Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Naïma Moutchou.
Tours 1 à 200 sur 399 — page 1 / 2.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (nos 362, 680).
J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, les articles de la proposition de loi.
Sur l’amendement no 251, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir cet amendement, tendant à supprimer l’article 1er.
Par cet amendement, nous souhaitons souligner que la confiance ne se décrète pas, mais s’instaure.La question n’est pas d’être pour ou contre les infirmières en pratique avancée (IPA). À titre personnel, depuis longtemps, je travaille avec les IPA, j’en ai formé de nombreuses dans les services de cardiologie au sein desquels j’ai exercé. Elles font un travail formidable, en particulier dans les déserts médicaux et les hôpitaux périphériques, où bien souvent elles peuvent suivre un grand nombre de patients, atteints notamment de maladies chroniques. À ce titre, je salue amicalement Maryline et Grégory qui prennent en charge ces patients.Cette proposition de loi, notamment son article 1er, pourrait améliorer la collaboration entre les IPA et les médecins généralistes qui, je le rappelle, doivent rester au cœur du parcours de soins des patients. De nombreuses demandes ont été faites de […]
Ce qu’il a dit est très important, et il a raison !
Je suis navrée, monsieur Neuder, votre temps de parole est écoulé et nous avons de nombreux amendements à examiner. La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Nous avons longuement débattu de cette importante question en commission. Je vous remercie de votre présentation. Je souhaiterais que nous condamnions tous les propos scandaleux tenus à l’encontre des IPA et répétés ces derniers jours – elles ont été traitées de « troufions ».
Nous n’avons jamais dit ça !
Ces infirmières ont suivi trois ans d’études en institut de formation en soins infirmiers – Ifsi –, ont justifié d’une expérience d’infirmière, puis ont effectué deux ans d’études universitaires à l’issue desquelles elles ont été diplômées d’un grade de master. Il importe que le débat soit respectueux, comme il l’a été en commission, et que nous disions à ces professionnels que nous n’acceptons pas qu’ils soient traités de tous les noms, sous prétexte qu’une proposition de loi est discutée dans l’hémicycle.Monsieur Neuder, vous avez affirmé qu’il ne s’agissait pas d’être pour ou contre les IPA. Toutefois, votre amendement de suppression vise à empêcher l’accès direct aux IPA. Des rapports le montrent, si l’accès direct et la primo-prescription ne sont pas instaurés, il n’y aura plus d’IPA car, bien qu’elles existent, à l’heure actuelle, les médecins ne leur adressent pas suffisamment de […]
Il en existe cinquante-six en France !
La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour donner l’avis du Gouvernement.
Votre amendement vise à supprimer l’article 1er de la proposition de loi. Vous fondez votre argumentation sur l’exercice isolé des IPA. Il importe de prendre un peu de distance sur cet article qui prévoit des dispositions structurantes pour notre système de santé, sans mettre de côté le rôle du médecin traitant au sein de l’équipe traitante qui, au contraire, reste primordial. C’est dans le cadre de l’« exercice coordonné » – j’insiste sur ces deux mots qui figurent à l’article 1er – que la prise en charge de nos concitoyens sera améliorée dans l’ensemble du territoire.Il s’agit non pas seulement de libérer du temps médical, mais de donner demain à chacun sa juste place dans notre système de santé, afin d’apporte rune valeur ajoutée maximale dans la prise en charge des patients. La suppression pure et simple de cet article nous amputerait d’une grande partie des solutions visant à […]
La parole est à M. Yannick Neuder.
Monsieur le ministre, j’ai bien entendu vos explications. Nous sommes tout à fait d’accord pour instaurer un travail collaboratif, se caractérisant par une coordination des professions médicales et paramédicales dans le cadre d’un protocole. C’est bien l’accès direct qui pose problème car le système de santé évoluerait vers une médecine à deux vitesses. Plutôt que de franchir cette ligne rouge, il existe d’autres solutions pour résorber les déserts médicaux.Du reste, l’article 1er soulève la question du statut des infirmières anesthésistes diplômées d’État – Iade –, des infirmières de bloc opératoire diplômées d’État – Ibode –,…
Tout à fait !
…des infirmières puéricultrices diplômées d’État – IPDE. Elles sont indispensables à nos hôpitaux, à nos cliniques, aux structures mobiles d’urgence et de réanimation – Smur –, aux services de réanimation, que ce soit dans les blocs opératoires ou dans le cadre de la gestion de la douleur. Elles demandent une reconnaissance de leur statut de professionnelles en pratique avancée.Nous avions déposé des amendements qui ont été jugés irrecevables en commission – vous l’aviez vous-même regretté, madame la rapporteure – et qui viennent à nouveau de l’être en séance publique, alors qu’il y a une heure encore, ils étaient encore considérés comme recevables. Cela nécessite des explications.
Très bien !
Pourquoi des amendements, dont l’irrecevabilité est quand même étonnante, ne peuvent-ils pas traiter de la question du statut des Iade et des Ibode ? J’invite l’ensemble des collègues de cet hémicycle à s’interroger. Nous discutons d’un texte relatif à l’accès aux soins et à la restauration de la confiance mais comment avoir confiance dans de telles conditions ?Ce soir, 11 000 Iade, 8 000 Ibode et 23 000 IPDE nous regardent et demandent une reconnaissance de leur statut d’infirmières en pratique avancée. Nous leur devons des explications, elles sont fondamentales. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Arrêtez d’opposer les infirmières spécialisées aux médecins, ce n’est pas le sujet ! Au nom de tous ces professionnels de santé que nous avons applaudis il y a quelques mois, je vous en supplie, sauvons leur statut.
J’accorderai deux prises de parole, une pour et une contre. Monsieur Gauthier, quelle est votre position ?
Pour !
Je donne la parole est à M. Frédéric Valletoux, pour respecter l’équilibre.
Comme le rapporteur et le Gouvernement, je pense que la suppression de cet article enverrait un mauvais signal et clorait le débat. Bien que je respecte beaucoup l’avis de M. Neuder, je ne peux m’empêcher de pointer un paradoxe : il dit très bien travailler avec des IPA mais, dans le même temps, il s’oppose à une reconnaissance complète de leurs compétences. Or celles-ci s’exercent dans le cadre d’un exercice coordonné, en contact avec des médecins. Il est très important de mettre ce point en avant. Supprimer cet article enverrait un signal de défiance, alors qu’au contraire, ce texte vise à reconnaître les statuts des uns et des autres et à imaginer l’avenir.Pour finir, je suis d’accord avec la rapporteure. Ces derniers jours, certains syndicats de médecins ou, à tout le moins, des personnes s’exprimant au nom de ces syndicats, se sont livrés à des outrances et à des attaques verbales […]
La parole est à M. le ministre.
Monsieur Neuder, je vous remercie d’élargir les discussions aux autres infirmiers et infirmières que sont les Iade, les Ibode et les IPDE.
Il y a quelqu’un qui s’y connaît en anesthésie !
Je rappelle – même si vous le savez déjà – que le cursus des IPA, tel qu’il est actuellement conçu, est particulier. Les IPA suivent d’abord une année d’études commune, afin de remettre à niveau leurs connaissances en physiologie, en anatomie et en physiopathologie, puis une année de spécialité. On est loin du cursus actuel des infirmières spécialisées que sont les Iade, les Ibode et les IPDE qui, elles, effectuent deux années complètes de spécialité.Pourquoi cette différence ? Une IPA, par exemple, spécialisée dans les pathologies chroniques, peut, au cours de sa carrière, changer de spécialité, ce qui est intéressant. Dans ce cas, elle ne suit qu’une année d’études complémentaire puisqu’elle a déjà effectué l’année d’études de tronc commun. Bien entendu, en l’état, cette faculté n’est pas transposable aux infirmières dites spécialisées. Du reste, la seconde mouture du rapport de M. […]
Et engagez-vous à leur donner un statut !
Je mets aux voix l’amendement no 251.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 74 Nombre de suffrages exprimés 73 Majorité absolue 37 Pour l’adoption 7 Contre 66
(L’amendement no 251 n’est pas adopté.)
J’ai demandé la parole !
Monsieur Gaultier, je rappelle que le règlement prévoit l’intervention de deux orateurs d’avis contraire, de manière à respecter l’équilibre des opinions tout en permettant à l’examen du texte de progresser. Or, il me semble que vous étiez favorable à l’amendement – c’est en tout cas ce que vous m’avez indiqué. C’est pourquoi j’ai donné la parole à M. Valletoux.
Mais seul l’auteur de l’amendement s’était exprimé pour !
L’auteur de l’amendement est pris en compte comme un orateur pour : le règlement ne fait pas de distinction à cet égard. M. Le Fur peut le confirmer.
Je ne confirme ni n’infirme ! (Sourires.)
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 210.
Le principe de l’exercice coordonné a fait l’objet d’un débat en commission. Pour notre part, nous sommes, bien entendu, favorables aux IPA, mais il ne faut pas confondre ces derniers avec les infirmiers spécialisés ni confondre indépendance et autonomie.La question qui se pose est donc celle de la définition de la coordination. Tout le monde admet que, dans une maison pluridisciplinaire de santé, un centre de santé ou une équipe de soins primaires (ESP), l’exercice est coordonné.Qu’en est-il d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ? Il s’agit, selon moi, d’une structure organisationnelle à visée populationnelle et non d’une structure de coordination des soins, laquelle s’adresse à un individu. C’est pourquoi il importe, si nous incluons les CPTS dans le dispositif, de bien préciser que les professionnels qui en sont membres doivent exercer de manière coordonnée.Je […]
Je vous remercie, monsieur Isaac-Sibille.
…tout médecin traitant… (Mme la présidente coupe le micro de M. Cyrille Isaac-Sibille.)
Quel est l’avis de la commission ?
Je m’attarderai un peu sur la question des communautés professionnelles territoriales de santé car beaucoup d’amendements y ont trait. Ainsi, nous pourrons examiner les amendements suivants plus rapidement.Nous l’avons dit en commission, toutes les communautés professionnelles territoriales de santé ne connaissent pas la même évolution, même si elles ont vocation à essaimer sur l’ensemble du territoire. Ainsi, certaines d’entre elles, dont le développement est bien avancé, contribuent à l’amélioration de l’accès aux soins dans le cadre de projets relatifs aux soins non programmés et permettent d’ores et déjà à des patients qui n’ont pas de médecin, par exemple, d’obtenir un rendez-vous dans les quarante-huit heures.Cependant, j’entends les craintes exprimées par de nombreux députés en commission et par de nombreux médecins, qui redoutent que la CPTS ne soit une sorte d’annuaire : on […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Les CPTS sont actuellement au nombre de 399, et 350 autres sont en cours de formation. Elles sont organisées de manière très différente. J’ai pu constater, lors de mes déplacements, que certaines d’entre elles étaient très matures et incluaient, par exemple, outre les professionnels de santé libéraux, les hôpitaux, les cliniques, des élus et des citoyens, tandis que d’autres n’ont pas du tout atteint ce niveau de développement, la principale mission d’une CPTS étant – j’allais dire : simplement, mais c’est déjà très important – de trouver un médecin traitant et d’assurer la permanence des soins à l’échelle de la commune.Bien entendu, nous voulons aller plus loin dans l’organisation territoriale. Mais, en l’état actuel des choses, les CPTS n’impliquent pas un exercice coordonné, organisé. Encore une fois, certaines d’entre elles sont très matures alors que d’autres s’apparentent à un […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Merci pour ce débat constructif ! Si une CPTS s’est dotée d’un projet de santé, tout professionnel de santé qui adhérera à la communauté acceptera, de fait, le principe de l’accès direct aux IPA. C’est pourquoi je crains que les médecins généralistes qui refusent ce principe – et il y en a, il faut les entendre – ne rechignent à adhérer à une CPTS, de sorte que le développement de ces dernières, que tout le monde souhaite et qui demande déjà du temps, risque d’être freiné. Ce serait regrettable. Encore une fois, il faut entendre ces médecins. Dans cette proposition de loi, on prône la confiance : celle-ci doit exister des deux côtés.L’amendement annoncé par Mme la rapporteure risque, je le crains, d’aboutir au résultat inverse de celui qui est recherché, en freinant la coordination des soins. Je rappelle que la finalité de la CPTS est l’organisation et non la coordination, comme c’est […]
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je veux, en préambule, saluer l’engagement des infirmières en pratique avancée, qui suivent, après avoir acquis de l’expérience, une formation complémentaire de deux ans. Je me félicite par ailleurs que les CPTS aient permis de développer les échanges entre professionnels de santé et de mettre en œuvre un certain nombre de projets.Cela étant dit, l’amendement de M. Isaac-Sibille est intéressant en ce qu’il prévoit qu’un exercice coordonné effectif soit la condition d’un accès direct aux IPA dans le cadre d’une CPTS. De fait, nous n’avons pas de garantie quant à la réalité de l’exercice coordonné dans ce type de structures. Vous estimez, madame la rapporteure, que le projet de santé prévu dans l’amendement que vous défendrez ultérieurement en est une. Mais un projet de santé n’implique pas forcément un exercice coordonné.À cet égard, même le contrat de coordination proposé par M. […]
Très pertinent !
La parole est à Mme la rapporteure.
Je veux rassurer M. Bazin. Dans l’amendement, il est bien précisé : « […] à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination soient inscrites dans le projet de santé de la structure. »
La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat, pour soutenir l’amendement no 386.
Il s’agit d’insérer, au premier alinéa du I de l’article L. 4301-1, après le mot : « avancée », les mots : « de manière autonome ».En effet, selon l’Ordre national des infirmiers, « l’infirmière de pratique avancée est une infirmière experte, titulaire d’un master dédié. Après une expérience clinique, elle a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire et le savoir-être nécessaires aux prises de décisions complexes en autonomie dans son champ de compétence, avec la responsabilité de ces actes ».Le parcours des IPA est trop souvent méconnu. Après des études d’une durée de trois ans afin d’obtenir un diplôme universitaire de niveau licence, l’infirmière qui souhaite devenir IPA doit exercer son métier d’infirmière pendant trois ans avant de suivre une formation universitaire de niveau master 2 d’une durée de deux ans.La pratique avancée correspond à un niveau élevé de […]
Quel est l’avis de la commission ?
Vous avez raison : les IPA exercent leurs fonctions avec une certaine autonomie mais en lien avec d’autres professionnels de santé : c’est, du reste, ce qu’elles souhaitent. Votre amendement me paraît satisfait. Je vous propose donc un retrait ; sinon, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous avons, je crois, déjà discuté de ce point – je salue, à ce propos, la richesse de nos débats. L’important, c’est la coordination médicale pour une meilleure qualité de prise en charge des patients. À l’exception du domaine d’intervention des urgences – dans les situations d’urgence, il faut qu’un médecin puisse intervenir à tout moment –, toutes les IPA exercent auprès de patients qui leur sont confiés par un médecin. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; sinon, avis défavorable.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 289.
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 prévoit l’expérimentation, pour une durée de trois ans, de la primo-prescription par les infirmières en pratique avancée. Or le présent article vise à en faire une règle de droit commun sans attendre la mise en œuvre de cette expérimentation. Pourtant, si le législateur a adopté une telle mesure, c’est parce qu’il lui paraît important de tester un dispositif avant de l’évaluer et, le cas échéant, de procéder à des ajustements. En l’espèce, une telle précaution est particulièrement pertinente car la primo-prescription par les IPA modifie sensiblement les fonctions de ces dernières ainsi que la coordination des parcours de soins.Actuellement, le champ de leur prise en charge est très circonscrit puisqu’il correspond aux pathologies chroniques stabilisées et leur intervention est très encadrée par le rôle pivot du médecin. C’est […]
Quel est l’avis de la commission ?
Il s’agit effectivement d’une expérimentation adoptée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, il y a un peu plus d’un an. Elle n’a pas encore été engagée mais les travaux préparatoires sont en cours et doivent, précisément, permettre cette généralisation.Il me semble que cette proposition de loi montre l’urgence qu’il y a à améliorer l’accès aux soins. C’est le cas dans ma circonscription, comme dans de nombreuses autres. Nous devons avoir recours à tous les professionnels dont les compétences pourraient contribuer à libérer du temps chez les médecins. Ces professionnels compétents, ils sont sous nos yeux. Il suffit donc d’accélérer la mise en place du dispositif. C’est la situation qui impose cette généralisation, qui ne doit susciter aucune crainte quant à la qualité des soins.Par ailleurs, vous êtes-vous demandé pourquoi, plus d’un an après son adoption, et alors […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je suivrai l’avis défavorable de la rapporteure mais je tiens à apporter quelques précisions. Tout d’abord, le Gouvernement est évidemment très attaché à la qualité et à la sécurité des soins. C’est pour cela que, au moment de s’engager définitivement sur le chemin de la primo-prescription, je puis d’ores et déjà annoncer que nous donnerons un avis favorable à un amendement du groupe LFI-NUPES, qui subordonne la possibilité de primo-prescription à un avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et à un décret en Conseil d’État.
La parole est à M. Yannick Monnet.
L’urgence ne saurait guider le calendrier. Certes, l’amendement présenté par le groupe LFI-NUPES est une bonne chose, néanmoins, s’il a été décidé de procéder à une expérimentation, c’est qu’il y avait des raisons, à savoir que cette disposition pouvait présenter certains risques. Nous ne devons donc pas prendre dans l’urgence des décisions que nous pourrions ensuite regretter.
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Nous soutiendrons l’amendement parce que qui dit expérimentation dit examen et évaluation du dispositif. Or vous vous apprêtez ici à lancer un dispositif sans vous donner les moyens de l’évaluer à moyen terme.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 292.
Sans être opposé à la primo-prescription, cet amendement vise à mieux l’encadrer, en inscrivant cette prescription de produits de santé ou de soins dans un exercice coordonné. Il nous paraît en effet essentiel, tant pour la sécurité et le suivi du patient que pour assurer de bonnes conditions de travail aux IPA, de ne pas déréguler le parcours de soins. À cette fin, notre amendement tend à poser comme conditions à la primo-prescription l’exercice au sein d’une structure de soins coordonnés, l’existence d’un logiciel commun avec le médecin généraliste et la conclusion d’un protocole d’organisation avec ce dernier.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Ces prescriptions seront définies par décret après consultation des autorités de santé – ainsi que le propose un amendement à venir auquel nous avons annoncé que nous serions favorables – et de l’ensemble des professionnels.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable, puisque je serai favorable à l’amendement no 359, proposé par le groupe LFI-NUPES.
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Nous soutiendrons cet amendement qui a le mérite d’encadrer dans de bonnes conditions le travail des IPA, tel qu’elles l’ont défini lors de nos auditions. Puisqu’il n’y aura pas d’expérimentation, il est important d’encadrer ainsi leur pratique.
Je suis saisie de trois amendements, nos 359, 86 et 290, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 359.
Il vise à mieux encadrer l’exercice de la primo-prescriptionNous pensons, nous aussi, qu’il faut ouvrir davantage l’accès direct aux professionnels de santé. Oui, le médecin généraliste peut conserver une place centrale dans la prise en charge des patients, sans nécessairement être la porte d’entrée du parcours de soins. À vrai dire, l’accès direct peut même contribuer à conforter son rôle central, tout en assurant une prise en charge plus rapide et plus efficace.Cependant, nous entendons l’inquiétude exprimée sur l’ensemble des bancs, ou presque, ainsi que les demandes d’encadrement, d’organisation et de coopération, et nous nous retrouvons dans plusieurs des mesures inscrites dans la proposition de loi transpartisane contre les déserts médicaux.La réécriture des dispositions relatives aux CPTS est une bonne chose, mais nous vous proposons d’aller jusqu’au bout. Vous nous dites que […]
La France insoumise a vraiment de très bonnes références !
Si des médecins refusent de s’engager dans ce processus coopératif, l’absence d’obligation légale visant à établir un protocole préalable n’empêchera pas l’échec de ces nouvelles dispositions. Sans coopération, il n’y aura pas d’amélioration de l’accès aux soins, parce qu’il n’y aura pas de confiance entre les professionnels de santé.
Sur l’amendement no 359, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 86.
Je profite de cette prise de parole pour regretter à mon tour, comme je l’ai d’ailleurs dit dans la discussion générale, que les amendements concernant notamment le statut des infirmiers anesthésistes aient été jugés irrecevables et que le Gouvernement ne les ait pas repris. En effet, on ne peut pas parler de professionnels compétents sans associer l’extension de la délégation des tâches au renforcement de leur statut.En ce qui concerne plus précisément cet amendement, il vise à subordonner aux avis de la Haute autorité de santé, de l’Académie de médecine, du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) et de l’Académie des sciences infirmières (ASI) l’ouverture de la primo-prescription aux infirmiers en pratique avancée, afin de sécuriser cette évolution de leur pratique.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 290.
Cet amendement de repli vise à mieux encadrer la nature des prescriptions de produits de santé et d’examens médicaux que les IPA seront autorisés à prescrire. Actuellement, les IPA en soins primaires sont formés à la prise en charge des pathologies chroniques stabilisées, dans le cadre d’une étroite collaboration avec le médecin généraliste. Accorder à la profession la primo-prescription défait cette collaboration avec le médecin généraliste et met donc à mal la notion même de parcours de soins coordonnés. Cette disposition risque également de mettre en difficulté certains IPA dans la prise en charge de pathologies plus complexes et face au choix de la prescription appropriée.Aussi proposons-nous que le décret fixant la liste des prescriptions autorisées soit pris après avis de la Haute Autorité de santé.
La parole est à M. Yannick Neuder, pour un rappel au règlement.
Mon rappel au règlement qui s’appuie sur l’article 98, alinéa 5, de notre règlement, concerne l’irrecevabilité des amendements, que vient d’évoquer notre collègue socialiste.Certains amendements étaient recevables il y a encore une heure, puis ont brusquement cessé de l’être. Étant un nouveau député, je voudrais que l’on m’explique pourquoi un amendement cesse soudain d’être recevable alors que, visiblement, il concerne un point problématique. Puisque tout le monde semble ici d’accord pour accorder une reconnaissance statutaire aux infirmières de bloc opératoire, aux infirmières puéricultrices et aux infirmières anesthésistes, l’adoption de certains de ces amendements aurait réglé le problème. Les infirmières anesthésistes comme les autres infirmières spécialisées demandent une reconnaissance de leur statut en pratique avancée, différenciée des IPA spécialisées. C’est une mesure qui […]
Monsieur Neuder, vous contestez la décision d’irrecevabilité prise par la présidente de l’Assemblée à l’encontre d’un certain nombre d’amendements. Vous comprendrez qu’il ne m’appartient pas de vous répondre sur le fond. Sur la forme, cette décision d’irrecevabilité a été prise sur le fondement de l’article 89 du règlement, par la présidente dans le prolongement des travaux de la commission des affaires sociales.Je transmettrai votre requête à Mme la présidente et donne la parole à Mme la présidente de la commission des affaires sociales, qui pourra vous éclairer sur le fond.
Monsieur Neuder, les amendements dont vous parlez n’avaient pas été déclarés recevables : ils étaient en cours de traitement. La présidence vient de les déclarer irrecevables au titre de l’article 40.
Comme par hasard !
Quel est l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune ?
Ce sera un avis favorable à l’amendement no 359, mieux rédigé que les amendements nos 86 et 290, dont je demande le retrait.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
(L’amendement no 290 est retiré.)
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Il est tellement rare d’entendre la rapporteure et le ministre me donner un avis favorable que je tiens à prendre la parole et à savourer ce moment peut-être unique, même si, durant cette législature, nous ne sommes pas à l’abri de surprises.Les infirmiers en pratique avancée ont besoin de la primo-prescription. L’amendement a été difficile à rédiger, et je remercie Mme la rapporteure pour le travail qui a été accompli.Je compte désormais sur le Conseil d’État et je tiens à indiquer à la Haute Autorité de santé que les députés, comme d’ailleurs les infirmiers en pratique avancée, feront en sorte que le travail législatif soit accompli en bonne intelligence avec elle. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES.)
La parole est à M. Yannick Neuder.
Je soutiendrai cet amendement de Mme Fiat visant à demander l’avis de la Haute Autorité de santé, même si je constate qu’il devient habituel de venir s’abriter derrière elle dès lors qu’une décision politique apparaît difficile à prendre dans le domaine de la santé. Rappelons en effet qu’il ne fait pas partie des prérogatives premières de la HAS de se prononcer sur l’opportunité de définir un statut d’auxiliaire médical en pratique avancée pour les infirmiers spécialisés. Il s’agit d’une décision politique, statutaire, qui n’a rien de scientifique. Cessons donc de saisir la HAS dans des domaines qui ne sont pas les siens ; arrêtons de nous abriter derrière ses décisions.Je le répète, il s’agit là d’une décision politique. Si nous sommes tous d’accord pour donner un statut à ces infirmiers spécialisés, faisons-le et laissons la HAS travailler sur des sujets autrement plus compliqués que […]
Je mets aux voix l’amendement no 359.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 112 Nombre de suffrages exprimés 111 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 108 Contre 3
(L’amendement no 359 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 86 tombe.)
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 260, 285 et 310.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 260.
Il vise à éviter que le rôle du médecin traitant soit bafoué, ce dernier devant rester le coordonnateur des soins. Sans manquer de respect à l’égard du travail accompli par les infirmiers en pratique avancée – j’insiste sur ce point –, cet amendement tend à assurer une bonne coordination dans l’accès aux spécialistes. Vous connaissez le sujet, madame la rapporteure : j’estime que le rôle du médecin traitant est aussi d’orienter et de décider de requérir des avis spécialistes complémentaires. L’amendement vise donc à rétablir la nécessité de passer par le médecin traitant – qui doit demeurer le pivot des soins – pour obtenir un avis spécialisé.
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 285.
Il vise à soumettre l’adressage au second recours à une consultation ultérieure d’un médecin généraliste, afin d’assurer la pertinence des soins prescrits ainsi que la cohérence et la qualité du parcours de soins pour les patients.Les soins de second recours sont des soins dispensés par des médecins spécialistes et les hôpitaux locaux, lesquels se trouvent souvent déjà en forte tension. C’est donc également pour soutenir une affectation équitable et efficace des ressources humaines et matérielles de l’offre de soins que cet amendement propose de subordonner l’adressage au second recours à une consultation préalable d’un médecin généraliste, dont le rôle d’orientation dans le parcours de soins des patients ne saurait être assuré par un infirmier en pratique avancée.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 310.
Identique aux précédents, il vise à sécuriser l’adressage à un spécialiste, en maintenant le médecin généraliste au cœur du parcours de soins. Par ailleurs, n’oublions pas qu’avoir accès à un spécialiste est très compliqué. À cet égard, se faire adresser par son médecin généraliste peut faciliter les choses.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Je suis d’accord avec vous, et cette proposition de loi conserve d’ailleurs ce principe, indispensable pour préserver une prise en charge de qualité : le médecin traitant doit rester au centre du parcours de soins. Il dispose de l’expertise nécessaire.Ces amendements sont néanmoins déjà satisfaits. L’infirmier en pratique avancée verra peut-être le patient avant le médecin traitant, mais l’adressera à lui ensuite, et c’est bien ce dernier qui, en cas de besoin, demandera un deuxième recours. Il est donc bien prévu que le médecin demeure au centre de la prise en charge, que cette proposition de loi vise à réformer. Simplement, il ne sera pas vu en premier, mais en deuxième.Je le répète, vos amendements sont satisfaits : c’est pourquoi je demande leur retrait, faute de quoi l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je demande également le retrait de ces amendements. Le cadre général de l’activité des IPA prévoit déjà la possibilité d’adresser un patient à un médecin spécialiste dans le cadre de protocoles d’organisation préalablement signés par les deux professionnels concernés, en particulier s’agissant des pathologies chroniques stabilisées.Nous en avons parlé lorsque nous avons abordé l’exercice coordonné, si nous souhaitons encadrer ce fonctionnement, c’est pour nous assurer de l’information systématique du médecin traitant dans ce dispositif – médecin traitant qui demeure bien entendu le point d’ancrage de la prise en charge des patients.En définitive, ces amendements ne feraient qu’ajouter une couche de complexité supplémentaire à ce qui existe déjà. C’est pour cette raison que je demande leur retrait ; à défaut je leur donnerai un avis défavorable.
(L’amendement no 285 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 260 et 310 ne sont pas adoptés.)
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 358.
Comme vous m’aviez tous écoutée avec beaucoup d’attention tout à l’heure, vous aviez bien noté que je m’étais trompée dans mes fiches en présentant l’amendement no 359 : c’est le présent amendement, no 358, que j’avais évoqué, celui-ci étant par conséquent défendu. Il n’en demeure pas moins absolument primordial de l’adopter, étant donné qu’il vise à encadrer le recours IPA en premier recours.
Quel est l’avis de la commission ?
Mon amendement no 330, que je présenterai tout à l’heure, nous permettra de réguler l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée dans le cadre des CPTS et d’inscrire dans la loi que cet accès ne se fera que dans le cadre d’exercices de soins coordonnés. Il me semble préférable au vôtre, lequel pose en outre des problèmes rédactionnels, s’agissant notamment de ce que vous qualifiez d’« accès direct ». Avis défavorable.
(L’amendement no 358, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 412.
Nous souhaitons revenir sur la création des statuts d’infirmier en pratique avancée praticien et d’infirmier en pratique avancée spécialisé, et remplacer cette distinction par l’ajout d’une nouvelle mention IPA pour les soins de premier recours. Les IPA peuvent améliorer l’accès aux soins en étant inclus dans le développement du partage d’activité entre médecins et professionnels de santé, à condition que leur rôle dans le parcours de soins et le périmètre de leurs nouvelles prérogatives soient définis de façon claire et précise, et soient identifiés par le patient.Scinder en différents statuts une profession peinant déjà à se développer, dans le but de répondre à la pénurie de praticiens, risque de nuire à la bonne compréhension de leur rôle par les autres acteurs du parcours de soins comme par les patients. En outre, la proposition de créer un double statut d’IPA praticien et d’IPA […]
Quel est l’avis de la commission ?
Il s’agit d’un débat technique, mais important, et contrairement à vous, il me paraît important de distinguer les IPA praticiens des IPA spécialisés. Peut-être ces titres ne sont-ils pas assez parlants, mais il n’empêche que les choses seront beaucoup plus simples pour les malades, puisque les IPA praticiens interviendront plutôt en amont du médecin traitant, et les IPA spécialisés – qui exercent plutôt à l’hôpital – davantage en aval, soit après la consultation du médecin, s’agissant notamment des pathologies chroniques.Par ailleurs, les termes que vous proposez d’utiliser sont déjà associés à la pratique des infirmiers en pratique avancée, ce qui rendrait leur lecture encore plus complexe. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Lui, il est d’accord, parce qu’il me comprend ! (Sourires.)
Je ne serai pas d’accord avec vous cette fois-ci, madame Fiat, car votre exposé sommaire ne décrit pas réellement l’objet de votre amendement, qui porte sur la validation des acquis d’expérience pour les infirmiers en pratique avancée. Sur ce point, je répondrai qu’il faut bien entendu favoriser la capitalisation des compétences. À cet égard, l’amendement no 411 de Mme la rapporteure, dont nous allons bientôt discuter, vise à reconnaître les titres, les diplômes et les acquis universitaires.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Monsieur le ministre, mon amendement est ainsi rédigé : « En application de l’article L. 4301-1, un décret détermine, après avis de la Haute Autorité de santé et du comité des professions de santé, les compétences et les modalités d’accès, qui comprennent notamment la possibilité pour les infirmiers d’obtenir une validation des acquis de l’expérience […]. » L’exposé sommaire évoque donc bien le contenu de mon amendement.Peut-être mes explications n’étaient-elles pas très claires, mais vous imaginez bien que ce ne sera pas mieux pour les patients. Mon amendement est de bon sens et c’est pour cela que je vous invite tous à le voter. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES. – M. Benjamin Lucas applaudit également.)
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 296.
Les compétences des IPA spécialisés et praticiens seront définies par décret. Monsieur le ministre, en tant que médecin de profession, vous savez mieux que moi que les médecins n’aiment pas se faire imposer des choses. Nous demandons donc qu’il en aille de même s’agissant des IPA et que leurs représentants soient d’accord avec le décret avant qu’il ne soit publié.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est selon moi satisfait. J’en demande donc le retrait, faute de quoi l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Il est le même que celui de Mme la rapporteure. L’accord des représentants des professionnels de santé dans la définition des compétences est déjà prévu.
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Même si l’amendement est satisfait, cela n’enlève rien d’inscrire cette disposition, qui tend tout de même à affirmer que leur consultation est obligatoire. Un tel principe de précaution me semble utile. (M. Benjamin Lucas applaudit.)
L’amendement no 326 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 326, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à Mme Marina Ferrari, pour soutenir l’amendement no 381.
Cet amendement d’appel, qui nous ramène à nos débats sur les infirmières puéricultrices, vise à appeler l’attention du Gouvernement sur ces professionnelles exerçant dans les unités de réanimation pédiatriques afin qu’elles puissent exercer en pratique avancée, soit en leur permettant de devenir IPA dans la mention « urgences », qui est peu appropriée, soit en créant une nouvelle mention puériculture.Il a été fait mention dans les propos liminaires de Mme la ministre déléguée Firmin Le Bodo, ainsi que dans les échanges avec notre collègue Yannick Neuder, de la possibilité de créer un cadre propre à ces professionnelles. Elles réalisent des actes d’une grande technicité qui demandent, pour pouvoir être exercés dans de bonnes conditions, une année d’études supplémentaire ainsi que des années de pratique. La reconnaissance comme IPA spécialisée permettrait de les valoriser et contribuerait […]
Quel est l’avis de la commission ?
Votre amendement concerne deux sujets : celui des infirmières puéricultrices et celui de la validation des acquis de l’expérience (VAE).Concernant la VAE, je vous propose d’adopter l’amendement no 411, car il est mieux rédigé.Concernant les infirmières puéricultrices, le ministre s’exprimera. Comme on l’a dit, c’est un métier qui pourrait évoluer vers les pratiques avancées. À l’heure actuelle, les infirmières en pratique avancée doivent être titulaires d’un diplôme de deux ans reconnu au grade universitaire de master, ce qui n’est pas exigé des infirmières puéricultrices.Pour ces deux raisons, je demande le retrait de votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Sur la VAE, votre amendement est couvert par l’amendement no 411.Les infirmières puéricultrices suivent une formation d’un an, qui ne peut donc être reconnue au grade master, mais nous travaillons, dans le cadre des assises de la santé de l’enfant, à l’extension de cette formation vers des domaines de compétence plus élargis, comme la santé, au sens large, de l’enfant.Je vous remercie de votre mobilisation en faveur de la reconnaissance des infirmières puéricultrices afin qu’elles puissent bénéficier du statut d’IPA. L’extension à ces professionnelles, votée par cette assemblée, de la prime de soins critiques, dont elles ne bénéficiaient pas auparavant, est une preuve de notre investissement. Je rappelle enfin que le Président de la République a annoncé un objectif minimal de 5 000 IPA en 2025. Nous allons donc dans le sens d’une augmentation du nombre d’IPA, demandée sur plusieurs […]
La parole est à M. Yannick Neuder.
Madame la rapporteure, monsieur le ministre, j’ai bien écouté les réponses que vous avez apportées à Mme Ferrari, dont je soutiens les revendications en faveur des infirmières puéricultrices. J’ai toutefois un peu de mal à comprendre vos explications.Madame la rapporteure, vous avez expliqué que les infirmières puéricultrices n’ayant qu’un bac + 4, elles ne peuvent être reconnues comme IPA, mais les infirmières anesthésistes – je reviens à la charge, je ne lâche pas – ont, elles, un bac + 5. Elles pourraient donc être reconnues comme auxiliaire médicale en pratique avancée. On dit que quand c’est flou, il y a un loup. Je pense qu’il y a un loup !
La parole est à Mme Marina Ferrari.
Madame la rapporteure, monsieur le ministre, je vous remercie pour vos explications, même si elles ne répondent pas à ma demande de valorisation des infirmières puéricultrices. Je comprends toutefois, par les échanges que vous avez eus avec M. Neuder, que la question devrait évoluer très prochainement et je compte sur la diligence du Gouvernement. Je retire donc mon amendement.
(L’amendement no 381 est retiré.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 411.
Il propose une modification rédactionnelle à l’alinéa 5 qui mentionne la VAE alors qu’il concerne un métier qui ne peut être exercé que par une personne titulaire d’un diplôme.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis favorable.
La parole est à M. Thibault Bazin.
La rédaction proposée par cet amendement est effectivement plus appropriée, puisque l’article concerne de nouvelles pratiques. Il était en effet incohérent de prévoir la validation des acquis de l’expérience pour de telles pratiques. Cela dit, monsieur le ministre, et je sais que vous en êtes conscient, nous devons encore avancer sur la VAE concernant certains métiers du soin. Je pense notamment aux paramédicaux ou aux aides-soignants travaillant dans les Ehpad. Ce chantier doit être amplifié afin de rendre ces métiers plus attractifs et de fidéliser ceux qui les exercent.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 298.
Afin d’éviter que la fonction d’IPA ne dérive vers une sous-pratique médicale et de garantir qu’elle reste bien une pratique infirmière autonome, nous vous demandons de respecter l’article 40 de la LFSS pour l’année 2023. Cet amendement propose de supprimer les alinéas visant à autoriser l’accès direct aux IPA afin de laisser le temps à l’expérimentation prévue par cet article. Je rappelle que cette expérimentation d’une durée de trois ans autorise, dans la limite de trois régions, les IPA à prendre en charge directement les patients dans le cadre des structures d’exercice coordonné. Si vous avez décidé, il y a quelques mois, d’autoriser de telles expérimentations, c’est qu’un doute légitime subsistait sur la pertinence d’en faire d’emblée une règle de droit commun.
Quel est l’avis de la commission ?
Je comprends votre demande, elle est légitime, mais il y a urgence à améliorer l’accès aux soins. Par ailleurs, vous savez que, en tant que parlementaires, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, pour faire avancer des mesures, nous devons passer par l’expérimentation.
Ce n’est pas pour les faire avancer, c’est pour qu’elles soient recevables !
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous avons déjà eu cette discussion. Avis défavorable.
Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 396, 329, 369 et 403. Ces amendements font l’objet d’un sous-amendement no 439.Sur ces amendements identiques, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 396.
Je laisse la parole aux parlementaires pour présenter les amendements identiques à l’amendement du Gouvernement.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 329.
Il vise à étendre l’accès direct aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux. Si l’accès direct est ouvert en ville, il doit l’être également dans les établissements, afin d’éviter que les établissements de santé ne soient délaissés au profit de la ville, d’autant plus que ceux-ci présentent une importante utilité pour le malade.
La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 369.
C’est un amendement de confiance : si nous reconnaissons le rôle et la place des IPA, nous devons le faire dans l’ensemble de leur champ d’intervention, c’est-à-dire tous les établissements dans lesquels les infirmières sont utiles, voire nécessaire, et dans lesquels elles interviennent déjà.C’est également un amendement de rupture par rapport à ceux que nous venons d’examiner et qui ont été présentés par la gauche. Ils visaient en effet à protocoliser jusqu’à restreindre le rôle et la place des IPA. Nous préférons faire confiance à cette profession, que nous voulons reconnaître.
L’amendement no 403 de Mme Charlotte Parmentier-Lecocq est défendu.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir le sous-amendement no 439.
M. le ministre, Mme la rapporteure et mes collègues sont très généreux quand ils prévoient l’accès direct dans les services sociaux mais, les IPA n’y exerçant pas, ce sous-amendement vise à supprimer cette mention.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis favorable. Je remercie M. Isaac-Sibille pour cette précision.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je suis étonné par ces amendements qui risquent de créer une certaine confusion. Les IPA existent déjà et fonctionnent plutôt bien dans les établissements. La proposition de loi vise à favoriser l’accès direct aux IPA, notamment en ville où l’enjeu pour la médecine est de dégager du temps médical. À la lecture de ces amendements, on pourrait se dire : « Mince, nous avons oublié les établissements ! » Mais dans les établissements, il y a souvent des médecins et des IPA qui travaillent avec des protocoles, des projets de santé et dans le cadre de l’exercice coordonné. Je me demande donc si ces amendements ne sont pas déjà satisfaits. S’ils ne le sont pas, alors la notion d’accès direct soulève une difficulté dans ces établissements car cela voudrait dire que le médecin coordinateur n’y serait pas présent demain.Je m’interroge : pourquoi rajouter cette précision s’il existe déjà des […]
La parole est à Mme Justine Gruet.
Je souhaite corroborer les propos de mon collègue Bazin. Pour l’accès direct, faisons confiance aux professionnels. Certains veulent faire croire que l’IPA libérale est la solution au manque d’accès aux soins d’un médecin traitant, mais, à ma connaissance, il n’existe qu’une cinquantaine d’IPA libérales alors que, dans les établissements de santé, le travail complémentaire des IPA qui y travaillent se fait déjà très bien avec le médecin de proximité.
La parole est à Mme la rapporteure.
Pour les infirmières en pratique avancée, nous parlons d’un métier neuf. En ville, lorsqu’elles sont présentes, les médecins nous demandent d’aller vers l’accès direct et la primo-prescription. Pour les établissements de santé, je prendrai l’exemple d’un centre médico-psychologique. Une infirmière en pratique avancée psychiatrique ne peut actuellement pas voir le malade de façon directe et ne peut pas lui prescrire des traitements. Elle doit passer par le médecin pour renouveler son ordonnance. L’accès direct est une demande des médecins hospitaliers que nous avons auditionnés et des infirmières en pratique avancée de ces établissements.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 396, 329, 369 et 403, sous-amendés.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 106 Nombre de suffrages exprimés 90 Majorité absolue 46 Pour l’adoption 90 Contre 0
(Les amendements identiques nos 396, 329, 369 et 403, sous-amendés, sont adoptés.)
Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 45, 4, 38, 108, 255 et 297, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 4, 38, 108, 255 et 297 sont identiques.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 45.
Il vise à exclure les CPTS de la liste des structures garantissant l’exercice coordonné car nos discussions montrent bien que dans les faits, celui-ci n’est pas assuré dans les CPTS, au contraire des autres structures mentionnées.L’amendement tend également à préciser que « les modalités de la coopération [des infirmiers en pratique avancée] avec le médecin traitant sont formalisées dans le projet de santé de la structure. »Le rapport « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé » de l’Igas invitait à permettre l’accès direct des IPA dans les seules zones sous-dotées, restriction que le texte ne mentionne pas. D’ailleurs, les structures d’exercice coordonné ne se trouvent pas forcément dans les zones sous-dotées, où les médecins sont en nombre insuffisant.Ce même rapport soulignait également l’importance de maintenir un lien étroit entre le […]
Vous gardez la parole, monsieur Bazin, pour soutenir l’amendement no 4.
Cet amendement de repli, plus sobre, vise à réserver la prise en charge directe par les IPA aux structures au sein desquelles l’exercice coordonné pourra être assuré avec certitude, c’est-à-dire les équipes de soins primaires, les centres de santé et les maisons de santé.On le sait bien, ces structures sont toutes adaptées à la coordination étroite à laquelle invite cette proposition de loi, contrairement aux communautés professionnelles territoriales de santé, dont la taille est variable, et où le degré de coordination effective est variable, concernant les patients qui doivent être considérés individuellement.Vous le savez bien, même dans les équipes de soins primaires, le temps de coordination n’est pas forcément valorisé, alors qu’il est nécessaire.C’est en somme le même problème avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale : nous discutons de l’organisation en […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 38.