourd’hui un système qui existe depuis plusieurs années, et vous avez pris sur ce sujet le relais de Mme Buzyn. Je défends pour ma part la télémédecine depuis très longtemps, vous le savez. J’ai même fait installer des postes de télémédecine dans des communes rurales où, en l’absence de médecin, ils constituent une première avancée.
C’est vrai !
Aujourd’hui, la télémédecine est entrée dans le droit commun – en grande partie grâce à Nicolas Revel, qui avait œuvré en ce sens. Or l’avenant no 9 à la convention médicale de 2016, signé avec les médecins, évoque la télémédecine : il en détermine notamment les tarifs et fixe le pourcentage d’actes de télémédecine pouvant être réalisés par les cabinets médicaux directement ou, dans le cadre de la coordination, avec l’aval des communautés territoriales professionnelles de santé (CPTS) ou des maisons de santé. Ma question est simple, monsieur le ministre : pourquoi l’article 24 prévoit-il la fixation réglementaire du tarif de la consultation de télémédecine, alors que ce tarif devait être déterminé dans le cadre des relations conventionnelles entre les représentants des professionnels de santé et ceux de l’assurance maladie ?
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je vous remercie, monsieur le président, de me laisser m’exprimer ! Nous nous apprêtons à voter un très bel article, comme l’a rappelé M. le ministre.
Eh oui !
La télémédecine va en effet contribuer à simplifier le parcours du patient et à améliorer son confort ; elle sera également bénéfique pour les professionnels de santé dans la mesure où le suivi pourra être assuré par toute une équipe, ce qui permettra aussi d’éviter des hospitalisations.Vous avez évoqué le suivi, monsieur le ministre, en soulignant que le mot « surveillance » n’était pas très beau. Je reviens sur ce point, même s’il relève du domaine réglementaire, car il me semblerait intéressant, pour éviter de s’égarer, de parler de télésuivi plutôt que de télésurveillance. C’est ce qu’estiment également l’ensemble des intervenants des tables rondes auxquelles j’ai participé ou que j’ai organisées. Il s’agit d’un point réglementaire mais je sais que vous y serez sensible, monsieur le ministre. Dans la mesure où la pratique va entrer dans le droit commun et qu’on en parlera de plus en […]
La parole est à M. Pierre Dharréville.
J’aurais dû préciser tout à l’heure que j’apporterais mon suffrage à l’article 24, la question n’est pas là. Le débat est intéressant et il est bien que nous ayons pris quelques minutes pour échanger sur ces technologies qui sont en plein développement.
Bien sûr !
Vous avez raison, monsieur le ministre : la télémédecine peut apporter un confort et une qualité de suivi indéniables à un certain nombre de patients. Il faut donc en permettre l’accès dans de bonnes conditions et prévoir une vraie rémunération des professionnels de santé qui pratiquent ces actes.Je reste tout de même convaincu, en voyant la façon dont se développe le secteur des dispositifs médicaux – on vous vend un outil, puis le service qui va avec, puis l’abonnement… –, de la nécessité d’une approche publique. C’est une question qui va nous poursuivre car les possibilités vont sans doute se multiplier et s’accompagner de la mise sur le marché de nouveaux outils. Nous devons donc aussi étudier la façon dont des outils publics, y compris numériques, peuvent nous permettre d’organiser correctement le suivi des patients – par exemple, en passant par l’hôpital plutôt qu’en ayant […]
La parole est à M. le ministre.
Je voudrais rappeler, en réponse à M. Door et à Mme Fiat, qu’il y a une différence entre télésurveillance et téléconsultation.
Évidemment !
La télémédecine, c’est à la fois la téléconsultation, la télésurveillance et le télésoin. Les actes de télésoin et de téléconsultation nécessitent la présence de professionnels de santé des deux côtés, mais ce n’est pas le cas des actes qui relèvent de la télésurveillance. Si vous souffrez d’une insuffisance cardiaque, madame Fiat – ce que je ne vous souhaite pas –, vous n’avez pas besoin qu’une aide-soignante ou une infirmière vienne tous les matins vous peser. Vous vous pesez vous-même chez vous et la balance connectée envoie directement les données sur le logiciel.S’agissant de la sécurisation, ne confondons pas non plus la sécurisation des systèmes d’information dans le cadre de l’espace numérique « Mon espace santé » à partir du 1er janvier, et de l’ensemble des dispositifs inhérents à la télémédecine au sens large, avec la sécurisation des systèmes d’information mis en place en […]
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 868.
Nous arrivons à la fin de la discussion d’un bel article ; je m’en réjouis et notre groupe le votera, bien sûr. L’article 24 prévoit que la télésurveillance, qui était auparavant un dispositif expérimental, soit désormais pleinement intégrée dans le droit commun. Nous savons néanmoins qu’elle ne pourra pas être la solution unique pour lutter contre les déserts médicaux. Au travers de cet amendement, nous demandons au Gouvernement d’évaluer l’accessibilité des dispositifs de télésurveillance sur l’ensemble du territoire national, au-delà de leur impact sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale. Il est important, en effet, que nous disposions d’une évaluation sur le déploiement de cet outil dans les territoires identifiés comme des déserts médicaux, afin de déterminer la façon dont nous pouvons en faire bénéficier l’ensemble de nos concitoyens, sur tout le territoire.
(L’amendement no 868, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1537 et 1950, portant article additionnel après l’article 24.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1537.
Le Gouvernement fait actuellement un effort important pour aider les éditeurs de logiciels dans la réalisation des mises à jour. Nous proposons que lorsque les éditeurs ne tiennent pas suffisamment leurs engagements à cet égard ou qu’ils ne respectent pas la certification, celle-ci puisse leur être retirée. C’est un principe assez simple, visant à ce que l’ensemble des éditeurs jouent le jeu. Monsieur le ministre, pourriez-vous par ailleurs me répondre sur la question de l’utilisation du terme télésuivi au lieu de télésurveillance ? C’est un point qui me semble important.
La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 1950.
Il est identique à celui de M. Isaac-Sibille. Considérés comme des dispositifs médicaux, les logiciels seront désormais soumis à une norme CE. Or il s’agit de logiciels d’aide à la dispensation et à la prescription. Il me semble important que l’on améliore la sécurité de prescription, ce qui est le but de cet amendement.S’agissant de la télésurveillance, je voudrais évoquer rapidement un exemple, pour souligner l’importance de ce dispositif. Le meilleur exemple que j’ai en tête concerne l’apnée du sommeil : la télésurveillance, mise en place il y a très longtemps, a permis d’accroître la sécurité dans l’utilisation du matériel, mais aussi de faire des économies en matière de frais de santé grâce à une meilleure prise en charge. La télésurveillance a donc selon moi beaucoup d’avenir.
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis d’accord avec vous : les logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation sont des outils clés pour promouvoir la qualité et la sécurité des soins. Néanmoins, je ne suis pas favorable à la suppression de la pénalité due en cas de retard de la mise à jour d’un logiciel certifié ou de non-respect des éléments de certification. En effet, cette pénalité est utile pour assurer que les logiciels suivent les référentiels mis à jour et ne deviennent pas obsolètes. L’objectif n’est d’ailleurs pas que la Haute Autorité de santé publie de nouveaux référentiels tous les six mois ; il est de disposer de nouveaux référentiels tous les ans, voire tous les deux ans, ce qui me semble compatible avec la dynamique d’évolution des logiciels. J’émets donc un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je voudrais compléter l’avis du rapporteur général en soulignant que, certifiés ou non, les logiciels ne sont pas remboursés. La question n’est donc pas là. En revanche, lorsqu’un logiciel est certifié, les prescripteurs – les médecins notamment – bénéficient d’une incitation financière pour s’équiper. Cela confère de fait un avantage concurrentiel aux logiciels certifiés par rapport à ceux qui ne le sont pas. C’est la raison pour laquelle la logique est celle de la pénalité financière : on retire l’équivalent de l’avantage financier qui est conféré au logiciel lorsqu’il est certifié. C’est tout à fait cohérent. Le retrait de la certification serait plus complexe, notamment vis-à-vis de la HAS, comme l’a très bien expliqué le rapporteur général. Je propose donc le retrait des amendements ; à défaut, avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 1537 et 1950 ne sont pas adoptés.)
Les amendements nos 667 et 668 de M. Éric Bothorel sont défendus.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
(Les amendements nos 667 et 668 sont retirés.)
L’amendement no 1329 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1329, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Je suis saisi de six amendements identiques, nos 440, 518, 578, 1304, 1388 et 1498.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 440.
Il vise simplement à décaler d’un an l’entrée en vigueur de la réforme du ticket modérateur pour les établissements d’hospitalisation privés. Leurs représentants vous l’ont expliqué dans un courrier ou au cours d’une rencontre, je crois : la réforme est intéressante mais les empêchera pendant quelques mois d’accomplir leur mission correctement. Pour des raisons liées aux logiciels qu’ils utilisent comme à leurs ressources humaines, ils vont en effet avoir quelques difficultés à se mettre en ordre de marche. Ils nous ont fait passer cet amendement, c’est vrai, tout en nous précisant qu’ils vous l’avaient également transmis. Il s’agit donc de repousser l’entrée en vigueur de la réforme de 2022 à 2023.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 518.
J’apporterai quelques arguments complémentaires, comme notre règlement m’y autorise. Nous l’avons constaté au sujet d’autres articles du PLFSS, avec le ministre délégué chargé des comptes publics : il y a parfois besoin de temps pour mettre en œuvre les réformes touchant aux systèmes d’information. Le projet de décret relatif à la réforme du ticket modérateur doit faire l’objet d’une concertation. Une préparation technique est prévue, car il s’agit d’une réforme complexe. Il est donc important qu’une simulation puisse avoir lieu. Une adoption du PLFSS juste avant Noël laissera trop peu de temps aux établissements pour se retourner. Il serait donc intéressant, monsieur le ministre, de décaler la réforme dans le temps, sans la remettre en cause. Nous vous proposons, au travers de cet amendement, de la reporter d’un an.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 578.
Je serai très brève car il est difficile d’ajouter quelque chose après que MM. Door et Bazin se sont exprimés ! Je me fais l’écho de leur demande et de celle des établissements d’hospitalisation privés, qui souhaiteraient bénéficier d’un sursis d’un an, en quelque sorte, avec un report de 2022 à 2023 de l’entrée en vigueur de la réforme du ticket modérateur : cela leur permettra de mieux se préparer.
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1304.
Je crois que tout a été dit. Il ne s’agit pas de reculer de plusieurs années mais de trouver un délai d’aménagement pour apporter un peu de souplesse. Le but est de réussir la réforme du ticket modérateur, qui est attendue. Je ne suis pas certain que toutes les concertations aient été conduites avec les fédérations hospitalières. Vous savez que j’ai plaidé hier, monsieur le ministre, pour que l’échéance du programme d’investissement dans les hôpitaux, ramenée de 2030 à 2028, soit encore avancée. On ne peut donc pas nous reprocher de vouloir retarder la mise en place de la réforme du ticket modérateur : il faut la faire. Mais une respiration de quelques mois ou d’un an permettrait, me semble-t-il, d’assurer sa réussite.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1388.
Tout a déjà été dit. J’insiste sur le fait que les acteurs de terrain, les équipes et les éditeurs de logiciels ne sont pas prêts techniquement à l’entrée en vigueur de cette réforme. Ils auraient donc besoin d’un délai supplémentaire.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1498.
Comme l’ont souligné mes collègues, il ne s’agit pas de remettre en cause la réforme,…
Si !
…mais bien de soulever un problème technique qui empêcherait sa bonne application. Par conséquent, accordons aux acteurs concernés le délai supplémentaire qu’ils réclament.
Quel est l’avis de la commission ?
Même si je comprends vos inquiétudes sur la réforme du ticket modérateur, dont on sait qu’elle aura des effets sur les revenus de certains établissements, la décaler une nouvelle fois alors que le sujet est en suspens depuis 2004 poserait problème. L’année dernière, nous avons déjà reporté cette réforme d’un an, afin de permettre les adaptations techniques nécessaires. L’article 25 prévoit l’application d’un coefficient de transition pour les activités des trois secteurs, afin de lisser les effets pour les établissements. Comme vous le soulignez, il est nécessaire que ces nouvelles règles s’appliquent en même temps que les réformes du financement de la psychiatrie et des SSR – soins de suite et de réadaptation. Je suis donc défavorable à ces amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’argument qui consiste à dire qu’il ne s’agit pas de remettre en cause la réforme mais que les établissements ont besoin de temps pour l’appliquer est faux. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) conteste l’existence même de la réforme depuis dix ans. Souvenez-vous des premiers épisodes : nous souhaitions l’instaurer en 2017, puis en 2018 ; elle a été repoussée en 2019, puis en 2020 ; l’année dernière, nous ne disposions pas des simulations d’impact, dans la mesure où les données nécessaires n’avaient pas été transmises par les établissements concernés ; nous avons par conséquent accordé un délai supplémentaire d’un an, d’autant que nous étions en période de crise sanitaire.Pour ce qui concerne la réforme du financement de la psychiatrie, non seulement les données ont été transmises, mais les simulations ont été communiquées dès le mois de juillet : chaque établissement sait […]
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je concède volontiers qu’au cours de ces années de report de la réforme, des adaptations ont été opérées de manière à en lisser les effets et à garantir le dispositif. Une inquiétude demeure cependant s’agissant de la dotation transitoire pour les nouveaux établissements, pour les nouvelles autorisations ou pour les extensions. Pouvez-vous nous assurer que le dispositif, tel que vous l’imaginez dans le cadre du PLFSS pour 2022, n’aura pas un effet négatif sur ces derniers ? Il est en effet important de pouvoir tenir compte des nouveaux projets dans les territoires.
La parole est à Mme Perrine Goulet.
Nous ne disons pas, monsieur le ministre, que la réforme ne doit pas avoir lieu ; nous sommes persuadés du contraire. En revanche, grâce aux dispositions votées il y a quelques semaines dans cet hémicycle dans le cadre de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, j’ai assisté mercredi dernier à la réunion du conseil de surveillance du centre hospitalier spécialisé de ma circonscription : force est de constater que ces établissements ne disposent pas de l’information qu’ils sont censés connaître, comme vous le prétendez.
Mais si, elle est connue !
Tous ceux qui participaient au conseil de surveillance s’en sont inquiétés, dans la mesure où ils n’ont pas de visibilité pour 2022. C’est pourquoi nous défendons le présent amendement, non pas pour annuler la réforme mais pour leur laisser le temps de disposer des informations nécessaires. Je ne conteste pas votre bonne foi lorsque vous affirmez qu’ils sont informés – ce sont sans doute les remontées dont vous disposez –, mais je vous délivre la réalité du terrain : mercredi dernier, il y a deux jours seulement, mon centre hospitalier spécialisé n’avait pas l’information.
La parole est à M. le ministre.
Je persiste et signe : l’information est parfaitement connue. Vous connaissez le proverbe : « Qui veut noyer son chien l’accuse de la rage. » Lorsqu’on ne veut pas d’une réforme, on affirme qu’on n’est pas préparé et qu’on n’a pas les éléments pour l’appliquer. J’ai été le premier, l’année dernière, à proposer de la reporter d’un an parce que nous ne disposions pas des simulations et estimions que son instauration nécessitait du temps. Désormais, les simulations sont disponibles. En revanche, nous attendons toujours que la FHP nous transmette la liste des vingt-huit établissements dont elle dit qu’ils pourraient être potentiellement perdants. Mais vous savez bien, madame la députée, comment cela fonctionne.
C’est le directeur de l’établissement qui le dit !
Lorsqu’un directeur d’établissement privé n’a pas envie d’une réforme, il affirme qu’il n’a pas eu connaissance des informations – dont acte. Au nom de l’administration hospitalière, de mon cabinet, des équipes et des dialogues contractuels que nous menons en permanence avec les structures représentant les cliniques, je peux vous affirmer que ces informations sont connues depuis plusieurs mois mais que, en retour, nous restons dans l’attente des données précises concernant les établissements qui pourraient être mis en difficulté, de manière à les accompagner. Je vous assure que l’information circulera très bien et que nous trouverons des solutions. Alors, allons-y.
La parole est à M. Boris Vallaud.
Pour ce qui nous concerne, nous ne soutiendrons pas ces amendements mais cela ne signifie pas que nous souscrivons aux articles 25 et 26. J’en profite pour poser plusieurs questions : l’année dernière, nous avions adopté l’article 57 du PLFSS pour 2021 qui prévoyait une dotation socle venant se substituer, sur demande optionnelle des établissements, à la tarification à l’activité (T2A). J’aimerais savoir où en est cette disposition. Les décrets d’application ont-ils été publiés et êtes-vous en mesure, avec le recul d’un an, d’évaluer le nombre et le profil des établissements qui, selon vous, opteraient pour cette dotation ? Nous savons bien que ceux dont l’activité est en déclin ou peu dynamique auront plutôt intérêt à choisir la dotation socle, tandis que d’autres auront intérêt à maintenir la T2A.
(Les amendements identiques nos 440, 518, 578, 1304, 1388 et 1498 ne sont pas adoptés.)
Les amendements nos 1331 et 1330 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1331 et 1330, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 441, 471 et 1496.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 441.
Monsieur le ministre, vous semblez dire que la Fédération hospitalière privée est contre la réforme.
Oui !
Ce n’est pas vrai !
Si !
Je conteste votre remarque. L’année dernière, lors de l’examen du PLFSS, nous en avions reporté l’application à 2022.
À ma demande !
Cependant, tout au long de cette année, la gestion des conséquences de l’épidémie de covid-19 a probablement gêné la réforme au sein des établissements, que ce soit dans le domaine de la psychiatrie ou des SSR. Nous n’allons pas rejouer le match. Les établissements sont prêts à une réforme adaptée, tant au niveau de la gestion des ressources humaines que des logiciels ou des restructurations nécessaires. Je vous engage, monsieur le ministre, à rencontrer dès demain les représentants de la FHP. Ils vous confirmeront qu’ils y sont favorables, mais qu’ils ont besoin de quelques mois, maintenant que la situation sanitaire s’améliore, pour appliquer cette réforme, par ailleurs satisfaisante et attendue. Simplement, il faut parfois savoir donner un peu de temps.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 471.
Il est important de ne pas opposer les uns aux autres, mais d’assurer la concertation avec l’ensemble des acteurs, parce que nous aurons besoin de tout le monde au vu des défis à relever, notamment en matière de psychiatrie. Sur d’autres sujets, monsieur le ministre, vous nous avez déjà assuré que tout allait bien : je pense notamment à la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi RIST, et à la question des médecins « mercenaires ». Nous sommes alertés en ce moment dans nos circonscriptions sur le fait que cela ne se passe pas si bien que vous le prétendiez. Il y a une forme de panique et de peur au sein de certains établissements.Vous nous dites, ici, que tout se passera bien. Je vous ai posé une question très concrète concernant les établissements en cours d’extension qui nécessiteront de nouvelles autorisations ou les nouveaux […]
L’amendement no 1496 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Il n’est pas question, monsieur Bazin, d’opposer les uns aux autres ; il s’agit au contraire d’instaurer un modèle de financement commun. J’avais déjà regretté l’année dernière que nous soyons contraints, pour des raisons techniques, de reporter la réforme d’un an. Il est temps de la conduire. Avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 441, 471 et 1496, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Les amendements nos 1332, 1333 et 1334 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1332, 1333 et 1334, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
Les amendements identiques nos 442 de M. Jean-Pierre Door, 472 de M. Thibault Bazin et 1497 de Mme Agnès Firmin Le Bodo sont défendus.
(Les amendements identiques nos 442, 472 et 1497, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Les amendements nos 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341 et 1342 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341 et 1342, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements nos 1708 et 1709, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Il s’agit de deux demandes de rapport – et ne me répondez pas qu’une mission d’information en a déjà rendu !
Si !
Je n’ai pas d’autre occasion d’évoquer un sujet qui me tient à cœur, puisque mes amendements ont été jugés irrecevables en application de l’article 40 de la Constitution. Vous judiciarisez l’isolement et la contention en psychiatrie. Pour notre part, nous demandons qu’il y ait davantage de personnel dans ces services, car plus il y a de personnes pour entourer les patients, plus les crises peuvent être évitées, et moins l’isolement ou la contention sont nécessaires. Dans un de mes amendements – qui a malheureusement disparu entre la commission et la séance –, je lançais une alerte concernant les unités de vie protégées (UVP) dans les EHPAD : par manque de personnel, les contentions y deviennent systématiques. Rappelons que quand on ferme un pyjama à l’arrière, au motif de protéger le patient, c’est une contention. S’il y avait davantage de personnel, nous pourrions faire porter aux […]
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Je n’aborderai pas ici l’isolement et la contention, puisque nous en traiterons à l’article 28. Vous avez produit un rapport sur la psychiatrie, et vous lancez un appel par le biais de vos amendements ; or nous débattrons plus loin du financement de la psychiatrie et de l’ONDAM afférent. Mon avis est donc défavorable.
(Les amendements nos 1708 et 1709, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 2163.
Nous demandons au Gouvernement d’établir un rapport complet sur les vertus et les limites de la tarification à l’activité dans les principaux établissements de soins, notamment dans les hôpitaux et les EHPAD.
(L’amendement no 2163, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1711.
Par cet amendement d’appel, nous vous alertons sur le phénomène des dépassements d’honoraires dans les hôpitaux publics. En 2016, les médecins ayant exercé une activité privée dans des hôpitaux publics ont facturé 70 millions d’euros à ce titre. L’abus est particulièrement manifeste pour 7 % de médecins ; vous me répondrez qu’ils sont minoritaires, mais ils ont tout de même facturé plus de 450 000 euros de dépassements. Cette tendance ne disparaît pas ; elle gagne même les hôpitaux de proximité, et n’est évidemment pas conforme aux exigences du service public. Par conséquent, il est nécessaire de renforcer la régulation de l’exercice libéral dans les établissements de santé publics.
La parole est à M. le rapporteur général.
Bien que nous en ayons déjà débattu en commission, vous mentionnez une fois encore les 7 % de médecins qui exercent en secteur 2 à l’hôpital public. Leur proportion est faible, et vous conviendrez que le problème est ailleurs – d’autant que le taux moyen des dépassements d’honoraires des praticiens hospitaliers a largement diminué ces dernières années. Nous devons surtout avoir pour priorité de favoriser l’attractivité de l’exercice et des carrières à l’hôpital public – ce que nous faisons dans le cadre du Ségur de la santé. Avis défavorable.
(L’amendement no 1711, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement no 2187.
Par cet amendement, je tente de revenir une fois de plus sur les coefficients géographiques des outre-mer, afin d’améliorer le financement de nos établissements de santé, qui sont en grande souffrance. Le sujet n’est pas nouveau : il y a deux ans, grâce à un amendement de notre collègue Justine Benin demandant la remise d’un rapport au Parlement sur ce sujet, l’Assemblée insérait une disposition à l’article 33 dans le PLFSS pour 2020. Le rapporteur général d’alors, aujourd’hui ministre, avait voté en faveur de cette initiative. À ma connaissance, et d’après le bilan annuel de l’application des lois au 31 mars 2021, ce rapport n’est toujours pas paru. Aussi proposons-nous de réviser les coefficients géographiques tous les trois ans – vous aurez compris que nous lançons là un appel, et même un appel à l’aide pour assurer le financement de nos structures de santé.
Quel est l’avis de la commission ?
Le rapport sur les coefficients géographiques nous a été remis hier ; nous en prendrons connaissance au plus tôt. Par ailleurs, je ne suis pas convaincu qu’une révision des coefficients géographiques tous les trois ans soit la meilleure piste, car les facteurs pris en considération – l’isolement et l’insularité – sont particulièrement stables. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis. Consécutivement à la remise du rapport, la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) a été chargée de piloter une étude de faisabilité détaillée, en vue de réactualiser les coefficients géographiques à la fin 2022 ou en 2023. Nous y sommes donc presque !
La parole est à Mme Justine Benin.
À titre personnel, je soutiens l’amendement de ma collègue Hélène Vainqueur-Christophe ; je la remercie de l’avoir déposé, puisqu’il nous permet d’apprendre que le rapport tant attendu a été rendu hier.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1760.
Je le défendrai malgré les réponses que vous venez d’apporter, car il tient à cœur à M. Ratenon, son auteur. Par cet amendement, nous demandons la revalorisation du coefficient géographique des établissements de santé de La Réunion, de Guadeloupe, de Martinique, de Guyane et de Mayotte.Le coefficient géographique de La Réunion s’élève à 31 %. Il ne permet pas aux hôpitaux de l’île de faire face aux charges liées à l’éloignement, à l’insularité, à l’étroitesse du marché intérieur et aux risques naturels, sans oublier les facteurs sociaux locaux : 39 % de la population vit sous le seuil de pauvreté, et 17 % de la population active est au chômage. Ce coefficient, qui majore environ 65 % des recettes des hôpitaux, est appliqué aux régions d’outre-mer, à la Corse et à l’Île-de-France pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé. Je suppose que le rapport qui […]
(L’amendement no 1760, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement no 2186.
L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a organisé une réforme des modalités de financement des activités de soins psychiatriques, en instaurant un ONDAM spécifique. Au vu des difficultés budgétaires que rencontrent les établissements des zones rurales, de montagne et d’outre-mer, mon amendement propose de tenir compte de leur éloignement par rapport aux établissements des régions limitrophes dans la répartition des dotations liées aux soins en psychiatrie.
Quel est l’avis de la commission ?
En matière de psychiatrie, plus encore qu’à l’éloignement géographique, les spécificités ultramarines tiennent aux caractéristiques sociodémographiques des populations et à l’hétérogénéité de l’offre. Comme vous l’avez souligné, la loi votée il y a deux ans impose déjà que la dotation populationnelle de psychiatrie prenne en considération la démographie, les caractéristiques et les besoins de la population, ainsi que les caractéristiques de l’offre de soins sur le territoire – notamment le nombre d’établissements publics ou privés –, tout en intégrant un objectif de péréquation entre les régions. Cette disposition me semble répondre à votre demande. Je demande donc le retrait de votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
(L’amendement no 2186, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Isabelle Valentin, inscrite sur l’article 26.
La réforme du financement des urgences repose sur trois piliers : une dotation populationnelle, une dotation complémentaire de qualité et des recettes liées à l’activité. Quels qu’ils soient, les services d’urgence saturent, monsieur le ministre. Le surcoût de l’intérim médical est inacceptable, et doit être encadré de façon territorialisée.
Mais non !
De nombreux services d’urgences menacent de fermer dans les territoires les plus ruraux, faute de personnel et d’urgentistes. Il est urgent de prendre des mesures fortes, adaptées à chaque bassin de vie et fondées sur un système de péréquation ou d’incitation. L’article 26 ne prévoit rien en la matière : c’est bien dommage.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement de suppression no 2162.
Il vise à supprimer la réforme du financement des services d’urgences proposée par le Gouvernement. En effet, cette réforme ne répond pas à l’enjeu que constitue la diminution des services de garde en amont et des moyens en personnel affectés. Elle aggrave de surcroît la politique de modération de la demande de soins par des hausses tarifaires, qui a pourtant prouvé son inefficacité, comme l’a démontré la Cour des comptes : cette politique entraîne notamment des reports de soins qui aggravent l’état de santé des patients.Nous avons parlé plus tôt de télésurveillance et de télémédecine : quel que soit le domaine considéré, il faut du personnel médical pour interpréter les documents. Or nous subissons une grave désertification médicale qui angoisse toute la population. Même les maisons de santé, dans les communautés de communes, ne sont pas suffisamment dotées en personnel médical. Il […]
Quel est l’avis de la commission ?
Par cet amendement, vous ne proposez pas de supprimer le dispositif que nous avons adopté l’année dernière ; vous contestez plutôt les ajustements que nous lui apportons cette année pour en améliorer l’application. Pour rappel – nous avions eu de vifs débats à ce sujet l’année dernière –, il n’est absolument pas question de rendre le passage aux urgences payant, mais simplement de lisser le reste à charge qui s’applique déjà, qui est déjà pris en charge par les complémentaires santé, et qui le restera. Il s’agit de gagner en lisibilité et en efficience, pour assurer le remboursement et le bon financement des établissements.La réforme a été conçue dans le cadre de la mission qui m’a été confiée sur la situation plus globale des urgences ; elle vise justement à faire régresser les inégalités de financement des services d’urgences entre les territoires. Elle ne tardera pas à avoir un effet […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
En complément des propos de notre excellent rapporteur général, qui connaît parfaitement la médecine d’urgence, j’ajouterai que le Gouvernement est pleinement conscient des difficultés de fonctionnement des services d’urgences, notamment dans la période actuelle. Dans certains territoires, il devient très difficile de maintenir toutes les lignes de garde, voire de maintenir l’ouverture de nuit de certains services d’urgences. Nous en avons bien conscience, et nous agissons avec détermination,…
On le voit !