Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Hugues Renson.
Tours 201 à 400 sur 603 — page 2 / 4.
Vous n’avez rien fait !
Vous dites, madame Fiat, que rien n’a été fait pour lutter contre les déserts médicaux : renseignez-vous ! 2 500 CESP ont déjà été signés, trois ans après le vote de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé…
Non !
…et c’est un vrai succès, les médecins généralistes de ville plébiscitent ce dispositif. (Mme Sandrine Mörch applaudit.)
C’est faux !
Je mets aux voix l’amendement no 11.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 75 Nombre de suffrages exprimés 75 Majorité absolue 38 Pour l’adoption 49 Contre 26
(L’amendement no 11 est adopté ; en conséquence, l’article 1er est supprimé et l’amendement no 8 tombe.)
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 5.
Les stages dans les zones sous-dotées doivent être rendus obligatoires, au lieu d’être simplement prioritaires, comme ils le sont à l’heure actuelle.
La parole est à M. le rapporteur.
J’émets un avis favorable à l’amendement. Lorsque, avec le président Chassaigne, nous avons rencontré le ministre des solidarités et de la santé, il nous a dit qu’il avait eu l’idée de prévoir cette mesure il y a longtemps,…
Eh oui !
Mais ça, c’est quand il avait encore des convictions !
…mais elle n’a pas été traduite dans le droit.Pour répondre à la ministre, les observatoires régionaux de la démographie des professions de santé n’existent pas dans toutes les régions ; certaines se sont désengagées. Ainsi, les diagnostics qui permettraient de résoudre le problème ne sont pas établis.S’agissant de la répartition des moyens de santé, je prendrai l’exemple des assistants spécialistes régionaux – ASR – qui sont déployés en fonction du bon vouloir des patrons de centres hospitaliers universitaires (CHU). Force est de constater qu’on les affecte plus volontiers dans les gros hôpitaux des métropoles que dans les petits. Votre admirable sens de l’égalité consiste, dans ce domaine comme dans d’autres, à donner tout à ceux qui ont déjà beaucoup ; nous proposons de donner beaucoup à ceux qui ont moins.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le Gouvernement émet un avis défavorable à cet amendement. Je partage la volonté de déployer les stages dans des zones sous-dotées. Je viens d’expliquer les conditions matérielles dans lesquelles les étudiants en médecine effectuaient parfois leur stage dans des zones reculées alors que leurs cours étaient dispensés à une heure et demie de là ; c’est pourquoi ils choisissent de réaliser leur stage dans une commune plus proche, ce qui est préjudiciable. Je déplore également cette organisation, mais nous ne pouvons les contraindre.Vous le savez, il faut disposer de maîtres de stage ; ils sont déterminants.
Il n’y a pas assez de maîtres de stage !
Or, dans des zones sous-dotées, il n’y a pas suffisamment de médecins maîtres de stage, ce qui empêche d’affecter autant de stagiaires que nous le souhaiterions. C’est une donnée tout à fait objective, qui n’est pas polémique et que je déplore autant que vous.
Et le décret d’application qui n’est pas pris ?
La parole est à M. Thierry Benoit.
Je disais tout à l’heure que le département d’Ille-et-Vilaine était un bon laboratoire pour expérimenter une proposition de ce type. En effet, si un étudiant de la faculté de médecine de Rennes doit faire un stage au centre hospitalier des Marches de Bretagne à Fougères, à Vitré, à Maen Roch, soit à trente ou trente-cinq minutes de Rennes,…
Et vous allez l’obliger ?
…il n’est pas perdu dans la pampa ; il travaille au sein d’un territoire qui propose une offre socio-éducative de qualité. Il rencontrera des professionnels – entre eux, ils parlent le même langage – qui lui parleront de l’exercice de la médecine dans les villes moyennes, les territoires périphériques et ruraux. Voilà le sens de cet amendement ; ce n’est pas très compliqué, c’est une mesure dite de régulation.Notre collègue Olivier Damaisin, député du Lot-et-Garonne, a organisé une table ronde, accessible en visioconférence, à laquelle j’ai participé. Nous avons discuté avec les élus du département et les professionnels de santé qui, majoritairement, aspirent à ce que des mesures de conventionnement sélectif et de régulation soient prises, afin que les étudiants en médecine soient formés au plus près des territoires.
La parole est à M. André Chassaigne.
Madame la ministre déléguée, vous avancez l’argument – qu’on peut comprendre – selon lequel le nombre de maîtres de stages serait insuffisant. Avec Sébastien Jumel, nous avons eu un échange avec le ministre des solidarités et de la santé, M. Véran, qui nous a dit qu’un décret allégeant les conditions requises pour devenir maître de stage serait publié très prochainement. Ainsi, si l’amendement est voté, les lignes changeront. À la suite de la prise de conscience du ministère des solidarités et de la santé, nous aurons demain davantage de maîtres de stages et donc la possibilité de mettre en œuvre la mesure proposée par M. Benoit.
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 12 et 24, tendant à supprimer l’article 2.La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement no 12.
Le CESP est un dispositif incitatif qui a été considérablement renforcé par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Il a été modernisé et son champ a été étendu aux praticiens à diplôme hors Union européenne – PADHUE – autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des connaissances. Afin de rendre ce dispositif plus attractif pour les étudiants, une sécurisation des projets professionnels formulés dans les territoires qui ne seraient plus éligibles au CESP au sortir de leurs études a été réalisée.La généralisation des CESP prévue à l’article 2 est une mesure coercitive entrant en contradiction avec le dispositif proposé, qui vise à impulser l’élaboration, par les étudiants eux-mêmes, de leurs projets professionnels dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, afin […]
Sur les amendements identiques nos 12 et 24, je suis saisi par les groupes Gauche démocrate et républicaine et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Nicolas Meizonnet, pour soutenir l’amendement no 24.
Je le disais lors de la discussion générale, il est contre-productif de rendre obligatoire le CESP. Nous sommes convaincus que la refonte du système de santé, le développement économique et social des zones périurbaines et rurales et des incitations positives garantiront une égalité d’accès aux soins sur l’ensemble des territoires de notre nation.Afin de renforcer considérablement l’attractivité du CESP, il convient de développer la communication, d’instaurer des actions de sensibilisation et de recrutement des étudiants et des internes. L’amendement vise donc à supprimer l’article 2.
Quel est l’avis de la commission ?
On en a déjà discuté en commission. Seuls 7 % des étudiants ont conclu un CESP : il est peu connu et de moins en moins sollicité. La répartition des CESP est très inégale : 21 % des contrats sont signés en Île-de-France, ce qui signifie que peu le sont dans les territoires sous-denses. Le CESP est le contrat d’incitation à exercer dans les zones sous-denses le mieux connu des étudiants en médecine, mais nous devons le généraliser, j’insiste sur ce point.Nous avons auditionné les syndicats de jeunes médecins et d’étudiants en médecine qui y sont opposés – je le dis franchement. Cependant, lorsque vous regardez la photographie des étudiants en médecine, la question de la démocratisation de l’accès aux études de médecine reste posée ; c’est un enjeu d’aménagement du territoire. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable aux amendements de suppression, car la généralisation […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je suis favorable aux amendements de suppression de l’article 2. Je connais bien le CESP, c’est une bonne mesure visant à démocratiser l’accès à ces études. Je vous fais part de mon expérience : chaque année, lors de la rentrée scolaire, je me rendais à la fac de médecine, qui se trouve à une heure et demie de ma circonscription, pour parler à tous les étudiants du CESP qui vise à les inciter à s’installer dans les zones sous-denses. Ensuite, lors d’entretiens privés, j’ai rencontré plusieurs élèves auxquels j’ai expliqué que ce contrat ne les engageait qu’à s’installer, à compter de la fin de la formation et pour une durée égale à celle correspondant au versement de l’allocation et supérieure à deux ans, dans une zone sous-dotée. Ces étudiants, pourtant en situation très précaire, ont refusé de conclure ce CESP au motif qu’il serait coercitif.Il n’y a pas de montée en charge en raison […]
La parole est à M. Julien Borowczyk.
Madame la ministre déléguée vient de rappeler que l’obligation est malheureusement contre-productive. Le fonctionnement actuel est opérationnel.Il a été indiqué au cours de la présentation de l’amendement no 12 que les PADHUE pouvaient conclure des CESP. N’oubliez pas que sous cette législature, nous avons résolu le problème ancien des PADHUE que vous n’aviez jamais soulevé : ils étaient souvent faiblement payés, travaillant en tant qu’internes dans les hôpitaux. Ils pourront enfin régulariser leur situation.
Ils étaient là !
Ainsi, dans les deux ans à venir maximum, 4 000 à 5 000 médecins s’installeront dans tous les territoires. Nous avons pris à bras-le-corps ce sujet, qui soulevait un vrai problème humain et de démographie médicale. Grâce à cette mesure concrète que nous avons prise, les médecins sont autorisés à conclure des CESP et arriveront dans les mois qui viennent – je tenais à le rappeler.
La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
Madame la ministre déléguée, à un moment donné, il faudrait savoir ce qu’on veut.
Des médecins !
Dans nos contrées, on trouve un peu partout des maisons médicales à 1 ou 2 millions d’euros restées vides, aucun médecin ne voulant y exercer. Ils sont tous concentrés au même endroit. À un moment donné, si on n’explique pas aux étudiants en médecine qu’ils devront se répartir sur le territoire, comment fait-on ?
Moi je le fais !
Il faut se poser les bonnes questions, prendre les bonnes décisions ; je crois que nous sommes ici dans ce but.
La parole est à M. Stéphane Peu.
Je soutiens bien entendu l’article 2. Mon expérience est celle d’un département très dense, situé au cœur d’une métropole, qui est un désert médical. Les territoires concernés par la proposition de loi de Sébastien Jumel sont les oubliés de la République.
Tout à fait !
Il s’agit de territoires ruraux, périurbains, de villes moyennes en perte d’attractivité, mais aussi de banlieues populaires des grandes villes : tous souffrent et constituent des déserts médicaux.Paradoxalement, je connais dans mon département de nombreux jeunes issus de familles populaires qui ont les compétences ou du moins le niveau scolaire qui leur permettrait de faire des études de médecine,…
Et l’envie !
…l’envie et la vocation, mais qui ne les font pas, en raison de leur durée et des contraintes financières que cela représente. Je fêterai dans quelques semaines l’installation d’une jeune médecin dont les cinq frères et sœurs et toute la famille se sont sacrifiés pour qu’elle puisse faire de longues études pendant que les autres travaillaient et faisaient vivre la solidarité familiale. Aidons davantage les enfants et les élèves qui ont la vocation, la volonté et les capacités de devenir médecin !Cependant, l’essentiel des revenus d’un médecin provient de l’argent public. Il n’est donc pas incongru de demander des contreparties. C’est vrai pour les policiers, pour les gendarmes, pour les enseignants. Finançons mieux les études, afin de faire accéder les enfants des couches populaires au métier de médecin, mais exigeons en contrepartie de cet argent public une obligation d’aller dans les […]
Je mets aux voix les amendements identiques nos 12 et 24.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 74 Nombre de suffrages exprimés 73 Majorité absolue 37 Pour l’adoption 48 Contre 25
(Les amendements identiques nos 12 et 24 sont adoptés ; en conséquence, l’article 2 est supprimé.)
La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 10.
Il vise à obliger les unités de formation et de recherche (UFR) à communiquer à leurs étudiants les modalités de signature des contrats d’engagement de service public. Actuellement, seuls 7 % des étudiants choisissent ce contrat d’engagement. Mme la ministre déléguée l’a dit, l’information ne suffira pas à convaincre tout le monde. Cependant, une partie des étudiants ignorent tout simplement l’existence de ce dispositif. C’est pourquoi cet amendement propose que les UFR concernées informent obligatoirement chacun de leurs étudiants.Par ailleurs, les étudiants empruntant des passerelles que nous appelons tous de nos vœux – les professionnels de santé ou d’autres professionnels qui choisissent de s’engager dans les études de médecine après avoir exercé un autre métier – connaissent de grandes difficultés matérielles : l’existence des CESP doit leur être particulièrement signalée.
Quel est l’avis de la commission ?
Favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
La parole est à M. Bruno Millienne.
Je suis plutôt favorable à cet amendement.
Mais nous l’avons fait !
Certes, mais il est souhaitable de communiquer davantage auprès des étudiants, car un certain nombre d’entre eux ne sont pas suffisamment informés et doivent être accompagnés. Là, on tourne autour du pot de la réalité de la réorganisation du service médical en France.Madame Bazin-Malgras, vous dites que certaines maisons de santé sont vides, mais combien de territoires en lancent-ils la construction sans s’assurer au préalable que des médecins accepteront d’y venir ?
On laisse faire les territoires !
Il ne faut pas faire les choses à l’envers : trouvons les médecins pour exercer dans les maisons de santé, mais ne faisons pas l’inverse, car ce ne sont pas les maisons de santé qui feront venir les médecins, ce n’est pas vrai ! Le vrai problème est ailleurs : nous avons supprimé le numerus clausus, remettons-nous à l’ouvrage pour travailler avec toutes les personnes concernées, de façon à les persuader d’aller dans les territoires désertifiés.Monsieur Jumel, votre proposition de loi est quelque peu paradoxale : vous qui êtes contre toutes les contraintes, vous en imposez une dont les étudiants ne veulent pas du tout, mais lorsque nous le faisons, vous nous accusez d’être liberticides ! C’est bizarre : il serait préférable de faire de nouveaux états généraux et de tout mettre sur la table, avec tous les acteurs concernés. Il faut convaincre les étudiants d’aller dans les territoires […]
Naturellement ! Il a raison !
La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
Il est en effet nécessaire d’informer les étudiants de l’existence de ces contrats. Je suis pleinement favorable à ce dispositif.
Bizarre que Mme la ministre y soit défavorable !
La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
J’avoue avoir du mal à vous suivre, madame la ministre déléguée.
Cela ne m’étonne pas !
Si j’entends le témoignage dont vous vous faites l’écho, je ne suis pas sûre que l’on puisse établir une règle générale à partir d’un cas particulier.
Ce n’est pas un cas particulier !
Prenons un exemple sensiblement différent, mais qui relève du service public rendu à la population, au même titre que l’offre de santé à l’échelle du territoire. Rappelons que la solvabilité des professionnels de santé est assurée grâce à la solidarité nationale, ce qui va de pair avec un certain nombre de responsabilités. Les enseignants sont contraints, à leurs débuts, d’exercer sur un certain nombre de territoires. De même, les pharmaciens ne peuvent pas s’installer n’importe où, mais seulement là où des officines sont ouvertes.
Vous êtes paradoxaux, c’est bien ce que je dis !
Je suis donc favorable à ce que le CESP soit rendu obligatoire.Ce n’est pas votre choix, mais il nous faut au moins apporter une réponse sur la question de l’information. Prenons là aussi un exemple. J’ai échangé récemment avec une principale de collège sur le sujet des bourses, qui visent à permettre à un certain nombre d’enfants issus de familles ayant des moyens limités de suivre une scolarité la plus normale possible : avec le passage au tout numérique des dossiers de demande de bourse, certaines familles ne déposent plus leur dossier bien qu’elles soient éligibles.
Exactement !
Pourquoi ? En raison d’un défaut d’information et du problème posé par le tout numérique. Rendre l’information obligatoire, vulgariser la parole et faire de la pédagogie, voilà ce que nous appelons toutes et tous de nos vœux !
La parole est à M. le rapporteur.
Même sur un amendement qui ne mange pas de pain, qui vise à mieux communiquer, vous faites preuve d’une fermeture totale qui est difficile à comprendre. Notre collègue Millienne a qualifié notre proposition de loi de « bizarre », mais personne dans cet hémicycle n’a de difficultés pour accéder à un médecin. Ils sont d’ailleurs tellement nombreux dans l’hémicycle…
Oui !
…que même si l’on n’en trouvait pas, cela ne serait pas difficile !
Excellent !
Aucun d’entre nous n’a de problème d’argent, ni de carnet d’adresses, pour trouver un médecin ; mais c’est le cas de 11 % de nos concitoyens. Entre 1997 et aujourd’hui, le nombre de femmes en âge d’avoir des enfants habitant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité est passé de 200 000 à 700 000 ! La médecine scolaire est tellement abîmée que le nombre de gamins qui, en classe de sixième, n’ont jamais vu un médecin scolaire est en train d’exploser ! Il n’y a pas non plus assez de médecins exerçant en protection maternelle et infantile (PMI) ! Et vous vous étonnez qu’un groupe s’interroge sur la manière d’apporter des solutions à un problème qui ne vous concerne pas !Nous considérons que notre responsabilité est de tenter d’apporter des réponses, car on n’a pas tout essayé ! Tel est l’objet de l’article 2. Libre à vous de trouver cela bizarre, mais pour nous, c’est légitime ! Il […]
Dans les semaines qui viennent !
…sur la réponse à apporter aux 11 % de Français qui n’ont pas de médecin. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.)
La parole est à Mme la ministre déléguée.
La ministre déléguée change d’avis !
Il est bizarre qu’elle soit défavorable à cet amendement !
Nous pouvons refaire la discussion générale autant de fois que vous le souhaitez, mais il me semblait que nous débattions ici de l’amendement no 10 ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem. – Exclamations sur les bancs du groupe GDR.) J’invite Mme Chapelier à retirer cet amendement, qui entend améliorer l’information des étudiants sur le CESP, car il n’est pas utile de passer par la loi pour cela. En effet, cela se fait déjà. Je me rends moi-même régulièrement dans les facultés de médecine pour les informer…
Et nous, nous ne faisons rien, peut-être ?
…et je vous invite à faire de même. En tout état de cause, les universités le font, puisqu’elles en ont l’obligation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Tout va très bien, madame la marquise !
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
L’article 3 n’évoque plus les zones sous-denses, mais les zones à forte densité médicale. Monsieur le rapporteur, que mettez-vous sous ce vocable ? Pouvez-vous nous donner des exemples de zones à forte densité médicale ? Vous indiquez que 11 % de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant, mais pensez-vous qu’ils se répartissent de manière uniforme sur tout le territoire ?De plus, si l’installation d’un médecin devait être conditionnée par le départ d’un autre, on aboutirait à la création de rentes. Que ferez-vous dans ce cas ? Le médecin qui part vendra une charge, sa clientèle, et se constituera ainsi une rente ; c’est donc un système de rentes qui sera instauré, sur le modèle du réseau des pharmaciens, qui est lié aux charges qui sont celles des jeunes pharmaciens, qui doivent s’endetter pour s’installer. Je comprends mal cette position – qui oblige un jeune médecin à payer pour […]
Sur l’amendement no 13, qui vise à supprimer l’article 3, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés et par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Marc Delatte, pour soutenir l’amendement no 13.
Le conventionnement sélectif, tel qu’il est proposé dans cet article, ne permet pas de répondre aux problèmes liés au manque de médecins dans certains territoires. Mauvais diagnostic, mauvais traitement : c’est une fausse bonne idée, typique d’une politique du « il n’y a qu’à, il faut qu’on » qui revient comme un marronnier dans le milieu journalistique, et d’une vision très binaire des problématiques. C’est méconnaître le monde médical, qui s’est investi comme jamais face à la pandémie. S’il s’agissait de la bonne recette, nous l’aurions appliquée et nos voisins européens l’auraient fait aussi.D’une part, cet article 3 va à l’encontre du principe de réalité et de l’approche populationnelle du plan « Ma santé 2022 » et de la loi de juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé. D’autre part, ce n’est pas la bonne méthode pour bâtir une société […]
C’est du chantage !
Quel est l’avis de la commission ?
S’agissant des inégalités territoriales, je vous renvoie au tableau de la page 50 de notre rapport, qui présente la densité des médecins spécialistes pour les douze départements les moins denses et les douze départements les plus denses. Faisons quelques comparaisons : le taux du département le mieux doté, les Alpes-Maritimes, 275 pour 100 000 habitants, est quatre fois supérieur à celui du deuxième département le moins bien doté, l’Eure ; Paris compte 610 spécialistes pour 100 000 habitants, quand il n’y en a que 32 pour 100 000 à Mayotte. Si cela ne vous suffit pas pour voir qu’il y a des départements mieux dotés que d’autres !
Oui, en spécialistes, mais pas en généralistes !
Pour les généralistes, les analyses doivent aller à un niveau plus fin, mais les études menées par la DREES, la Caisse nationale d’assurance maladie et le géographe Emmanuel Vigneron révèlent aussi de fortes inégalités entre les territoires.J’ajoute – puisqu’il semble que ce soit pour vous parole d’évangile – que le Président de la République lui-même a reconnu dans les Hauts-de-France, il y a dix jours, que les difficultés d’accès aux soins étaient devenues un enjeu majeur et qu’il fallait être innovant et faire bouger les choses.
Merci pour la solution !
Alors, y a-t-il seulement Jumel, Benoit et quelques autres pour dire qu’il y a un problème ? Non !
Et nous, on ne compte pas ? (Sourires.)
Les cocos, j’en fais partie, et je ne vais pas nous citer sans arrêt !La Cour des comptes, le Conseil économique, social et environnemental (CESE),…
Tout à fait !
…la direction du Trésor, un rapport sénatorial de janvier 2020 et de nombreuses propositions de loi, notamment déposées par des Marcheurs…
Absolument !
…qui semblent avoir depuis fait vœu de silence, affirment qu’il y a obligation à répondre à cette impérieuse nécessité non pas d’obliger, non pas d’exercer une coercition, mais de veiller à un meilleur aménagement du territoire en matière sanitaire.C’est bien le but du conventionnement sélectif que nous proposons. Il est faux de dire que l’on oblige.
Oui, c’est de la régulation !
Il s’agit d’un dispositif de régulation qui prévoit la possibilité de remplacer un médecin partant à la retraite dans les zones bien dotées et qui incite à mettre en place le conventionnement sélectif dans les zones sous-dotées.
Vous créez une rente, en fait !
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement de suppression ?
Favorable.
La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
J’aimerais appeler l’attention sur les pharmacies, dont l’implantation, vous le savez, est soumise à un contingentement.Ce que proposent nos collègues du groupe GDR dans cet article 3 est de rendre l’accès aux soins équitable sur tout le territoire, ce qui est primordial. Dans nos campagnes, les gens ne parlent que de ça : il n’y a plus de médecins. Il faut trouver des moyens pour en ramener, et l’article 3 offre une vraie solution pour les zones rurales. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe GDR. – M. Thierry Benoit applaudit également.)
Ce n’est pas une solution, c’est une rente !
La parole est à M. Hubert Wulfranc.
Que constate-t-on ? Vous vous tirez des flûtes, autrement dit vous n’en avez rien à faire du financement de la santé au niveau national, du financement de ce qui est un véritable service public.
Non, ça, je ne peux pas l’entendre !
J’ai deux exemples qui renvoient au projet de loi 3DS – projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale. En prétextant que cela améliorera les choses, vous refilez aux départements la médecine scolaire que vous, et d’autres avant vous, ont été dans l’incapacité de placer à un niveau de qualité à la hauteur des besoins des enfants, comme nous l’avons vu hier lors du débat sur le harcèlement scolaire.Deuxième exemple, toujours issu du projet de loi 3DS : vous donnez aux communes, alors que cela ne fait pas partie de leurs compétences, la possibilité de financer des équipements médicaux dans les établissements de santé publics et privés. Cela introduira une concurrence territoriale : ce sera à qui pourra ou non financer les demandes des établissements.L’État se désinvestit […]
Nous le disons depuis des années !
Vous nous dites que nous méconnaissons le monde médical. Peut-être, mais ce qui nous importe avant tout, ce sont les usagers, les patients, à savoir nos concitoyens dans nos circonscriptions ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.)
J’ai bien noté qu’il y avait plusieurs demandes de parole. Cependant, je ne vous apprends pas la règle : lors de la discussion des amendements, les prises de parole sont limitées à deux, contrairement à d’autres moments du débat où chacun peut s’exprimer plus largement. Il nous faut avancer si nous voulons examiner l’ensemble des propositions de loi du groupe GDR.La parole est à Mme la ministre déléguée.
Les constats, nous les partageons.
Il ne suffit pas de partager des constats ! On partage tout, mais on n’agit pas de la même façon !
Je rappelle qu’il y a des gens qui ont été au pouvoir pendant des années sans jamais accepter le conventionnement sélectif. J’en veux pour preuve l’une des dernières propositions de loi examinées sous la précédente législature : elle a été rejetée purement et simplement et elle émanait aussi d’un groupe de gauche.Ce n’est pas une question polémique, encore une fois. Je ne peux pas entendre dire…
Ce n’est pas une question polémique, mais politique !
Permettez-moi de parler quand même : un débat doit permettre d’écouter les autres, parfois ! Je ne peux pas entendre dire, je le répète, que l’accès aux soins des Français n’est pas une priorité pour le Gouvernement en ce moment.Excusez-moi de vous rappeler le contexte dans lequel nous nous trouvons : nous sommes confrontés à une pandémie ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.) Nous sommes en train de déployer de multiples actions pour protéger nos concitoyens !
Vous vous tirez des flûtes !
Je ne peux pas non plus vous entendre dire cela alors que nous avons investi plus de 29 milliards d’euros dans la santé à travers le Ségur. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.)
Vous avez chaud au derrière !
Vous pouvez toujours prétendre que ce n’est rien, mais ce sont 19 milliards que nous avons consacrés aux investissements dans des établissements rendus vétustes et obsolètes par des années d’inaction ! (Mêmes mouvements.)
Vous avez été obligés de le faire !
Vous vous êtes fait remuer la couenne par le mouvement social dans les hôpitaux !
Et 10 milliards que nous avons dédiés aux revalorisations salariales pour des professionnels qui n’avaient bénéficié d’aucune augmentation depuis des années !L’accès des Français à la santé est bien une priorité pour nous.
Alors agissez !
Le constat, nous le partageons ! Il y a urgence ! Vous ne pouvez pas nous dire le contraire après ce que nous avons fait au cours de ces dernières années, surtout en ce moment ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
Ce n’est pas du pipeau, tout ça !
Je mets aux voix l’amendement no 13.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 68 Nombre de suffrages exprimés 68 Majorité absolue 35 Pour l’adoption 45 Contre 23
(L’amendement no 13 est adopté ; en conséquence, l’article 3 est supprimé et l’amendement no 23 tombe.)
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir les amendements nos 4, 3, 2, 1 et 7, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Cette présentation groupée permettra de fluidifier les débats, monsieur le président. Ces amendements sont tous issus de la proposition de loi que j’ai déposée avec mes collègues du groupe UDI-I, mais aussi des membres de divers autres groupes, notamment LaREM et LR.
Ils vont voter notre proposition de loi ?
L’amendement no 4 porte sur la transparence. Comme je le disais dans la discussion générale, la pénurie actuelle de médecins est une évolution qui aurait pu être anticipée par les décideurs, qu’il s’agisse des pouvoirs publics ou de l’ordre national des médecins. Les données statistiques permettaient en effet de prévoir ce phénomène.
Eh oui !
Cette impréparation me semble grave. Les jeunes étudiants en médecine sont en droit de porter un regard critique sur les pouvoirs publics et l’ordre des médecins, dont on peut se demander quel message il a fait passer depuis cinquante ans.Nous proposons d’instaurer une transparence pour certaines informations : le nombre d’étudiants en médecine, le nombre de médecins formés par région, le nombre de médecins exerçant effectivement la médecine et leur spécialité. Ce sont des éléments qui ne sont actuellement portés à la connaissance ni des députés, ni du grand public.L’amendement no 3 prévoit une actualisation annuelle des zonages établis par les ARS, tels les zonages d’intervention prioritaire (ZIP) ou les zonages d’action complémentaire (ZAC). Au moment de leur publication, ils accusent fréquemment un décalage avec la situation réelle qui, bien souvent, s’est aggravée depuis que les […]
Très bien !
Il m’a été inspiré par le cas d’une maison pluridisciplinaire d’Ille-et-Vilaine, département où je vis. Inaugurée en 2015, elle a accueilli deux médecins : un médecin titulaire et un médecin remplaçant qui a toujours indiqué qu’il n’exercerait pas éternellement en son sein. Au bout de quatre ans, ce dernier a voulu changer de voie professionnelle, ce qui est son droit le plus strict. Mais qu’a fait le médecin titulaire ? Il a annoncé du jour au lendemain qu’il mettrait fin à ses activités sous quatre semaines. En l’espace d’un mois, 1 500 patients se sont ainsi retrouvés sans solution.L’amendement no 1 prévoit dans les territoires sous-dotés un conventionnement sélectif de trois ans ; l’amendement no 7 restreint cette régulation à deux ans, solution de repli que pourront adopter ceux qui estiment que la durée de trois ans est trop longue. Le débat nous permettra de trancher. […]
Excellent !
Sur les amendements nos 2 et 1, je suis saisi par le groupe UDI et indépendants d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Thierry Benoit est un député qui a les pieds sur terre. Il défend donc des amendements de bon sens.L’amendement no 1 vise à instaurer une obligation de transparence pour les ARS, ce qui me paraît juste. Pendant les auditions, nous avons en effet constaté qu’il y avait autant de politiques publiques que de patrons d’ARS et qu’elles n’étaient pas toujours en adéquation avec les besoins des territoires concernés.L’amendement no 3 sur les zonages est lui aussi pertinent. Les situations évoluent, la présence des médecins est fragile, du fait notamment des départs en retraite. Selon les ARS, l’actualisation des zonages se fait tous les trois ans, tous les ans ou tous les six mois. Faire en sorte qu’elle soit systématiquement effectuée tous les ans est une proposition de bon sens, qui ne génère aucun coût et qui s’appuie sur les ARS, dont on aurait beaucoup à dire par ailleurs.L’amendement no […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable sur ces amendements.Rappelons que l’INSEE établit un état des lieux de l’offre de soins disponible en publiant régulièrement des statistiques, tout comme la DREES et l’ordre des médecins. Certes, ces données méritent d’être peaufinées ; mais cela ne nécessite pas de passer par la loi, puisqu’elles existent déjà.S’agissant du zonage, l’actualisation se fait tous les trois ans. Ce n’est pas en six mois que l’on peut observer les effets des politiques publiques dont nous décidons.Quant aux préavis, ils sont déjà prévus pour l’exercice groupé et l’assurance maladie verse une aide conventionnelle pour préparer les cessations d’activité des médecins libéraux.Enfin, pour ce qui est du conventionnement sélectif, nous avons déjà débattu de sa pertinence. Je suis persuadée que dans le contexte actuel de pénurie médicale, c’est une fausse bonne idée. Il faut d’abord retrouver […]
La parole est à Mme Jeanine Dubié.
Le groupe Libertés et territoires votera en faveur de ces amendements.Je m’attacherai à celui qui instaure un préavis d’un an pour les médecins mais aussi, soulignons-le, pour d’autres professions médicales. Si une telle disposition existe déjà pour l’exercice groupé, madame la ministre déléguée, pourquoi ne pas l’appliquer à tout le monde ? N’oublions pas qu’il s’agit de professions intégralement financées par la sécurité sociale. Compte tenu du fait que ces professionnels tirent leurs revenus de fonds publics, il me paraîtrait normal qu’en contrepartie, on leur demande un préavis d’un an s’ils veulent cesser leur activité, en changer ou partir ailleurs, de façon que les autorités sanitaires et les élus puissent disposer d’un délai suffisant pour anticiper et s’organiser.
La parole est à Mme Géraldine Bannier.
Étant élue de la Mayenne, je ne peux rester silencieuse sur la question des déserts médicaux. On peut s’exprimer même en appartenant à la majorité, monsieur le rapporteur.
Personne n’a jamais dit le contraire !
Je ne suis pas favorable à la régulation par le conventionnement sélectif, mais je suis tout de même sensible à l’amendement no 7 de M. Benoit. Sans doute faut-il en effet réfléchir à l’instauration d’une année d’installation obligatoire dans un territoire sous-doté pour les jeunes médecins,…
Ah, on va y arriver !
…un peu sur le modèle des professeurs.
Encore un petit effort !
Certains territoires vont peiner à rester attractifs. Cependant, j’écoute le Gouvernement : nous avons instauré le numerus apertus et pris d’autres mesures. Évaluons leurs effets dans les années qui viennent. Peut-être faudra-t-il tout de même associer les médecins à une réflexion sur leur installation. Chacun a rencontré des difficultés d’accès aux généralistes ; nous avons des proches qui ont du mal à se faire soigner. C’est la réalité d’un territoire comme le mien, et il faut l’entendre.
Alors il faut voter comme il faut !
La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras.
Je suis ravie de reconnaître une lueur de bon sens dans les propos de la majorité. On va y arriver !S’agissant du préavis, permettez-moi un témoignage : dans ma circonscription, certaines communautés de communes font appel à des cabinets de recrutement pour faire venir un médecin, en dépensant jusqu’à 10 000 euros, et un jour, elles apprennent dans la presse que le médecin est parti ! C’est dire combien le préavis est important.
(Les amendements nos 4 et 3, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Je mets aux voix l’amendement no 2.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 62 Majorité absolue 32 Pour l’adoption 22 Contre 40
(L’amendement no 2 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’amendement no 1.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 61 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 22 Contre 39
(L’amendement no 1 n’est pas adopté.)
Sur l’amendement no 21, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir cet amendement.
Voici sans doute la seule occasion que vous aurez sinon de vous racheter, en tout cas de montrer que vous êtes prêts à faire avancer les choses. Je propose de créer un mécanisme de conciliation auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) en cas de difficulté à trouver un médecin traitant.
Très bien !
Cette disposition a été adoptée en janvier 2019 à l’initiative de la majorité : lors de l’examen de la proposition de loi de Guillaume Garot pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale, Audrey Dufeu avait déposé un amendement en ce sens, qui avait recueilli l’avis favorable du Gouvernement avant d’être adopté. Or, la semaine dernière, l’amendement que je vous présente a été rejeté en commission, ce qui illustre l’incohérence de la majorité, ou peut-être sa volonté, qui se trouvera confirmée aujourd’hui, de tout rejeter –même l’évidence.Le mécanisme de conciliation proposé doit permettre aux assurés sociaux ne trouvant pas de médecin traitant de saisir la CPAM afin qu’elle les oriente vers un médecin disponible.
Il existe déjà.
De surcroît, en l’absence de médecin traitant, les remboursements de l’assuré sont moins élevés : c’est la double peine ! Non seulement les assurés n’ont pas de médecin mais, lorsqu’ils finissent par en trouver un au terme d’un parcours du combattant, ils se trouvent pénalisés par un moindre niveau de remboursement.Je souhaitais déposer un amendement prévoyant que la diminution des remboursements de l’assurance maladie ne s’appliquerait pas au cas où la CNAM ne trouve pas de médecin remplaçant, mais il s’est naturellement heurté à l’article 40 de la Constitution.La ministre déléguée me répondra que ce mécanisme de conciliation existe déjà. En effet, à l’échelle nationale, la CNAM a créé un numéro d’appel qui permet à ceux qui en connaissent l’existence d’être orientés au téléphone. Toutefois, il n’est pas généralisé dans toutes les caisses primaires ; d’autre part, en inscrivant ce […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le rapporteur l’a dit lui-même : sa proposition est satisfaite – je n’en demande donc pas le rejet. Toutes les CPAM peuvent communiquer le numéro d’appel, puisqu’il a été créé par la CNAM ; elles n’obéissent évidemment pas à des régimes différents selon les cas. En cas de recherche infructueuse de médecin, les assurés – qui doivent pouvoir être orientés au plus vite vers un médecin, c’est un objectif que nous partageons tous – peuvent solliciter l’aide du médiateur de leur caisse d’affiliation. Encore une fois, nous n’avons aucune opposition de principe à l’amendement ; simplement, il est satisfait.
Pas dans la loi.
La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
J’apporte tout mon soutien à cet amendement. Un système de double peine est infligé aux personnes qui vivent dans des zones sous-dotées. Un citoyen lambda vivant dans une région où la densité médicale ne permet pas de trouver un interlocuteur de santé compétent et disponible se voit imposer non seulement l’impossibilité de consulter en cas de besoin mais aussi, s’il parvient enfin à obtenir un rendez-vous, un système de sanction par le remboursement. Ce n’est pas acceptable.
Mais non ! Il n’y a pas de sanction dans ce cas !
Certes, un numéro d’appel existe déjà, mais je ne suis pas certaine qu’un numéro soit la solution de tous les problèmes, surtout compte tenu des difficultés d’accès à l’information.À défaut de soutenir l’amendement, madame la ministre déléguée, peut-être pourriez-vous accorder aux personnes privées de médecin traitant du fait de la démographie médicale de ne pas être sanctionnées par le remboursement, car c’est totalement injuste. Comme d’habitude avec votre majorité, on sanctionne les personnes les plus précaires et les plus exposées aux difficultés.
Mais non !
La parole est à M. le rapporteur.