Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Naïma Moutchou.
Tours 201 à 399 sur 399 — page 2 / 2.
L’ordre d’examen des amendements est étonnant, puisque nous retrouvons le débat de tout à l’heure. J’en profite pour demander si le projet de santé signé dans le cadre d’un CPTS engage, en matière de coordination des soins, tous les personnels de santé – les médecins notamment – qui y participent ? Il faut que ce soit précisé dans votre amendement, madame la rapporteure, afin d’éviter que les médecins soient engagés malgré eux.
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 108.
Je propose que l’ouverture de l’accès direct aux infirmiers en pratique avancé soit subordonnée à leur exercice au sein d’une structure de coordination de proximité, condition indispensable à un véritable travail collaboratif entre professionnels de santé. Il faut donc exclure cette ouverture dans les communautés professionnelles territoriales de santé.En effet, dans les CPTS, les soins de premier secours sont centrés sur le médecin généraliste dont le rôle d’orientation des parcours de soins ne saurait être remplacé par l’infirmier en pratique avancée. En outre, l’ouverture de l’accès direct aux IPA dans les CPTS désorganiserait l’accès aux soins de premiers recours dans ces centres et ainsi l’entrée dans le parcours de soins. C’est donc afin de préserver la sécurité, la qualité et la coordination de ce parcours que je défends cet amendement.
La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 255.
Vous l’avez bien compris, M. Bazin et moi-même sommes opposés à l’ouverture de l’accès direct aux IPA dans les CPTS, pour une bonne raison : celle-ci désorganiserait les soins plutôt qu’elle n’aiderait à les coordonner. Par ailleurs, songeons au nombre de CPTS qui fonctionnent bien dans le territoire et au nombre d’IPA en secteur libéral exerçant dans une CPTS. La mesure casserait un système qui fonctionne, sans apporter de valeur ajoutée, tout en exposant les IPA à de nouveaux risques de responsabilité, qui, nous le verrons tout à l’heure, affecteront leur système assurantiel. Nous attendons donc de savoir comment le modèle économique évoluera et comment la rémunération des IPA sera valorisée pour leur permettre d’assurer correctement leur pratique professionnelle. Évitons les fausses bonnes idées.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 297.
Il vise à mieux définir les lieux d’exercice coordonné prévus pour l’accès direct aux IPA, en excluant les communautés professionnelles territoriales de santé. Les CPTS permettent l’organisation des professionnels de santé d’un territoire grâce à des actions collectives, en particulier avec l’hôpital, pour répondre à des besoins de santé locaux identifiés. Elles assurent donc un exercice coordonné, mais sur des enjeux de santé collectifs, comme ce fut le cas pour l’accès aux soins primaires pendant l’épidémie de covid. Cette forme d’organisation territoriale ne nous semble pas ici pertinente car elle ne répond pas à l’exigence de proximité nécessaire à une coordination autour du patient. En ce sens, les CPTS ne peuvent pas être mises sur le même plan que les centres de santé ou les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).De plus, l’ouverture de l’accès direct aux IPA dans les CPTS […]
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Nous avons déjà commencé ce débat tout à l’heure. L’amendement no 330 que je défendrai sous peu devrait vous rassurer puisqu’il tend à préciser qu’il faudra que tous les professionnels d’une CPTS se soient assis autour d’une table et se soient accordés sur la manière d’ouvrir l’accès direct, de le coordonner, pour que celui-ci soit possible. Au contraire, si le projet de santé de la CPTS ne décrit pas ses modalités, si les professionnels ne se sont pas assis autour d’une table pour décider de son organisation, l’accès direct sera impossible.Quand je considère les craintes que j’entends sur l’ensemble des bancs, je ne vois pas pourquoi cet amendement no 330 ne serait pas adopté. Ces craintes sont probablement dues au fait que toutes les CPTS ne fonctionnent pas bien dans tous les territoires et que nous n’en sommes qu’au début de leur développement.Cette proposition de loi est aussi un […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je vous remercie pour ces échanges qui nous placent au cœur du débat avec la question de l’organisation territoriale. Nous voulons créer des responsabilités territoriales et embarquer, si je puis dire, les professionnels de santé de chaque territoire dans ce projet.Je l’ai dit tout à l’heure, 400 CPTS existent et 350 sont en création. Nous devons accompagner cette dynamique forte et surtout ne pas la freiner. Certes, le mode de fonctionnement des CPTS est extrêmement disparate ; certaines sont matures, d’autres non. Dès lors, le cœur du débat, que nous retrouverons tout à l’heure, est l’établissement d’un programme d’exercice coordonné au sein des CPTS. Je le répète, le Gouvernement est favorable à l’amendement no 330 de Mme la rapporteure, ainsi qu’aux amendements nos 334 de M. Colombani et 372 de M. Valletoux qui lui sont identiques, car ils permettront de sécuriser l’exercice des IPA […]
La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Je retire mon amendement au profit de celui de Mme la rapporteure, puisque celle-ci vient d’apporter la garantie que la coopération dans les CPTS sera confortée. Ces communautés fonctionnent très bien et ont permis une coopération qui redonne du sens à la mission de tous les soignants qui travaillent ensemble, en remettant le patient au centre de leur activité. Garantissons-leur que les IPA seront bien intégrés dans leur équipe.
(L’amendement no 108 est retiré.)
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Je soutiens l’amendement de nos collègues Monnet et Dharréville. Alors qu’il faut définir très précisément les lieux de coordination, nous avons l’impression que la CPTS ne sera qu’un lieu par défaut. Il faut rassurer les professionnels de santé sur la manière dont la coordination s’écrira et se décrira entre eux ; or le flou en la matière est préjudiciable à la proposition de loi dans son ensemble.
Puisque Mme Rousseau s’est exprimée en faveur des amendements, je vais donner la parole à un opposant à ceux-ci, conformément à la règle. Je vois que vous avez demandé la parole, monsieur Bazin, mais je ne pense pas que vous soyez contre…
En effet.
Je vous redonnerai la parole tout à l’heure, monsieur Bazin. La parole est à M. Frédéric Valletoux.
Ne nous trompons pas de débat. Les CPTS sont des structures nouvelles, en devenir. Elles ouvrent la possibilité d’une coordination prometteuse, dans un monde médical libéral resté profondément individualiste pendant des générations, et cela sans bousculer trop les habitudes ni revenir sur le statut libéral.Ne votons donc pas des amendements qui empêcheraient de tenir compte de cette réalité. Certes, celle-ci émerge à des vitesses très différentes selon les territoires, comme cela a été rappelé à l’instant, mais dans quelques années, espérons-le, les CPTS opéreront partout, aux quatre coins du pays. Nous n’écrivons pas la loi pour les 1 700 IPA actuels – dont 50 libéraux – mais pour permettre le décollage de cette profession, pour que ses effectifs se comptent en milliers.
(Les amendements identiques nos 4, 38, 255 et 297 ne sont pas adoptés.)
Je suis saisie de quatre amendements, nos 70, 2, 81 et 161, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 2, 81 et 161 sont identiques.Sur l’amendement no 70, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement no 70.
Le présent amendement vise à inclure dans la première phrase de l’alinéa 6, après la mention de l’article L. 6323-3, les mots « et d’un exercice protocolisé et validé par un médecin ou une équipe médicale ». J’ai du reste constaté en commission que cette proposition n’avait pas été parfaitement comprise : il ne s’agit pas de soumettre la pratique technique à un protocole, c’est-à-dire en quelque sorte les arts paramédicaux, mais les relations. Peut-être ne le saviez-vous pas, madame Rist : à ma connaissance, aucun syndicat médical, non plus que le grand collectif qui vient de se constituer, n’approuve votre projet. Vous n’en finissez pas de parler de confiance : inspirons-en aux médecins, dont je peux vous assurer qu’ils sont très inquiets de la situation. Si nous voulons renouveler notre système de soin, il faut impérativement que tout le monde soit en confiance, ce qui, je le répète […]
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 2.
Tout d’abord une question de méthode : pour la bonne tenue de nos débats, il est regrettable que…
S’agit-il d’un rappel au règlement, monsieur Bazin ? Si oui, je vous remercie de préciser sur quel article du règlement il est fondé ; si non, merci d’en revenir à l’amendement.
Il ne s’agit pas d’un rappel au règlement, je ne souhaite pas ralentir la discussion, madame la présidente, j’étais seulement en train de regretter que ces amendements en discussion commune n’aient pas été associés aux amendements nos 330 et identiques qui seront examinés dans peu de temps. La réalité de l’exercice coordonné suscite beaucoup d’interrogations. Madame la rapporteure, votre amendement no 330 vise à préciser que l’alinéa 6 s’appliquera « à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination soient inscrites dans le projet de santé de la structure ».Très sincèrement, le fait que le projet mentionne l’exercice coordonné ne signifie pas que les professionnels en cause s’y conformeront. Par ailleurs, nous ne pouvons à la fois faciliter l’accès aux soins, donc la multiplication des actes médicaux, et dévaloriser les médecins libéraux, payés à l’acte. La plupart […]
La parole est à M. Nicolas Dragon, pour soutenir l’amendement no 81.
Cet amendement de repli de notre collègue Thierry Frappé vise à encadrer l’évolution prévue par l’article 1er de la proposition de loi : l’accès direct aux IPA, kinésithérapeutes et orthophonistes exerçant dans une structure de soins coordonnés, autrement dit le fait que nos compatriotes recevront un traitement différent selon qu’ils appartiendront à la catégorie des Français avec médecin ou à celle des Français sans médecin. En vue de garantir le respect du principe d’égalité et la qualité des soins prodigués à tous, il convient donc d’ajuster la mesure en subordonnant cet accès direct à « un exercice protocolisé ».
La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 161.
Nous sommes en train de céder à notre habitude d’aller trop loin, de légiférer au sujet des relations interprofessionnelles, de nous immiscer dans les discussions entre médecins, infirmiers, paramédicaux, qui sont accoutumés à travailler ensemble. Si vous souhaitez cet accès direct aux soins, sécurisez-le, faites en sorte d’éviter le risque d’erreur de diagnostic : soumettez la prise en charge à un protocole. Nous ne demandons rien d’autre. Nous sommes plusieurs, sur divers bancs, à vous avertir que votre mesure susciterait un autre risque important, celui que les médecins quittent les CPTS, alors même que celles-ci ont été instaurées afin de lutter contre la désertification médicale ; comme nous le déplorons depuis le début de l’examen de cet article, nous nous retrouverions face à une médecine à deux vitesses, certains patients ayant accès à un médecin, d’autres uniquement à des […]
Nous pouvons nous réjouir que ce soit un médecin qui parle de médecine !
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Ainsi, les médecins ne seraient pas favorables au fait que les patients accèdent directement à d’autres professionnels de santé. Je vous rassure, madame Mélin : j’ai d’autant mieux entendu les syndicats que leurs propos ont parfois été assez virulents – j’ai donc bien entendu qu’ils n’approuvaient pas cet accès direct –, mais, cela pour être tout à fait objective, vous oubliez de préciser qu’un syndicat de jeunes médecins, d’internes, est favorable au texte. Je tiens d’ailleurs à saluer sa présidente, laquelle a reçu des menaces, dont certaines des plus violentes. C’est pour cela que j’ai rappelé qu’il convenait de garder en tête, lors de nos débats, qu’aucune profession n’est supérieure à une autre, toutes ayant leur place au sein du système.Comme cela a été dit, toutes les circonscriptions n’en sont pas au même stade en matière de CPTS ; dans la mienne, elles fonctionnent bien. Là […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous avons déjà abordé cette question tout à l’heure, mais je souhaite revenir sur quelques points. In fine, l’enjeu est double : d’une part l’exercice coordonné en lui-même, d’autre part l’échelle à laquelle il est organisé. Le nombre de personnes relevant d’une CPTS peut aller de quelques dizaines de milliers à 200 000, d’où l’importance du fait que la décision relève des professionnels d’un même territoire. Vos inquiétudes concernant le choix de la CPTS seront, je l’espère, apaisées lors de l’examen des amendements dont nous avons parlé.Monsieur Bazin, j’aimerais vous répondre précisément à deux sujets. Premièrement, vous laissez entendre que l’exercice coordonné correspondrait essentiellement à des paiements à l’acte en médecine libérale : c’est vrai et ça ne l’est pas, puisque 20 % de cet exercice entraîne un paiement au forfait, lequel concourt à des objectifs de santé publique. À […]
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le ministre, nous sommes là au cœur de la question. Une CPTS peut correspondre à un territoire comptant plusieurs centaines de milliers d’habitants : les professionnels de santé qui en dépendent se connaissent-ils tous entre eux ?
Et alors ?
Alors, si l’on veut prendre en charge un patient dans le cadre d’un exercice coordonné, la moindre des choses est que l’information circule ! Supposons une personne soignée par un IPA en accès direct, puis renvoyée à son médecin traitant : celui-ci doit être au courant de ce qui a été fait. Durant le précédent quinquennat, l’accent était mis sur le parcours du patient, notion essentielle à la pertinence et à la qualité des soins : sommes-nous certains qu’au sein d’un projet théorique, global, elle conservera cette importance ? Par ailleurs, dans le périmètre géographique d’une CPTS, il se trouve forcément des médecins libéraux : comme le demandait, je le répète, notre collègue Isaac-Sibille, leur implantation les intègre-t-elle au dispositif, ou faut-il pour cela qu’ils soient membres de la CPTS ? La réponse à cette question est fondamentale : le projet de santé suppose une forme de […]
La parole est à Mme la rapporteure.
La réponse a été fournie par les travaux de la commission : pour bénéficier de l’accès direct et voir sa consultation remboursée, le professionnel doit faire partie d’une structure d’exercice coordonné, c’est-à-dire d’une MSP, d’une ESP, d’un centre de santé ou d’une CPTS disposant de son projet. S’il exerce au sein d’une CPTS dont les membres ne se sont pas mis d’accord pour rédiger un projet de coordination, il ne pourra recevoir les malades en accès direct.
La parole est à Mme Charlotte Parmentier-Lecocq.
Qu’est-ce qu’une CPTS ? Ce sont des professionnels de santé installés dans un même territoire, qui manifestent l’envie de travailler ensemble autour d’un projet commun dans lequel, comme l’a dit Mme la rapporteure, ils se sont accordés sur l’accès direct.
C’est une communauté !
Et même s’ils ne se connaissent pas très bien parce qu’ils ne se voient pas tous les jours comme ils le feraient dans une maison de santé, ce sont des professionnels diplômés. Ils sont compétents et l’on peut leur faire confiance, d’autant plus qu’ils ont une volonté de travailler ensemble. (Mme Caroline Abadie applaudit.)
Je mets aux voix l’amendement no 70.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 94 Nombre de suffrages exprimés 92 Majorité absolue 47 Pour l’adoption 15 Contre 77
(L’amendement no 70 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 2, 81 et 161 ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 89.
Il vise à soumettre l’entrée en vigueur de l’accès direct aux IPA à la réalisation des expérimentations votées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022. Il semble en effet peu pertinent, du point de vue méthodologique, de prévoir des expérimentations puis de ne pas attendre leurs résultats pour en généraliser l’objet. C’est pour le moins surprenant. Avec cet amendement, notre groupe entend démontrer son attachement à la volonté du législateur qui, il y a un an à peine, a souhaité expérimenter un tel accès direct et doit donc être éclairé par des retours d’expérience avant de se prononcer à l’aveugle sur toute généralisation.
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà eu ce débat ; avis défavorable.
(L’amendement no 89, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Nicolas Dragon, pour soutenir l’amendement no 84.
Ce nouvel amendement de repli vise à mieux appréhender l’exercice de l’art des infirmiers en pratique avancée sans prescription médicale. La formation rigoureuse pour devenir IPA permet à ces infirmiers d’avoir une expertise cohérente dans le suivi des patients et la qualité des soins prodigués. Il est important cependant que le médecin effectue un contrôle médical dans le cadre de son accompagnement du patient. L’adoption de cet amendement permettrait d’autoriser les IPA à exercer leur art sans prescription médicale à la condition qu’un médecin fournisse une première ordonnance à la suite d’une prise en charge médicale.
(L’amendement no 84, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisie de quatre amendements, nos 256, 5, 388 et 299, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 256.
À travers cet amendement de repli, nous cherchons à restaurer la confiance entre les professionnels libéraux dans le contexte d’un accès direct aux IPA. Je crois à cet égard que tout le monde serait favorable à une délégation de tâches, et serait ainsi rassuré. La délégation de tâches n’exclut pas le contrôle, comme le montre ce qui a été fait pour certaines spécialités médicales : des IPA formés en médecine spécialisée – qui ne sont pas les IPA spécialisés évoqués dans la proposition de loi – travaillent parfaitement en délégation de tâches, avec des protocoles. Les patients ne font preuve d’aucune défiance, et il est référé du moindre problème au médecin ayant délégué la prise en charge. Il me semble que c’est ainsi que nous restaurerons la confiance : par une délégation de tâches, qui n’exclut ni le contrôle ni le recours. En cas de décompensation du malade – puisque ce […]
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 5.
La nouvelle formulation que propose le présent amendement vise à trouver un compromis qui permette – c’est l’une de nos préoccupations – de soutenir l’exercice coordonné, auquel nous croyons profondément. Une collègue a évoqué tout à l’heure la reconnaissance des diplômes. Oui, les IPA sont diplômés, et j’appelais d’ailleurs tout à l’heure à ce que cela soit reconnu. J’espère que, dans le cadre des négociations, les IPA ayant suivi deux années de formation de plus que leurs collègues bénéficieront d’une revalorisation. Une infirmière vous avait d’ailleurs questionné à ce sujet, monsieur le ministre. Je le dis à la collègue qui m’avait interpellé tout à l’heure : je ne remets pas en cause les diplômes des IPA. Je ne remets pas non plus en cause les CPTS. Elles ont des vertus et permettent par exemple de développer dans les territoires des projets de santé publique, notamment, qui peuvent […]
La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat, pour soutenir l’amendement no 388.
Il propose une coordination formalisée visant à définir les modalités de coopération entre le médecin généraliste et les IPA. Cette coordination définira les orientations adaptées au patient, dans le souci de garantir la qualité des soins et la bonne transmission des informations entre les professionnels de santé dans le cadre d’un parcours de soins coordonné.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 299.
Cet amendement de repli, qui va dans le même sens que le précédent, vise à mieux encadrer le recours direct aux IPA. Pour maintenir un exercice coordonné et un parcours de soins coordonnés pour le patient, nous proposons que l’accès direct s’inscrive dans un protocole d’organisation avec le médecin généraliste tel que prévu dans le code de la santé publique. Le protocole d’organisation permet en effet à l’IPA et au médecin de convenir des domaines d’intervention de l’IPA, des modalités de prise en charge du patient ainsi que des modalités et de la régularité des échanges entre le médecin et l’IPA.
Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
Je répondrai tout d’abord à M. Bazin : si un patient souhaite rencontrer un IPA dans une CPTS alors qu’il a un médecin traitant, l’IPA le renverra vers ce dernier. Ce sera comme s’il l’avait consulté directement – sauf que l’IPA aura pu préparer le dossier et peut-être rencontrer le patient au préalable, dans un délai plus court que le médecin. Le patient aura ainsi bénéficié d’un meilleur accès aux soins.Ce que vous proposez avec l’amendement no 299, monsieur Monnet, rejoint clairement ce que je propose avec l’amendement no 330, où j’évoque une coordination inscrite dans le projet de CPTS. Il me semblerait donc préférable que vous retiriez votre amendement. Celui de Mme Dubré-Chirat est également satisfait, pour les mêmes raisons. Je donne donc un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je suivrai l’avis de la rapporteure. L’amendement no 299 est satisfait par le code de la santé publique : l’exercice des IPA s’inscrit déjà dans le cadre d’un protocole d’organisation avec le ou les médecins avec lesquels ils travaillent. Il n’y a donc pas lieu d’ajouter un nouveau protocole. Je suggère le retrait de cet amendement et j’émets un avis défavorable aux autres.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Vous venez de me répondre, madame la rapporteure, que l’IPA pourra être consulté en accès direct dès lors qu’il fera partie d’une CPTS, même si le médecin traitant en est absent ; il renverra dans ce cas le patient vers ce dernier. Mais si ce médecin traitant n’est pas dans la CPTS, cela signifie qu’il n’a pas participé à l’élaboration du projet de santé qui prévoit les modalités de l’exercice coordonné. C’est tout le problème. C’est la raison pour laquelle je préférerais un travail en binôme.En réalité, les infirmiers travaillent déjà avec les médecins – c’est ce qu’ils disent lorsqu’on les interroge –, tout comme les kinésithérapeutes. Nous ne ferons croire à personne que l’exercice coordonné commencera avec cette proposition de loi. Il existe déjà. Votre proposition de loi, madame la rapporteure, encadre l’accès direct aux IPA en fixant comme condition l’existence d’un exercice […]
La parole est à M. Yannick Neuder.
J’aimerais que nous nous comprenions bien, madame la rapporteure, et pour cela que vous répondiez à ma question. Finalement, nous sommes en train de nous dire que peu importe que la CPTS compte un médecin ou seulement un infirmier en pratique avancée : les CPTS pourront poursuivre leur travail de coordination avec des IPA dans le cas, par exemple, où le médecin généraliste serait parti. Si vous nous confirmez que nous avons bien entendu et que c’est bien ce qui est prévu, cela démontre la mise en place d’un système à deux vitesses : certains CPTS auront un médecin quand d’autres, qui assureront la même coordination de parcours, en seront malheureusement dépourvus. Or c’est ce que nous dénonçons depuis le début : il ne pourra plus y avoir de protocole, de délégation de tâches ou autre, puisque dans ces organisations de professionnels autour d’un projet, il manquera quelqu’un : le médecin […]
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Je serai brève car c’est pour m’éloigner un peu du texte – mais très peu ! Puisque nous parlons de travail coordonné et de glissement de tâches, je voudrais revenir sur ce qui est réclamé depuis des années et qui pourrait être réglé par un simple décret : pourrait-on imaginer que, dans le cadre d’un travail coordonné avec un infirmier, les aides-soignants puissent enfin réaliser les glycémies capillaires, ce qu’ils font déjà – mais de façon illégale ? Il suffirait, je le répète, d’un décret, monsieur le ministre ! Je sais que nous parlons des IPA, mais comme il est question de travail coordonné, je saisis l’occasion. J’ai l’impression que la soirée se passe bien pour moi : j’essaye d’en profiter…
N’en profitez pas trop, madame Fiat ! (Sourires.) La parole est à Mme la rapporteure.
Elle est d’accord !
Vous vous placez en fait, chers collègues, du côté du médecin, tandis que je me place du côté du malade. (Mme Justine Gruet et M. Yannick Neuder protestent.) Ce qui est important, c’est que le patient puisse trouver une porte d’entrée. Imaginons qu’un patient, estimant qu’il en a besoin et que l’IPA est à proximité, consulte un IPA appartenant à une CPTS organisée. S’il n’a pas de médecin traitant, un médecin membre de la CPTS en sera informé et le recevra. S’il a un médecin traitant, l’IPA contactera celui-ci et lui adressera le malade, mais il l’aura fait avancer dans sa tâche et lui aura fait gagner du temps. Cela préserve la qualité de prise en charge pour le malade, et c’est ce qui compte. C’est la raison pour laquelle l’accès direct aux IPA ne peut se faire que dans le cadre d’un exercice de soins coordonné : c’est pour que les malades n’ayant pas de médecin traitant, qui sont […]
La parole est à M. le ministre.
C’est votre soirée, madame Fiat, car ma réponse vous satisfera sans aucun doute ! Depuis 2021, les nouveaux aides-soignants sont formés à la glycémie capillaire.
Très bien !
Le comité de suivi de formation devrait mettre en place une formation courte pour les autres aides-soignants, de sorte que tous pourront prochainement pratiquer une glycémie capillaire. (Applaudissements.)
Merci ! Je reviendrai bientôt avec une autre question !
(Les amendements nos 256, 5, 388 et 299, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. Nicolas Dragon, pour soutenir l’amendement no 85.
Nous proposons, par cet amendement de repli, de maintenir une première prescription médicale du médecin afin qu’il établisse une expertise et une ligne directrice dans la délivrance et la stratégie des soins.L’adoption de cet amendement permettrait au médecin de fixer un délai pour que l’IPA lui communique le compte rendu des soins effectués, ce qui lui permettrait de prendre toutes les dispositions nécessaires au suivi des soins.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable, le protocole d’organisation le prévoit déjà.
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 46, 110, 257.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 46.
Ces échanges sont intéressants car ils nous éclairent au fur et à mesure sur les objectifs et les modalités du système.Je propose de préciser à l’alinéa 6 que le compte rendu des soins réalisés, en plus d’être reporté dans le dossier médical partagé (DMP), est également versé au logiciel médical commun. Pour que le patient bénéficie d’un parcours de soins coordonnés, il faut que le médecin ait accès à l’ensemble des soins effectués. Or on sait que le déploiement du DMP – peut-être avez-vous un avis sur le sujet, monsieur le ministre ? – n’est pas parfait. Ce qui compte, c’est que les informations soient transmises, de manière sécurisée car il s’agit de données de santé, et selon un protocole précis.
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 110.
Il s’agit de « protocoliser » davantage la coordination entre le médecin traitant et l’IPA, afin de garantir un fonctionnement optimal de leur binôme dans le suivi de leur patientèle.
L’amendement no 257 de M. Yannick Neuder est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Dans la mesure où le partage d’informations entre l’IPA et le médecin est déjà prévu dans la réglementation, je donne un avis défavorable.Puisque vous me tendez la perche, monsieur le député Bazin, je parlerai du DMP et de Mon espace santé, un espace numérique déjà ouvert pour 98 % de nos concitoyens, accessible aux professionnels de santé qu’ils ont choisi de désigner. L’IPA pourra y verser le compte rendu des soins effectués.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Ce sujet nous a passionnés lors du quinquennat précédent ; la rapporteure générale avait d’ailleurs fait des propositions. Mais on voit bien que Mon espace santé ne se déploie pas aussi vite ni aussi bien que prévu. Vous qui êtes urgentiste, monsieur le ministre, vous savez bien que le fait que ces données soient disponibles permet un gain de temps médical considérable et un accès aux soins plus facile et plus pertinent. Or des professionnels m’ont confié que, sans organisation, cet espace s’apparentait à une grande pièce dans laquelle on jette des dossiers. Sans doute avez-vous des idées pour améliorer le système ?
Oui !
La parole est à Mme Justine Gruet.
Je suis toujours inquiète de la gestion des données de santé dans notre société et je constate que le DMP n’est pas souhaité par tous les patients. On parle de confiance, jusque dans le titre de cette proposition de loi : pourquoi donc ne pas faire confiance aux professionnels pour qu’ils décident eux-mêmes de la façon de se coordonner, sans que les modalités soient formalisées par la loi ? Ce lien de confiance existe déjà dans les territoires, avec ou sans DMP.
(Les amendements identiques nos 46, 110 et 257 ne sont pas adoptés.)
L’amendement no 327 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 327, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Nicolas Dragon, pour soutenir l’amendement no 80.
L’objectif de ce texte, permettre aux infirmiers de réaliser certains soins, est louable, mais ce nouveau système de santé ne sera efficace que si nos concitoyens ont pleinement confiance et n’y voient pas un moyen détourné de pallier l’absence de médecins en les remplaçant par d’autres professionnels de santé. La crise sanitaire a montré que, sans confiance, toute politique de santé était vaine.Sans remettre en cause la compétence de l’IPA, des patients pourraient refuser les soins faute de pouvoir connaître l’avis de leur médecin traitant. L’abandon de ceux qui vivent dans les déserts médicaux – député de l’Aisne, j’en parle en connaissance de cause – nourrit une forte défiance à l’égard des politiques de santé. Nous proposons donc que, sur demande du patient, le médecin traitant puisse donner un avis complémentaire.
(L’amendement no 80, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 59.
La spécialisation générale des IPA de deux ans est insuffisante car le champ médical complet est trop vaste. Nous proposons une spécialisation pour l’exercice avancé, à l’image de la spécialisation Action de santé libérale en équipe (Asalee), qui fonctionne très bien.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement étant satisfait, j’en demande le retrait et, à défaut, je donnerai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
(L’amendement no 59 est retiré.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 330 et 372.La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 330.
Il s’agit de l’amendement que j’ai évoqué déjà à plusieurs reprises. Je propose de préciser que l’accès direct des IPA peut être mis en œuvre à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination soient inscrites dans le projet de la CPTS.
La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 372.
Cet amendement répond aux différentes interrogations et devrait donc satisfaire tout le monde. Il s’agit de s’assurer que l’accès direct s’inscrit bien dans le cadre d’une pratique de soins coordonnés. Il ne peut être mis en œuvre que si un volet lui est consacré dans le projet de santé de la CPTS.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Favorable.
La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme Brulebois a expliqué que la spécialisation générale de deux ans était insuffisante pour les IPA tant le champ médical était vaste. Je rappelle que nous avons adopté ici même l’ajout d’une quatrième année au troisième cycle de médecine générale, portant à dix ans la durée des études. Je comprends votre désarroi : vous êtes en train de comprendre que deux ans de spécialisation ne permettent pas une formation aussi complète que le cursus de médecine générale.J’insiste sur le fait que nous nous opposons à cette proposition parce que nous sommes en train de créer une différence entre les territoires où exerceront les IPA, formés durant deux ans, et ceux où consulteront les médecins, formés pendant dix ans. Ce n’est pas être corporatiste que de dire que, selon les professionnels auxquels on a accès, les chances ne sont pas les mêmes. C’est aussi la raison pour laquelle il faudra revenir […]
La parole est à Mme Justine Gruet.
Selon les territoires, et en fonction du projet de la CPTS, l’accès direct à un IPA ne sera pas le même – ce qui ne contribue pas à la lisibilité du dispositif. Permettez-moi de répéter ce que j’ai dit en commission : les compétences d’un IPA, sa capacité à voir un patient en première intention, lui sont propres ; elles dépendent de la formation qu’il a reçue, pas de ce qui est écrit dans le projet de la CPTS. La même question se posera pour les kinésithérapeutes et les orthophonistes. Ce n’est pas l’existence d’un volet lui étant consacré dans le projet qui doit conditionner l’accès direct à un IPA mais sa formation initiale. Par ailleurs, un infirmier, de par sa formation, n’a pas la même capacité qu’un médecin à établir un diagnostic différentiel.
La parole est à M. Frédéric Valletoux.
Il ne s’agit pas d’opposer ou de comparer les IPA aux médecins, redisons-le une bonne fois pour toutes. Un IPA n’a pas vocation à remplacer un médecin. Notre but est d’essayer de libérer du temps médical grâce au soutien assuré par les IPA afin que les médecins puissent se concentrer sur les cas plus compliqués, dont la prise en charge correspond à leur formation et à leur métier.Vous invoquez les disparités territoriales mais elles sont déjà bien présentes. D’un territoire à l’autre, la démographie médicale, la densité médicale voire paramédicale ne sont pas les mêmes. En matière d’offre de soins, les Français ne sont pas en situation d’égalité selon l’endroit où ils vivent. Alors peut-être qu’il faudrait organiser de manière bien plus ferme l’implantation des médecins, mais je ne crois pas que cette solution fasse partie de la grille de pensée des Républicains. Nous, nous croyons aux […]
Merci, c’était très clair !
(Les amendements identiques nos 330 et 372 sont adoptés.)
L’amendement no 385 de Mme Nicole Dubré-Chirat est défendu.
(L’amendement no 385, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 302.
Madame la rapporteure, monsieur le ministre, je ne vois pas comment vous pourriez être défavorables à cet amendement car on ne peut faire plus simple et plus léger en matière de contraintes dans le cadre de la primo-prescription. Nous demandons en effet simplement que le compte rendu des prescriptions de produits de santé de prestations délivrées en primo-prescription par les IPA soit systématiquement adressé au médecin traitant ou, à défaut d’un médecin traitant déclaré, au médecin généraliste coordonnant les soins dans le cadre d’une équipe de soins.
Quel est l’avis de la commission ?
Le compte rendu de consultation est obligatoirement envoyé au médecin traitant. Or y figurent obligatoirement les traitements prescrits. J’émets donc un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Tematai Le Gayic, pour soutenir l’amendement no 300.
Je vais défendre cet amendement de notre collègue Dharréville en l’illustrant par la situation de l’archipel des Tuamotu. Dans certains atolls, il n’y a pas de médecins et leurs habitants doivent naviguer parfois pendant deux jours pour aller consulter un médecin généraliste à Tahiti – c’est une réalité vécue par 60 000 Polynésiens. Il y a au mieux un aide-soignant, qui se trouve parfois être le maire, comme c’est le cas pour l’île d’Amanu. Le besoin d’infirmiers se fait sentir ici comme dans d’autres territoires du fait de la pénurie de médecins généralistes.Nous proposons que les IPA ne puissent adresser des patients à des spécialistes qu’après avis du médecin généraliste afin de sécuriser et de justifier ce parcours. Vous l’aurez compris, faire un long trajet pour consulter un spécialiste pour se rendre compte ensuite que ce n’était pas forcément vers ce praticien qu’il fallait se […]
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà eu ce débat. Le médecin traitant doit rester au centre du parcours de soins et c’est vers lui que l’IPA doit renvoyer le malade pour être adressé à un spécialiste, ou à défaut vers le médecin désigné dans le cadre de la coordination. Votre amendement est donc satisfait.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur le député, j’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer dans cet hémicycle sur l’intérêt particulier que je porte aux territoires d’outre-mer et surtout sur ma volonté que les textes portant sur la santé adoptés par votre assemblée puissent s’y appliquer de façon simple.Votre proposition est déjà prise en compte. Dans le cadre de leur exercice et du protocole d’organisation, les IPA sont déjà en relation avec des médecins de second recours – des diabétologues, par exemple –, notamment pour les patients souffrant de pathologies chroniques stabilisées. Ils peuvent donc renvoyer vers ces praticiens mais, comme l’a souligné la rapporteure, le médecin traitant est systématiquement informé. Je vous demanderai donc de retirer cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Maintenez-vous l’amendement, monsieur Le Gayic ?
Oui, madame la présidente.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 92.
Par cet amendement, nous voulons faire en sorte que les patients sans prescription médicale venant consulter un IPA ne puissent pas passer avant les patients qui, eux, en ont une.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Mais pourquoi ?
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable également.
La parole est à M. Yannick Neuder.
Pourquoi ne nous expliquez-vous pas pourquoi vous êtes défavorables à l’intéressante proposition de notre collègue ? Vous avez dit tout à l’heure être du côté des patients et non des médecins, madame la rapporteure. Mais vous n’êtes pas la seule ! Nous sommes tous du côté des patients.M. Valletoux nous a adressé un petit clin d’œil au sujet de l’emploi de la coercition pour l’installation des médecins. Nous nous sommes déjà longuement expliqués à ce sujet. Ces dispositifs nous paraissent inefficaces pour une bonne et simple raison : il y a tellement de postes vacants dans les administrations, à la sécurité sociale, dans divers hôpitaux, notamment les établissements périphériques ou les centres hospitaliers universitaires (CHU) que nombre de médecins seraient conduits à se déconventionner. Cela entraînerait une médecine à deux vitesses car seuls les patients ayant les moyens pourraient […]
La parole est à M. Joël Aviragnet.
La délégation des tâches est intéressante mais nous savons bien que toute mesure nouvelle peut avoir des effets pervers. C’est pourquoi nous devons sécuriser le dispositif. Il en va de même pour la liste des actes, question que nous avons abordée tout à l’heure. Il n’est nullement dans mon intention de m’opposer à l’évolution proposée, simplement, en tant que législateur, j’entends veiller à ce que cela ne dégénère pas.
La parole est à Mme la rapporteure.
Je comprends vos craintes, monsieur Aviragnet, et j’ai sans doute répondu trop rapidement à votre amendement. Sa rédaction ne permettrait toutefois pas de rendre opérationnel le dispositif que vous proposez. Comment un IPA pourrait s’assurer que tous les patients sont reçus « dans les mêmes délais » alors qu’ils arrivent les uns après les autres ? J’ajoute que c’est parce que nous allons revenir à cette question dans la suite de nos débats que j’ai donné l’avis de la commission de cette façon.
L’amendement no 387 de Mme Nicole Dubré-Chirat est défendu.
(L’amendement no 387, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1 et 261.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1.
Cet amendement, qui porte sur le régime de responsabilité des IPA, a déjà été examiné en commission mais j’ai voulu le redéposer en séance afin que votre réponse, monsieur le ministre, figure dans le compte rendu. Le transfert de la compétence doit-il être accompagné d’un transfert de la responsabilité ? Peut-on faire porter au médecin traitant la responsabilité de décisions prises par un autre professionnel de santé ? Un vieux principe de notre droit encore en vigueur veut que « nul n’est responsable que de son propre fait ». Je souhaite par conséquent que vous nous répondiez au sujet de la responsabilité qui incombe aux médecins traitants et aux IPA lorsque ceux-ci sont consultés en accès direct.Si les IPA sont bien considérés comme étant dotés d’une responsabilité propre, et non pas partagée, cela entraîne-t-il des conséquences s’agissant de leur responsabilité civile professionnelle […]
Sur l’article 1er, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 261.
Sur ce transfert de responsabilité induit par le transfert de compétences, il faudra bien mettre le marché en main aux IPA en accès direct. Si plutôt qu’un exercice de pratique avancée libérale, coordonné, soumis à un protocole, avec délégation de tâches, les IPA choisissent l’accès direct dans le cadre duquel ils auront la responsabilité totale de leurs actes, seront-ils gagnants ? Voudront-ils porter un tel poids, d’autant que nous savons que le difficile établissement de diagnostics différentiels sera une source particulière de problèmes ?En dehors du fait qu’il favorise un égal accès aux soins et évite d’aboutir à une médecine à deux vitesses, j’estime qu’un exercice soumis à un protocole avec délégation de tâches vis-à-vis du médecin traitant leur apporterait beaucoup plus de sécurité. Le transfert de responsabilités est beaucoup trop lourd s’agissant de l’accès direct, a fortiori […]
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Pour répondre très précisément sur la responsabilité des actes des IPA, le dernier alinéa de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique dispose que « le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu’il réalise dans ce cadre ». Je vous propose donc de retirer vos amendements identiques, qui sont satisfaits.
La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.
Je rappelle que les infirmières sont formées, qu’elles sont expérimentées et que leurs compétences sont définies par leur formation. Elles ont donc le droit d’exercer ces compétences et sont responsables à hauteur de celles-ci. Par ailleurs, lorsque les missions dévolues aux sages-femmes ont été étendues, par exemple, l’assurance a couvert l’élargissement de leurs tâches.Je constate une confusion qui me dérange depuis nos travaux en commission : vous voudriez disposer d’infirmières spécialisées, qui n’œuvreraient que sous la responsabilité d’un médecin qui en aurait ainsi la maîtrise. Or les infirmières en pratique avancée peuvent exercer en accès direct, en lien bien sûr avec le médecin traitant ou référent, auquel elles transmettent toutes les informations sur les soins prodigués à chaque patient. Les médecins sur ces bancs – mais pas qu’eux – se montrent très frileux, comme s’ils […]
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je n’ai pas compris l’intervention précédente, qui semble faire référence à des débats tenus à l’extérieur de notre hémicycle. Vous m’avez confirmé, monsieur le ministre, la responsabilité des IPA et je vous en remercie. Fort de cette réponse, je retire mon amendement.Demeure néanmoins la question de la RCP, qui peut se révéler plus onéreuse : dès qu’il y a une responsabilité, il y a potentiellement un risque, chiffré par les assurances. Tout le modèle financier des IPA peut être remis en cause par ces RCP plus coûteuses. C’est un sujet auquel il faudra réfléchir. Je sais que le présent texte est une proposition de loi et que, dans ce cadre, nous faisons généralement l’économie des moyens ; toutefois, les moyens sont un sujet important – il faut de l’essence dans la voiture, pour prendre une image parlante. Nous devons donc faire en sorte que le modèle économique soit attractif, si nous […]
(L’amendement no 1 est retiré.)
Retirez-vous également votre amendement, monsieur Neuder ?
J’entends votre argumentation, madame Dubré-Chirat ; néanmoins, le but de nos interventions n’est pas de maîtriser les infirmières, mais bien d’assurer la qualité des soins. La délégation de tâches s’accompagne, vous le savez puisque vous êtes vous-même par ailleurs une professionnelle de santé, d’une délégation de prescriptions adaptée, dans le cadre de pathologies données, notamment chroniques – les IPA peuvent ainsi majorer des doses de diurétiques ou modifier des traitements. Cela ne pose aucun problème, parce que cet acte est encadré, dans le cadre d’un protocole, pour que le patient soit traité correctement et de façon sécurisée.Les conflits entre médecins et infirmières ne sont plus d’actualité. (Mme Nicole Dubré-Chirat proteste.) Si, je vous assure, je les ai connus ! Comme l’a rappelé Mme la rapporteure, on ne constate plus de ces clivages – qui ont été une réalité pendant des […]
(L’amendement no 261 est retiré.)
La parole est à Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, pour soutenir l’amendement no 265.
Je souhaite interpeller M. le ministre sur un exemple qui illustre parfaitement les incohérences que l’on rencontre dans la pratique et qui font perdre du temps inutilement aux médecins : une infirmière m’a expliqué, lors d’une réunion de travail, que pour traiter certaines plaies, elle peut prescrire elle-même les pansements, mais pas les antiseptiques correspondants. Elle est donc obligée de renvoyer le patient vers le médecin qui, lui – l’un d’eux était présent lors de cette réunion –, va suivre les recommandations de l’infirmière pour prescrire cet antiseptique. On pourrait donc laisser l’infirmière prescrire directement les pansements et les antiseptiques. Il semble qu’il y ait un flou juridique à ce sujet. Je voudrais voir avec vous, monsieur le ministre, comment leur faire gagner du temps, en résolvant ce type de problèmes.
Quel est l’avis de la commission ?
Puisqu’il s’agit d’un amendement d’appel destiné à M. le ministre, je le laisserai s’exprimer.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Sur le cas spécifique de la prise en charge des plaies, nous proposerons un amendement qui sera discuté ultérieurement. Le Président de la République, lors des vœux qu’il a adressés aux professionnels de santé le 6 janvier dernier, a pris l’engagement de faire évoluer les compétences des infirmières et de s’occuper de leur évolution de carrière. Le ministère de la santé est déjà au travail sur ce thème, en particulier sur la réingénierie de la formation d’infirmier et sur le décret des compétences de la profession d’infirmier. Les travaux formels, avec les différentes parties prenantes, commenceront début février. Je vous invite, si vous le souhaitez, à y participer et je vous tiendrai au courant de l’évolution de ces travaux. Je vous invite donc à retirer votre amendement ; sinon j’émettrai un avis défavorable.
(L’amendement no 265 est retiré.)
Je mets aux voix l’article 1er.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 75 Nombre de suffrages exprimés 65 Majorité absolue 33 Pour l’adoption 62 Contre 3
(L’article 1er, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance à neuf heures :Suite de la discussion de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ; Discussion de la proposition de loi visant à ouvrir le tiers financement à l’État, à ses établissements publics et aux collectivités territoriales pour favoriser les travaux de rénovation énergétique.La séance est levée.
(La séance est levée le jeudi 19 janvier 2023 à zéro heure dix.)
Le directeur des comptes rendus Serge Ezdra