Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Sylvain Waserman.
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La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à quinze heures.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi d’urgence contre la désertification médicale (nos 4784, 4895).
Ce matin, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.La parole est à Mme Florence Lasserre.
Une nouvelle fois, notre assemblée est saisie d’une proposition de loi visant à lutter contre la désertification médicale par des mesures drastiques : conventionnement sélectif des médecins dans les zones sur-dotées et obligation d’exercice en zone sous-dense pour les jeunes médecins. Les mesures proposées ne sont pas nouvelles et elles reviennent régulièrement dans le débat ; elles découlent du constat unanime que notre pays connaît de sérieuses disparités territoriales en matière d’accès aux soins et aux professionnels de santé, aussi bien dans les zones rurales que périurbaines ou urbaines.Face aux défis du vieillissement de la population et de l’augmentation des pathologies chroniques, les difficultés d’accès aux médecins généralistes et spécialisés s’aggravent mais, si nous nous accordons tous sur ce point, les solutions évoquées par le rapporteur ne semblent ni opportunes ni […]
Ah !
Tout d’abord, à l’heure où seulement 8 % des jeunes médecins s’installent en libéral, les obliger à aller là où ils ne veulent pas ne fera que réduire ce taux déjà très faible. Cette mesure coercitive, dont ni les étudiants en médecine ni les médecins ne veulent,…
Et alors ?
Cet argument est incroyable !
…induirait des effets pervers, aux premiers rangs desquels un déconventionnement massif – et donc un surcoût pour nos concitoyens – et une médecine à deux vitesses. Par ailleurs, une telle disposition amplifierait le recentrage vers le salariat à l’hôpital et creuserait la concurrence déjà forte avec la médecine de ville.Dès lors, quels sont les leviers pour agir ? En premier lieu, l’augmentation substantielle du nombre de médecins. Elle est d’ores et déjà engagée, depuis la suppression du numerus clausus, actée en 2019,…
Et en attendant ?
…après des années d’immobilisme de la part des majorités qui nous ont précédés. Évidemment, il faudra du temps pour voir la démographie médicale se densifier, mais je ne crois pas qu’imposer des règles à des médecins qui n’existent pas encore soit très pertinent.Il faut ensuite reconsidérer, réarmer, rendre plus attractive la médecine libérale, qui est le second pilier de notre système de santé. Des incitations financières, nombreuses et généreuses, ont été développées au cours des quinze dernières années ; nous les avons d’ailleurs simplifiées et regroupées dans le contrat de début d’exercice (CDE). Ces mécanismes incitatifs ont le mérite d’exister et, s’ils peuvent motiver certains jeunes médecins à s’installer en zone sous-dense, c’est une bonne chose. Néanmoins, on ne peut se contenter de ces seules incitations, qui rencontrent des limites, et nous sommes persuadés qu’il faut aller […]
Mais si elles sont vides ?
Il nous faut donc persévérer dans le développement de l’exercice coordonné, indispensable pour libérer du temps médical. C’est dans cette logique que nous avons créé la fonction d’assistant médical : on en dénombre aujourd’hui près de 4 000, qui facilitent le quotidien des médecins et leur donnent plus de disponibilité pour mener leurs consultations.Enfin, la question du partage des tâches et de la montée en compétences de toutes les professions médicales et paramédicales constitue une réponse utile et efficace, le dernier rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, consécutif à l’adoption de la loi, dite Rist, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, le démontre très bien. Le renforcement et l’élargissement de la pratique avancée pour les infirmiers doivent ainsi être soutenus et approfondis.
Qu’en est-il des vétérinaires ?
La désertification médicale ne peut se résumer à la problématique de l’installation du médecin mais doit être abordée sous l’angle de l’accès aux soins, au sens large ; elle doit être combattue par l’assouplissement des règles existantes, et non par leur durcissement. C’est d’ailleurs dans cette perspective que nous avons, dans le dernier budget de la sécurité sociale, facilité l’accès direct à certains professionnels de santé, tels que les kinésithérapeutes ou les orthophonistes.Dans sa très grande majorité, le groupe Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés ne soutiendra donc pas l’adoption de cette proposition de loi qui, si elle soulève de vrais problèmes, n’y apporte pas, de notre point de vue, de solutions efficaces. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – Mme Stéphanie Rist applaudit également.)
La parole est à Mme Marietta Karamanli.
La santé fait partie des principales préoccupations de nos concitoyens, et la question de l’accès aux soins en est un des éléments essentiels. Le sujet est donc d’une grande actualité, et même d’une grande urgence.Des mesures ont été prises, souvent incitatives, parfois contraignantes, mais avec peu d’effets concrets jusqu’à présent pour toutes celles et tous ceux qui n’ont pas accès à un médecin généraliste ou spécialiste, à un médecin traitant, ou pour lesquels la question se posera prochainement.Selon les données du Conseil national de l’Ordre des médecins, le nombre de médecins est en diminution, ce qui entraîne des difficultés croissantes d’accès aux soins, plus ou moins graves selon les territoires, les spécialités et, il faut le dire, selon les ressources des patients.Les deux articles de la proposition de loi visent donc à poser un cadre cohérent pour l’installation des médecins […]
Très bien !
En matière de stages, nous plaidons pour qu’ils soient davantage exercés en dehors de l’hôpital. Si la formation au lit du patient suppose des moyens hospitaliers, des médecins déjà formés et des soignants travaillant en interprofession, il faut aussi que des médecins de ville, généralistes et spécialistes, soient prêts à accueillir leurs jeunes confrères et consœurs et à les motiver. On le sait, les stages et leur qualité déterminent aussi l’installation à terme.Ce texte a donc le mérite de proposer deux mesures infléchissant le cadre existant. Loin de se suffire à lui-même, il constitue surtout une invitation à avancer. Il devra, madame la ministre déléguée chargée de l’autonomie, s’accompagner de mesures de nature à modifier le contexte d’ensemble : la qualité de la formation et la diversification de l’accueil dans et par la formation ; une meilleure reconnaissance des internes et de […]
La parole est à Mme Martine Wonner.
Les déserts médicaux sont une problématique récurrente de ces deux dernières décennies. Ils ont fait l’objet de nombreuses missions d’information et de débats au sein de notre assemblée, mais le sujet a pris une ampleur encore plus préoccupante ces derniers mois, avec la crise sanitaire, sa gestion calamiteuse et l’interdiction d’exercer faite à de nombreux professionnels libéraux.Le constat est implacable, incontestable : ces dernières années, la population rurale aurait perdu jusqu’à deux ans d’espérance de vie par rapport à la population des villes moyennes. Au total, 6 millions d’habitants – l’équivalent de 10 % de notre population – vivent à plus de trente minutes d’un centre de soins, si bien que les déserts médicaux ne sont plus seulement une réalité de nos campagnes, ils gagnent désormais les zones périurbaines et les villes moyennes.
Eh oui !
Qui ne connaît pas ici un proche dont le médecin généraliste n’a pu être remplacé ? Qui ne s’est pas déjà vu refuser une consultation par un médecin qui ne pouvait pas prendre de nouveaux patients ? Entre 7 et 9 millions de nos compatriotes n’ont pas de médecin traitant !Face à cette situation, devant ces chiffres, le Gouvernement s’entête, s’enlise dans une politique faite de mesures abstraites. Les ministres se gargarisent de la suppression du numerus clausus, qui augmentera le nombre de médecins dans huit ans seulement ; on nous parle de l’augmentation, de l’ « explosion » du recours aux consultations de télémédecine soutenue par la campagne « Oui à la e-santé » et son slogan : « Pour que le numérique devienne le meilleur allié de notre santé ».Dans quelle réalité vit donc ce gouvernement pour croire qu’un appel vidéo sans auscultation, sans examen clinique, peut se substituer aux […]
La discussion générale est close.La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales.
Je voudrais apporter quelques éléments de réponse aux interventions de cet après-midi, et plus encore de ce matin. Je remercie chacun des orateurs pour la clarté des propos qu’il a tenus, par lesquels il a déterminé sa position vis-à-vis d’une question qui, je le rappelle, touche 8 millions de Français. Oui ! La désertification médicale, ce sont actuellement 8 millions de Français qui peinent à trouver un médecin près de chez eux.Je voudrais répondre plus particulièrement à la majorité et au Gouvernement, dont les arguments me surprennent. Il me semble que vous ne prenez pas la mesure de ce qui se passe sur le terrain. (Protestations sur quelques bancs du groupe Dem.)
Exactement !
Oui !
Vous ne prenez pas la mesure de la détresse, de l’angoisse, des inquiétudes extrêmement fortes que vivent au quotidien nos concitoyens lorsqu’il n’y a plus de médecin près de chez eux ou lorsque le médecin traitant qu’ils avaient l’habitude de solliciter depuis des années ferme son cabinet sans être remplacé.La deuxième chose qui me surprend est que vous semblez nier la réalité des inégalités entre les territoires : il y a bien sûr des zones sous-dotées, mais il n’y a pas de zones sur-dotées, dites-vous.
Si !
« Il n’y a que des zones sous-dotées ou sous-sous-dotées », c’était votre expression. Mais, madame la ministre déléguée, si l’on regarde les chiffres, on voit que la différence de densité entre les départements les moins bien dotés et les départements les mieux dotés en médecine générale est de 1 à 3 : cela veut dire qu’il y a trois fois plus de médecins généralistes à Paris et dans les Hautes-Alpes que dans l’Eure où l’Eure-et-Loir. Pour les spécialistes, cette différence de densité va de 1 à 17 pour les dermatologues et de 1 à 18 pour les ophtalmologues. C’est cela, la réalité de la désertification médicale : ce sont des inégalités très fortes, et évidemment injustes, entre les territoires et donc entre les Français. (« Eh voilà ! » sur les bancs du groupe UDI-I.) En avançant ces arguments, madame la ministre déléguée, mesdames et messieurs de la majorité, vous êtes tout simplement […]
Non !
C’est démago !
Parlons ensuite des solutions proposées par les uns et les autres pour remédier à la désertification médicale. Sur ce point, les députés de la majorité et le Gouvernement sont logiques avec eux-mêmes : il n’y a pas vraiment de problème (Protestations sur les bancs des groupes LaREM et Dem), donc il n’y a pas vraiment de solution.
Mais si !
C’est pourtant ce que j’ai entendu de la part de Mme la ministre déléguée.
Vous avez mal entendu !
« Les solutions immédiates n’existent pas ; que voulez-vous, c’est comme ça. » (Mmes Cendra Motin et Catherine Osson protestent.) « Nous avons pris des mesures : l’ouverture du numerus clausus, les communautés professionnelles territoriales de santé… »
Ça, c’est vrai !
« Ça marchera quand ça marchera ; »…
En 2030 ?
…« en attendant, habitants des déserts médicaux, serrez les dents. » Voilà, en gros, la réponse que vous nous faites. Moi, j’appelle cela de la démission, j’appelle cela de la résignation ! (Protestations sur les bancs du groupe LaREM.)
Oui !
Il est d’autant plus étonnant de vous entendre vous résigner, madame la ministre déléguée, qu’en 2016, alors que vous siégiez, avec le président du groupe LaREM Christophe Castaner, sur d’autres bancs,…
Justement !
…vous avez cosigné avec nous un amendement en faveur de la régulation de l’installation des médecins dans les zones largement dotées. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, UDI-I et GDR.) Mesdames, messieurs, il faut avoir un peu de constance dans vos positions ; souffrez que nous en ayons.Un autre argument mérite d’être retenu, ne serait-ce que pour y apporter une réponse. J’ai entendu notre collègue du MODEM dire : « On ne peut rien faire, puisque les médecins et les jeunes internes en médecine ne veulent pas de régulation. » C’est bien la première fois que le Gouvernement est à l’écoute – j’allais dire « aux ordres » – des syndicats ! Vous ne nous y avez pas habitués. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et UDI-I.) Si seulement, mesdames et messieurs de la majorité et du Gouvernement, vous aviez adopté la même logique sur la question des retraites ! Si seulement […]
Exactement !
Vous refusez des solutions pourtant préconisées sur de nombreux bancs, sur tous les bancs de la gauche et sur ceux de l’UDI – parmi lesquels je salue en particulier nos collègues de l’Ouest Yannick Favennec-Bécot et Thierry Benoit qui sont, eux aussi, très directement concernés par ces questions. Des députés de toute la France et de toutes les sensibilités sont d’ailleurs venus me dire, ces derniers jours, qu’ils soutenaient la proposition de loi.On n’a pas le droit de prétendre qu’il n’y a pas de solution. On n’a pas le droit de dire qu’on ne peut rien faire contre la désertification médicale à court terme et que les seules solutions envisageables n’auront d’effet que dans dix ans. On n’a pas le droit de susciter de la désespérance dans les territoires. On n’a pas le droit de juger acceptable une médecine à deux vitesses, réservant ainsi la santé à ceux qui ont la chance de vivre dans […]
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie.
J’aimerais que l’on arrête, lorsqu’on essaie de débattre posément d’une question qui nous obsède tous, à savoir l’accès pour tous à la médecine dans les territoires (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem),…
C’est un problème !
…de faire croire qu’il y aurait d’un côté ceux qui savent, parce qu’ils ont les deux pieds sur le terrain, et ceux qui ne savent pas – et ils appartiennent forcément à la majorité. (Protestations sur les bancs du groupe SOC.)
Tout à fait !
Nous ne l’avons pas fait sous le quinquennat précédent, madame Tolmont, et vous savez très bien pourquoi ; je n’ai pas de leçons à recevoir de vous. J’ai défendu l’amendement et vous ne l’avez pas voté. À l’époque, j’avais reçu la même réponse de la part de la ministre de la santé.En ce qui me concerne, je ne suis pas ministre de la santé pour l’instant (Sourires)…
Tiens ?
…– c’est une plaisanterie ! –, mais je suis depuis dix ans élue d’un territoire rural.
Nous aussi !
Vous voyez que nous connaissons, nous aussi, la réalité du territoire. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.) Pour être allée, avec des élus locaux, militer dans leur faculté afin de les convaincre de venir s’installer chez nous, où ils auraient de bonnes conditions de travail,…
Ce n’est pas le sujet !
…j’ai rencontré beaucoup d’étudiants il y a huit ans. Mais, en huit ans, j’ai évolué. Car il y a des personnes qui réfléchissent et qui prennent du temps pour écouter.
Et pas nous ?
Je ne vous fais pas ce procès. Je ne suis pas dans ce registre.
Si !
Je répète simplement ce que j’ai entendu, car il faut savoir écouter les autres. Ce ne sont pas des syndicats qui me l’ont dit, ce sont des étudiants eux-mêmes qui sont venus dans ma permanence et avec lesquels j’ai travaillé des soirées entières.
Exactement !
Ce sont les patients qu’il faut écouter !
Eh bien, le conventionnement sélectif que vous préconisez et que j’avais réclamé, moi aussi, en méconnaissance de cause, cela ne les attire pas du tout. Ils disent tous : « On ne veut pas de ça ! »
Bien sûr qu’ils ne le veulent pas !
Ils veulent aller à Bordeaux plutôt qu’à Confolens !
S’il vous plaît, chers collègues, écoutez Mme la ministre déléguée.
Pour des gens qui prônent l’écoute, vous ne donnez pas le bon exemple. Ce que je veux dire, c’est qu’en huit ans, j’ai vu comment les choses avaient évolué. Les maisons de santé ont été créées et elles ne sont pas vides, contrairement à ce que vous prétendez.
Mais si !
Beaucoup sont vides ou à moitié vides !
Ah bon ? Les miennes ne le sont pas, et pourtant, ma circonscription est en milieu rural. Elles ne sont pas pleines de médecins, elles sont pleines de professionnels de santé qui, depuis les avancées que nous leur avons permises, font de la pratique avancée et accomplissent de nombreux actes médicaux. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.) Vous ne l’avez peut-être pas voté, et c’est dommage. La réalité est que les maisons de santé attirent désormais des étudiants qui viennent y faire leur stage de médecine générale, qui s’y plaisent et qui ont envie d’y rester. (M. Bruno Duvergé applaudit.)
Exactement !
Faites en sorte que cette évolution ne soit pas freinée par des décisions draconiennes et purement démagogiques prises en période électorale !
Cela fait cinq ans que je dis la même chose !
Dix ans, pour ma part !
Vous êtes très constants, je vous l’accorde ; d’autres le sont moins.Deuxièmement, quand on écoute les jeunes et les personnes âgées – je suis bien placée pour vous en parler –, cela signifie que l’on écoute aussi les patients. Les patients ont envie d’avoir un médecin.
Ah !
Il faut trois semaines pour avoir un rendez-vous chez le dentiste en Charente, mais seulement une journée à Bordeaux !
Vous voulez faire venir des étudiants en médecine, c’est-à-dire des intérimaires : au bout du compte, quelle fidélisation obtiendrez-vous ? Je préfère des gens qui s’installent parce qu’ils ont envie de s’installer et non parce qu’on les y force. Car, quand on vous force à vous installer, vous ne restez pas. Il faut donc créer le lieu, le besoin et l’envie de rester. Vous pouvez le nier.
C’est une politique ?
Mais, s’il vous plaît, ne mélangez pas tout, surtout dans un débat comme celui-ci. Sur le fond, nous sommes tous d’accord (Mme Cécile Untermaier proteste) ; c’est sur la méthode que nous divergeons.
Mais vous ne faites rien !
Les deux propositions que vous faites ne nous conviennent pas, car elles ne conviennent ni aux étudiants, ni aux médecins (Protestations sur les bancs du groupe SOC), or c’est eux que nous voulons attirer. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.)
Sur les amendements nos 18 et identiques, je suis saisi par les groupes La République en marche et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Sur l’article 1er, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
J’appelle maintenant les articles de la proposition de loi dans le texte dont l’Assemblée a été saisie initialement, puisque la commission n’a pas adopté de texte.
La parole est à Mme Sylvie Tolmont.
La proposition de loi a pour but de répondre à une situation d’extrême urgence, tant la progression des inégalités territoriales en matière d’accès aux soins est dramatique. J’ai interpellé à plusieurs reprises le ministre Véran concernant la situation de mon territoire, qui illustre parfaitement cette problématique. Dans la Sarthe, près de 80 000 habitants – je parle bien des citoyens –, soit plus de 13 % d’entre eux, sont sans médecin traitant. Le département est d’ailleurs, selon l’INSEE, 97e sur 101 pour le nombre de médecins par habitant, avec 6 médecins pour 10 000 habitants contre 13 médecins pour 10 000 habitants dans les Bouches-du-Rhône,…
Cela dépend où dans le département !
…dont je salue les habitants.Dans les territoires ruraux, malgré tous les efforts déployés par les collectivités pour inciter à l’installation, nous ne parvenons pas à endiguer efficacement le phénomène de désertification médicale. Les citoyens sans médecin se tournent alors vers les urgences, elles aussi en grande difficulté, comme nous ne cessons de vous le rappeler. Pour répondre à l’urgence et au drame qui se joue – nous parlons ici de perte de chances pour nos concitoyens –, et respecter l’exigence constitutionnelle d’un égal accès aux soins pour tous, il faut une volonté politique et du courage.
Eh oui !
C’est pourquoi nous proposons la mise en place, en concertation avec les professionnels, d’un conventionnement sélectif…
Voilà !
…afin de limiter les installations nouvelles dans les zones déjà pourvues et favoriser les territoires qui en ont le plus besoin.Chers collègues de la majorité, vous ne pouvez continuer à nier les évidences ni à rester sourds à la détresse de nos concitoyens en balayant nos propositions de bon sens. Ces dispositions sont attendues par les Français. Nous vous parlons d’urgence ; vous ne pouvez continuer à nous parler de mesures sur le temps long. Abandonnez vos positions dogmatiques (Protestations sur les bancs du groupe LaREM) et répondez ici et maintenant aux préoccupations de nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et UDI-I.)
La parole est à M. Thierry Benoit.
M. Yannick Favennec-Bécot et moi-même soutenons la proposition de loi de M. Guillaume Garot, notamment son article 1er, qui traite du conventionnement sélectif.On nous dit qu’aucun territoire n’est sur-doté. Pourtant, certains territoires sont mieux dotés que d’autres !
Très bien !
Le conventionnement sélectif prévoit un renfort de médecins depuis ces territoires vers ceux qui sont moins bien dotés. Nous demandons une répartition de l’effort.Certes, les médecins sont plus nombreux aujourd’hui qu’hier, mais chacun sait que cela n’implique pas une augmentation du nombre de consultations et d’actes médicaux, car les amplitudes horaires du travail ont changé – nous le comprenons et ne mettons pas ce phénomène en cause.La régulation, que vous opposez à la liberté d’installation, est la solution. Quelque 8 millions de Français sont concernés par le problème ; faut-il rappeler que la situation s’aggrave chaque jour ? Dans la circonscription que j’ai l’honneur de représenter, en septembre, 1 500 patients ont perdu leur médecin traitant ; 2 000 patients supplémentaires se trouvent sans solution depuis la semaine dernière. On voit bien qu’il y a là matière à travailler.De […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Merci d’avoir inscrit ce sujet à l’ordre du jour. Nous partageons tous le même constat. Ne revenons pas une fois de plus sur les responsabilités en la matière. Comme vous le dites, il faut dix ans pour former un médecin ; ce n’est donc pas maintenant, mais il y a dix ans que vous, socialistes, auriez dû en former davantage ! (Mme Marguerite Deprez-Audebert applaudit.)Mais il faut maintenant penser à l’avenir. L’accès aux soins étant une des premières préoccupations des Français, il est probable que vous défendrez ces mesures pendant la campagne électorale.
Eh oui !
Votre proposition, ce sera donc la contrainte.Du côté du parti Les Républicains, on découvre que la candidate à l’élection présidentielle propose de mettre fin au numerus clausus – alors que nous l’avons déjà fait il y a trois ans. (Protestations sur les bancs du groupe LR.) Quelle proposition surprenante !
Du trompe-l’œil !
Quant à nous, en quatre ans, nous avons avancé. Faut-il aller plus loin ? Oui. À cet égard, la campagne électorale permettra de comparer les propositions de chacun. Pour ma part, je retiens un seul chiffre : seulement 8 % des jeunes médecins choisissent de s’installer en secteur libéral. Voulez-vous les décourager ? Voulez-vous aggraver le problème ? Du côté de la majorité, nous pensons qu’il faut plutôt faire en sorte qu’ils soient plus nombreux.Nous pouvons nous rejoindre dans le souci d’accroître l’attractivité de la médecine libérale – car c’est bien le problème sous-jacent, quand il est question des médecins généralistes. Je ne peux que me satisfaire que le groupe Socialistes et apparentés veuille encourager l’exercice libéral, mais pour y parvenir, il faut lever les contraintes, plutôt que d’en ajouter !Nous pensons que vos propositions sont contre-productives. À nous, lors de la […]
La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Plutôt que de parler de « contrainte » et de « coercition », comme certains ici, il faut parler de « régulation », car c’est bien de cela qu’il s’agit dans cette proposition du groupe Socialistes et apparentés, avec un dispositif déjà éprouvé dans d’autres pays qui ne peuvent être accusés d’être antilibéraux – le Canada et le Danemark, entre autres pays scandinaves –, et qui marche.
Arrêtez !
Mettons-nous du côté des patients.
Exactement !
Évidemment, cette solution ne serait pas entièrement satisfaisante pour eux, car il est contraignant de ne pouvoir choisir son médecin. Toutefois, c’est mieux que de ne pouvoir en choisir aucun, comme c’est le cas aujourd’hui – un point c’est tout !Je sais bien que des avancées ont eu lieu, grâce aux délégations de tâche, à la montée en compétences de certaines professions, aux protocoles de coopération – autant de réponses très concrètes au problème de l’accès aux soins. Toutefois, en attendant une amélioration de la démographie médicale qui ne surviendra que dans les dix ou vingt prochaines années, il faut accepter de réguler, le cas échéant de manière temporaire – le moment venu, nous pourrons revenir sur le dispositif. Je suis très favorable à ce texte. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
Merci !
La parole est à M. Thomas Mesnier.
Monsieur le rapporteur, nous avons déjà débattu à maintes reprises de votre proposition au cours des derniers mois. Elle ne nous a pas convaincus. Quant à nous, nous avons essayé de vous convaincre de la pertinence des nôtres ; nous continuerons cet après-midi.J’observe, comme je l’ai déjà fait en commission, que vous n’avez pas non plus convaincu la candidate du Parti socialiste à l’élection présidentielle. En effet, lorsqu’elle a présenté son programme, Mme Hidalgo s’est exprimée contre toute mesure autoritaire ou coercitive visant les jeunes médecins.
Celle-ci ne l’est pas !
C’est la logique de cette majorité depuis quatre ans et demi : nous préférons les mesures…
Qui ne servent à rien !
…incitatives, qui fonctionnent. Progressivement, nous révisons le zonage médecins ; nous installons de nouvelles équipes pluriprofessionnelles et permettons de nouveaux partages de compétences au profit des pharmaciens, des infirmiers, des sages-femmes, des kinésithérapeutes, avec le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, pour lesquelles nous créons de nouveaux métiers, comme ceux d’assistant médical ou de coordinateur de santé. Cela fonctionne : les quelque 100 000 médecins généralistes que compte notre pays ont en moyenne 970 patients, alors que les médecins généralistes qui bénéficient de toutes les mesures que nous avons instaurées arrivent à prendre en charge 2 000 patients. Nous disposons donc d’une marge de progression manifeste.Avec le déploiement du service d’accès aux soins – SAS – et des dispositifs numériques – notamment l’espace numérique de […]
Mensonge !
Il ne faut pas mentir ainsi à nos concitoyens !
Moins de médecins à l’Assemblée et davantage dans les territoires ! (Sourires.)
La parole est à Mme Marine Brenier.
Nous partageons tous ici un constat : la désertification médicale touche un bon nombre de territoires. Pour autant, monsieur Isaac-Sibille, je n’apprécie vraiment pas la tentative de dénigrement à laquelle vous vous êtes livré. Vous avez prétendu que la candidate de la droite aux élections présidentielle n’avançait qu’une solution, celle de déverrouiller davantage le numerus clausus. Oui, nous pensons qu’il faut aller plus loin en la matière (Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM), mais nous formulons par ailleurs bien d’autres propositions, tout comme la gauche – même si nous n’adhérons malheureusement pas aux siennes (Exclamations sur les bancs du groupe SOC), celle-ci tente de résoudre le problème. J’ai notamment évoqué tout à l’heure la dotation contre la désertification médicale.S’il vous plaît, monsieur Isaac-Sibille, c’est un sujet sérieux, qui appelle des solutions […]
La parole est à M. Stéphane Peu.
Nous soutenons cette proposition de loi, qui s’inscrit d’ailleurs dans le prolongement d’un texte déposé par notre groupe dans sa niche parlementaire, et de propositions d’autres groupes.
Comme quoi c’est un sujet transpartisan !
De fait, le sujet est très prégnant dans notre pays.J’ai entendu de nombreux collègues élus de zones rurales évoquer la situation qui y prévaut. J’apporterai une note urbaine. Quelque 11 % de nos concitoyens n’ont plus de médecin traitant. En Seine-Saint-Denis, où je suis élu, ils sont presque 30 %, alors qu’il s’agit d’une zone urbaine située au cœur de la métropole parisienne. Cela ne compte pas pour rien, d’ailleurs, dans les difficultés locales en matière de vaccination.
Tout à fait !
Le médecin traitant, c’est le point d’entrée dans la médecine. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Thierry Benoit applaudit également.)Je pourrais énumérer toutes mes rencontres avec des habitants de mon département, qui, parce qu’ils ne sont pas connectés, ne fréquentent pas les réseaux sociaux, n’écoutent pas forcément les informations et sont éloignés de la médecine et des réseaux de communication, sont totalement ignorants de leurs droits, ne serait-ce qu’en matière de vaccination.Même au cours des derniers jours, combien de fois un habitant de ma circonscription m’a-t-il interrogé sur le coût de la vaccination, car il la croyait payante ? Ce sont des choses aussi bêtes que cela !
Je n’y crois pas, à ces histoires !
Pour résoudre un tel problème, qui touche quasiment à l’aménagement du territoire, il faut bien évidemment réguler, surtout dans le secteur de la santé publique, financé pour 90 % par de l’argent public, de l’argent socialisé, celui de la sécurité sociale, de nos cotisations !Vous qui aimez rappeler que droits et devoirs vont de pair, pourquoi refusez-vous que les droits qu’octroient des études de médecines s’accompagnent de devoirs, au moins temporaires, vis-à-vis de la République ? De nombreuses professions sont déjà soumises à de telles obligations – qu’il s’agisse des policiers, des pompiers, ou des enseignants. Il faut donc réguler.
Très bien !
Enfin, vous nous dites que la majorité n’aime pas la coercition, mais préfère l’incitation.
Ah bon ?
Eh bien, cela m’avait échappé au cours des débats récents, ne serait-ce que lors de celui relatif au passe vaccinal ! (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Je ne peux faire droit à toutes les demandes de prise de parole sur l’article, car une seule est prévue pour chaque groupe. En outre, chacun des groupes qui a souhaité s’exprimer ayant pu le faire, nous pouvons commencer à examiner les amendements, en commençant par le no 18, tendant à supprimer l’article. La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour le soutenir.
Ce n’est pas une question de dogme, ou d’idéologie, mais un problème mathématique – notre collègue, le célèbre mathématicien Cédric Villani, pourrait nous l’expliquer aussi bien. Entre les zones sur-dotées et sous-dotées, la différence est de 0,5 médecin généraliste pour 100 000 habitants. Qu’importe l’idéologie, avec une différence aussi faible, l’obligation d’installation ne marchera pas ; elle étendra seulement la pénurie partout. C’est mathématique !Par ailleurs, cette solution susciterait le déconventionnement de certains médecins, obligeant certains patients à payer pour obtenir des soins.
Mais non !
N’importe quoi !
J’insiste : faute d’un nombre suffisant de médecins en France, le conventionnement sélectif aggraverait encore la situation.Il est vrai que cette mesure a été appliquée dans les pays qui ont été cités tout à l’heure, mais ils reviennent dessus…
C’est faux !
…depuis qu’il est apparu qu’elle est inefficace quand le nombre global de médecins est insuffisant. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.)Comme notre collègue Thomas Mesnier l’a redit, nous préférons donc continuer à prôner l’incitation et chercher à libérer du temps médical. De telles mesures sont efficaces et permettent d’obtenir des résultats rapides.
Inefficaces, plutôt !
Non loin de ma circonscription, à Gien, une CPTS a ainsi instauré un numéro d’appel qui bénéficie à des patients privés de médecin traitant depuis plusieurs années.Continuons à appliquer ces solutions qui sont rapidement efficaces et avançons. Nous demandons la suppression de cet article. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a émis un avis favorable à cet amendement. Pour ma part, j’y suis évidemment défavorable.Madame Rist, prétendre qu’il n’y a pas d’inégalité entre les territoires ou qu’elle est infinitésimale est évidemment faux.
Eh oui !
La démonstration vient d’être faite. Il vous suffit de sortir de l’hémicycle et de prendre votre téléphone pour essayer d’obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste. Selon que vous ferez cette tentative à Paris ou à quelques kilomètres, en Seine-Saint-Denis,…
Ou en Charente !
…vous verrez quel en sera le résultat !Vous prétendez par ailleurs que les pays ayant appliqué la régulation font désormais marche arrière. Excusez-moi, mais c’est complètement faux !
Tournez-vous vers le Québec et regardez ce qui s’y passe, dans ce pays très libéral qu’est le Canada ! Le Québec a instauré une politique de régulation de l’installation qui fonctionne. Je vous renvoie à un reportage diffusé la semaine passée dans un magazine du service public de l’information, très intéressant et éclairant sur le sujet.Je suis personnellement défavorable à l’amendement de suppression, même si la commission des affaires sociales s’est prononcée en sa faveur.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je suis favorable à l’amendement de suppression, pour les raisons que j’ai évoquées tout à l’heure : je ne crois pas au conventionnement sélectif. Comme nous l’avons expliqué, ce n’est pas la meilleure façon de réguler lorsqu’on est en pénurie de médecins.Monsieur Peu, je suis entièrement d’accord avec vous : c’est une idée surannée que la pénurie de médecins ne concernerait que les territoires ruraux ou isolés. C’est au contraire dans les quartiers que nous rencontrons de grosses difficultés. Ainsi, comme vous l’avez dit, trop de gens sont encore insuffisamment informés en matière de vaccination. Je m’attaque à ce problème : cette semaine, nous mènerons une action de vaccination par l’intermédiaire des services à domicile. Très peu d’habitants de ces quartiers, en effet, ont recours à des médecins pour se faire vacciner ; ce sont les infirmières qui se déplacent, ou les services à […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il faut en effet faire découvrir les territoires ; j’avais déposé plusieurs amendements en ce sens, qui n’ont malheureusement pas été considérés comme recevables.Mais on ne peut faire découvrir les territoires par la contrainte : il faut une incitation, et il y a plusieurs manières d’y procéder. Il faut faire en sorte que plus de jeunes issus de ces territoires fassent des études de médecine ; c’est ce que nous avons permis avec la réforme des études médicales. Par ailleurs, certaines collectivités organisent des stages de découverte à l’intention des jeunes étudiants ; j’ai cité en commission l’exemple de l’Ardèche, où les étudiants en médecine sont incités à prendre des gardes chez les pompiers, à constituer un réseau et à découvrir le territoire. Cette année, treize jeunes médecins formés à Lyon vont ainsi s’installer en Ardèche.Il faut inciter les médecins à s’installer dans les […]
La parole est à Mme Cécile Untermaier.
Le groupe Socialistes et apparentés votera évidemment contre l’amendement de suppression. Il faut oser réguler ; la politique nationale de santé publique ne peut se satisfaire de la bonne volonté des uns ni de la générosité incitative des pouvoirs publics, qui reste sans effet.Le constat est cruel : les inégalités sont territoriales et sociales. Le renoncement aux soins est la règle dans beaucoup de secteurs. Les étudiants ne vont plus chez le médecin : faute de médecin référent, ils redoutent une majoration du prix de la consultation. L’absence de médecin référent concerne 8 millions de patients !Quant aux équipements dont vous parlez, ça fait dix ans qu’ils existent dans les territoires ! Nous avons créé les maisons médicales il y a plus de dix ans. Dernièrement, j’ai inauguré une maison médicale ; les trois cabinets de médecin étaient vides ! (Mme la ministre déléguée proteste..)
C’est partout pareil !
Ça a été un coup terrible pour le territoire. L’hôpital local de Tournus n’aura plus de médecin – la presse s’est emparée du dossier. La situation démographique s’est terriblement aggravée ; c’est très difficile pour les citoyens, pour les médecins installés, qui effectuent un travail énorme et redoutent de devoir refuser des patients, et pour les jeunes médecins, qui redoutent de s’installer.Cela fait dix ans que l’on mène une politique incitative, mais l’aggravation de la situation nous oblige à opter – de manière transitoire, le cas échéant – pour une politique de régulation, qui n’est pas coercitive et qui a le mérite de préserver le système libéral de la médecine. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Ben non, justement !
La parole est à Mme la ministre déléguée.
Je suis très étonnée de votre intervention, madame la députée, dans la mesure où votre département a salarié plus de quatre-vingts médecins.
Mais arrêtez !
Si vos maisons de santé sont vides, où sont les médecins salariés ? (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem. – Vives exclamations sur les bancs du groupe SOC.)
Ça, c’est malin !
Vraiment pas au niveau !
Je mets aux voix l’amendement no 18.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 110 Nombre de suffrages exprimés 109 Majorité absolue 55 Pour l’adoption 72 Contre 37
(L’amendement no 18 est adopté. En conséquence, l’article 1er est supprimé.)
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir les amendements nos 5 et 4, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Tous les deux ou trois ans, les agences régionales de santé définissent des zonages spécifiques – zones d’intervention prioritaire (ZIP) et zones d’action complémentaire (ZAC). Afin que les élus, les populations, les citoyens et les professionnels de santé aient une meilleure connaissance de la situation, l’amendement no 5 prévoit leur actualisation à un rythme annuel. Les agences régionales de santé arrivent à produire des données hebdomadaires concernant la crise du covid ; il n’y a aucune raison qu’elles ne soient pas capables réaliser ces zonages chaque année.L’amendement no 4 prévoit d’obliger certains professionnels de santé à déposer un préavis un an avant leur départ. En effet, il n’est pas rare qu’un médecin annonce son départ en laissant presque du jour au lendemain des centaines d’habitants sans offre de soins de proximité.
Eh oui !
Un préavis d’un an donnerait aux autorités de santé, aux élus et aux autres professionnels de santé exerçant dans le territoire le temps de trouver des solutions. Cela faciliterait la transmission des cabinets et la réinstallation de nouveaux professionnels.
Excellent !
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir le sous-amendement no 22, à l’amendement no 4.
Je souscris à l’idée d’instaurer un délai de prévenance d’un an pour laisser aux communes demeurées sans médecins et aux professionnels de santé exerçant dans le territoire le temps de s’organiser. Le sous-amendement prévoit simplement de suspendre cette obligation en cas de circonstances exceptionnelles.
C’est judicieux !
Avis favorable aux deux amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
Quel dommage !
J’admire votre constance, monsieur Benoit : chaque fois que nous discutons de ce sujet, vous défendez un amendement similaire au no 5 !
Eh oui !
Adoptez-le donc !
Ma réponse sera donc la même qu’il y a trois semaines : la réglementation impose que le directeur général de l’ARS révise son arrêté de zonage tous les trois ans, mais il lui est tout à fait possible de le réviser dans l’intervalle, autant que nécessaire, pour tenir compte des réalités du territoire et de l’évolution de la situation.Quant au préavis qu’il conviendrait de donner pour cesser son exercice, il existe déjà pour tous les professionnels, dès lors qu’ils exercent en groupe – cabinet, maison de santé, centre de santé, etc. Prévoir une nouvelle exception irait à l’encontre de notre souhait d’éviter toute vacance après le départ d’un praticien.
(Le sous-amendement no 22 n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 3.
La première demande des patients, qu’ils habitent en zone sous- ou sur-dotée – même s’il paraît que ces dernières n’existent pas –, est de trouver un médecin traitant. La possibilité de désigner un médecin traitant est en effet une condition de l’égalité dans le remboursement des soins.Peu de gens le savent, mais lorsqu’un assuré social a des difficultés à trouver un médecin référent, il peut saisir le conciliateur de sa caisse primaire d’assurance maladie afin de se voir proposer des noms de médecins. La démarche est cependant un véritable casse-tête. Des citoyens de ma circonscription m’ont dit qu’on ne leur proposait rien tant qu’ils n’avaient pas prouvé qu’au moins cinq médecins leur avaient opposé un refus. C’est une usine à gaz !En attendant que tout le territoire soit doté de communautés professionnelles territoriales de santé, dont l’une des missions fondamentales est de […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je comprends l’intention de Mme Bagarry, mais il n’est pas simple d’imposer de nouveaux patients à un médecin déjà surchargé. Cela étant, l’amendement peut faire bouger les lignes. Avis favorable.
Je suppose que vous donnez cet avis à titre personnel, monsieur le rapporteur, et que la commission était défavorable à l’amendement ?
Oui, monsieur le président, c’est bien ça.
(L’amendement no 3, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Sur l’amendement no 19 et sur l’article 2, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Valérie Rabault.
Madame la ministre déléguée, vous avez fait passer en commission le message selon lequel vous n’étiez pas favorable à l’article 2. Dans le cadre de la stratégie Ma santé 2022, la majorité a pourtant adopté une disposition prévoyant que les six derniers mois d’études des internes de médecine générale soient diplômants et se déroulent sur le terrain.La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a été votée en 2019, madame la ministre déléguée. Or le décret d’application n’est toujours pas paru, au mépris de la volonté du Parlement (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et UDI-I) et des attentes des patients qui demandent l’installation de nouveaux médecins généralistes. Vous pouvez hocher la tête autant que vous le voulez : cela fait trois ans ! Je sais qu’il y a une crise sanitaire, mais en trois ans, le Gouvernement, que vous représentez en tant […]
La parole est à M. Thierry Benoit.