Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Caroline Fiat.
Tours 1 à 200 sur 352 — page 1 / 2.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de M. Yannick Neuder visant à améliorer l’accès aux soins par la territorialisation et la formation (nos 1768, 1930).
La parole est à M. Yannick Neuder, rapporteur de la commission des affaires sociales.
En raison de la pénurie de professionnels de santé, la démographie médicale en France se trouve dans une situation alarmante, qui met en péril notre système de santé et l’accès aux soins.Je vous rappellerai quelques chiffres : 30 % des Français vivent dans un désert médical, 6 millions d’entre eux – dont 600 000 personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) – n’ont pas de médecin traitant et 87 % du territoire français est un désert médical.De tels chiffres sont inacceptables dans un pays où, aux termes de la Constitution, la nation doit garantir la protection de la santé. Des mesures ont été prises mais le compte n’y est pas, nous le savons. La situation est trop alarmante, nous devons aller plus loin, adopter des mesures complémentaires et activer d’autres leviers.Notre pays compte 99 500 médecins généralistes ; en 2025, ils seront un peu moins de 80 000, dont seulement 55 […]
Ce serait bien !
Ce soir, nous avons l’occasion d’aller plus loin avec ce texte, qui vise la formation d’un plus grand nombre de médecins, en cohérence avec les besoins du territoire. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
Bravo !
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
C’est d’un objectif commun que nous débattons ce soir. Face aux enjeux de démographie médicale et aux tensions auxquelles sont confrontés certains services hospitaliers, nous partageons, en tant que responsables politiques, un même sens du devoir.Ce devoir consiste – je cite l’exposé des motifs du texte proposé par M. le député Neuder – à « redonner à notre système de santé toute l’efficience qui le caractérisait et qui a toujours fait la fierté de la France ». Les leviers d’action sont nombreux s’agissant des politiques de santé publique ; le Gouvernement s’en saisit pleinement.Le budget de la sécurité sociale pour 2024, adopté définitivement, comporte des mesures fortes pour améliorer l’attractivité hospitalière et l’accès aux soins. Les négociations conventionnelles avec les médecins libéraux battent leur plein ; nous devrions en rouvrir très prochainement avec les pharmaciens.Des […]
La parole est à Mme Isabelle Valentin.
La France connaît une situation alarmante en matière d’accès aux soins. L’amélioration de la démographie des professionnels de santé est un défi majeur. Comme vous l’indiquez, monsieur le rapporteur, l’offre de soins en médecine générale est à présent déficitaire, ce qui témoigne des difficultés d’exercice des généralistes. En 2019, huit médecins sur dix déclaraient avoir des difficultés à répondre aux sollicitations des patients. D’autre part, l’offre est inégalement répartie : 87 % du territoire est un désert médical.Cette proposition de loi devrait faire l’unanimité puisqu’elle représente une première réponse pérenne. Elle vise à assurer la formation d’un plus grand nombre de médecins, seul moyen de résoudre le problème des déserts médicaux. Vous proposez que le nombre d’étudiants en médecine soit défini prioritairement en fonction des besoins des territoires et de réintégrer dans […]
Le rapporteur a bien sûr raison !
Les députés Les Républicains comptent sur la responsabilité de chacun pour que cette proposition de loi de bon sens soit adoptée ! (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
La parole est à M. Nicolas Turquois.
À l’issue de cette journée, je vous propose la création d’un nouveau véhicule législatif, la PPI – proposition d’intentions. Les textes de ce type sont intéressants mais ils comportent peu d’éléments opérationnels et pas de réalités concrètes pour nos concitoyens.Notre assemblée examine une nouvelle proposition de loi portant sur l’accès aux soins,…
Vous en avez déposé un paquet depuis 2017 !
…après celles de nos collègues Stéphanie Rist et Frédéric Valletoux, cette dernière ayant été adoptée ce matin en CMP.L’accès aux soins est indéniablement un sujet majeur : 6 millions de personnes sont aujourd’hui sans médecin traitant, dont près de 600 000 souffrent pourtant d’une affection de longue durée ; un tiers de la population vit dans un désert médical ; 1,6 million de personnes renoncent à des soins.
C’est une honte !
Que fait cette majorité ? Rien !
Le département de la Vienne, comme tant d’autres, n’est pas épargné. Avec l’ensemble des acteurs locaux, nous nous mobilisons sans relâche pour améliorer l’accès de nos concitoyens à la santé en favorisant la création de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), la délégation de tâches ou encore la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Cependant, le problème reste aigu.Il est prévu que les difficultés d’accès aux soins s’aggravent au cours des prochaines années dans trois quarts des départements. Notre pays subit un effet ciseau particulièrement dévastateur : l’augmentation et le vieillissement de la population génèrent davantage de demande médicale, mais l’offre proposée par les professionnels de santé décroît, notamment du fait de départs à la retraite non remplacés.Cependant, proposer une loi sur l’accès aux soins tous les six mois ne fera […]
Ah, elle est bonne celle-là !
En matière d’études de médecine, nous savons, hélas, que toute mesure complémentaire à la réforme du numerus clausus de 2019 mettra au moins dix ans à produire un quelconque effet.
Autant la mettre en œuvre tout de suite !
On peut tout reprocher à cette majorité, mais au moins aura-t-elle fait la réforme du numerus clausus !
Oh !
Cette évolution aurait dû être entamée depuis des dizaines d’années. Mais les majorités successives s’y sont refusées… dont les vôtres, chers collèges LR ! Vous proposez ici de faire correspondre l’offre de formation aux besoins en santé du territoire. Le principe est on ne peut plus sain. Mais il est déjà prévu dans la loi – selon des modalités certes différentes.De plus, l’offre de formation n’est en rien le gage que les besoins du territoire concerné seront pourvus : certaines spécialités ne sont enseignées que dans quelques facultés, et certaines facultés sont remplies d’étudiants venus d’autres régions, qui y retourneront après leurs études. Ainsi, la majorité des étudiants inscrits à Poitiers sont bordelais, du fait de l’accès très sélectif à la faculté de Bordeaux… Pensez-vous qu’ils s’installeront un jour dans les campagnes de la Charente ou des Deux-Sèvres, ou qu’ils prendront […]
C’est dommage !
Mais vous êtes Madame Irma !
La régionalisation des concours est donc une question à se poser.L’article 2 porte sur la réadmission des étudiants français partis à l’étranger. Au-delà du caractère plutôt discriminatoire dans le cadre européen de la mesure proposée, il faut se demander pourquoi autant de jeunes partent à l’étranger.
Parce qu’il n’y a pas de places en France !
La France ne propose rien !
Peut-être faut-il s’interroger sur le nombre global de médecins que nous formons dans notre pays ?À propos de l’article 3, qui porte sur l’accélération des études de médecine pour les professionnels paramédicaux, je m’interroge. Peut-être que dix ans pour former un médecin généraliste, c’est à la fois trop long et surtout repoussoir pour beaucoup de nos jeunes ?Monsieur le rapporteur, le groupe Démocrate salue votre volonté de chercher à réduire les difficultés d’accès aux soins. Mais les mesures que vous proposez ne sont pas à la hauteur des enjeux car elles n’emportent rien de décisif.
Quelle arrogance !
Prenons garde aux messages que nous envoyons à nos concitoyens : ne créons pas de faux espoirs, nous en serions tenus collectivement responsables.
Vous passez votre temps à cela.
Les seules mesures pertinentes à court terme sont celles qui économisent du temps médical, en faisant coopérer les professionnels de santé, en aidant à l’embauche d’assistants médicaux, en favorisant la prévention pour limiter l’aggravation des pathologies et la consommation de soins. Si l’on veut agir dès maintenant, c’est par l’organisation des soins que nous limiterons le manque de professionnels de santé à court terme. À cet égard, la proposition de loi de notre collègue Valletoux comporte des dispositifs intéressants.
C’est la même chose que notre PPL !
Vous l’aurez compris : le groupe Démocrate préfère s’abstenir sur ce texte, que nous considérons comme insuffisamment opérationnel.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
Chacun sur ces bancs connaît la situation critique dans laquelle se trouve notre pays concernant l’accès aux soins et l’accélération de la désertification médicale. C’est pourquoi cette proposition de loi vise à améliorer l’accès aux soins par la territorialisation et par la formation. Elle contient de petites avancées, certes utiles, mais qui ne s’attaquent pas au cœur du problème ! Car tant que la répartition des professionnels sur le territoire ne sera pas traitée, nous n’endiguerons pas la désertification médicale. La seule solution est de réguler l’installation des médecins.
Très bien !
À cet égard, réformer le numerus apertus pour lier les besoins de santé des territoires à la capacité de formation en faculté de médecine nous paraît absolument nécessaire.L’article 2 apporte un progrès bienvenu en créant une procédure d’intégration en faculté de médecine des étudiants français inscrits dans un autre pays européen. Cette disposition permettra de limiter légèrement la fuite des futurs médecins français formés à l’étranger. L’amendement adopté en commission, qui conditionne le bénéfice de cette procédure à l’installation dans un désert médical, nous paraît essentiel.Aussi les députés socialistes voteront-ils le texte issu de la commission. (M. Maxime Minot applaudit.)
Bravo ! Le bon sens l’emporte !
Bien qu’insuffisant à de nombreux égards, il permettra des avancées minimes pour lutter contre le fléau de la désertification médicale. Mais, je le répète, la seule solution pour endiguer ce fléau est de réguler l’installation des médecins – c’est la mesure phare que le groupe transpartisan, réuni à l’initiative de Guillaume Garot, propose.
Du grand Garot !
Je conclurai en soulignant une forme d’hypocrisie générale. Soyons-en sûrs, certains orateurs, lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration, donneront à leurs discours les apparences d’une véritable chasse aux étrangers ; ce sont les mêmes qui, quelques semaines plus tard, demanderont aux médecins étrangers de venir combler les manques dans nos hôpitaux, nos cliniques et nos territoires.
Très juste !
Soyons cohérents car l’heure est grave : mettons en place la régulation, facilitons l’exercice des médecins étrangers et augmentons les capacités de formation. En bref, agissons avant qu’il ne soit trop tard ! Les Français nous regardent. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI -NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
La parole est à M. Frédéric Valletoux.
Je tiens à saluer Yannick Neuder pour cette initiative, son engagement à défendre le système de santé, sa réflexion personnelle et ses analyses, qui convergent souvent avec celles des collègues d’autres groupes. Il connaît les sujets de l’intérieur ; c’est ainsi que l’on est concret et constructif. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LR.)Comme l’a rappelé mon collègue Turquois, nous étions ce matin en CMP, pour clore le parcours de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par la territorialisation de notre système de santé. Les conseils territoriaux de santé sont au cœur de ce texte et je suis très sensible au fait que le rapporteur ait également intégré les CTS dans la proposition de loi qu’il nous soumet ce soir.La proposition de fixer les objectifs pluriannuels de formation en fonction des besoins des territoires trouve en effet toute sa cohérence dans […]
La parole est à M. Sébastien Peytavie.
Avant de commencer l’examen des articles de cette proposition de loi, un constat : la courbe de la chute de la démographie médicale ne s’inversera qu’en 2030. Cette réalité désolante et profondément dommageable pour la population ne relève ni du hasard ni d’une désertion fortuite des cursus de médecine par les étudiants français. C’est bel et bien l’État qui a organisé la pénurie de médecins généralistes que nous subissons aujourd’hui. Afin de réduire les dépenses de santé, l’État a restreint délibérément le nombre de médecins formés annuellement dans les années 1970. Celui-ci est ainsi passé de 8 000 en 1983 à 3 500 en 1993.La désertification médicale frappe aujourd’hui une commune sur trois, ce qui veut dire qu’entre 6 et 8 millions de personnes n’ont pas un accès plein aux soins, selon un rapport du Sénat de 2022. La densité médicale dans les zones rurales est, de fait, plus faible […]
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Chers collègues du groupe Les Républicains, vous nous soumettez là une proposition de loi plutôt intéressante, alors que vous nous avez emboucanés toute la journée avec des fantasmes, des lubies, des amalgames, des propositions morbides et des visions moisies de la France, de la République et de l’humanité. C’est triste, c’est grave et, faites attention – cela s’adresse aussi à la majorité –, ça glisse !Malheureusement, nous sommes contraints de raccourcir ce débat important sur les besoins de notre pays, de notre peuple, pour avoir une chance d’en arriver au vote avant minuit.Le désert médical avance. Je vous remercie, monsieur le rapporteur, de nous permettre d’évoquer l’enjeu essentiel de l’accès aux soins, que nous avons été empêchés de discuter à l’occasion du non-débat sur le non-financement de la sécurité sociale. Notre système de santé est dégradé, et cela dégrade notre santé.La […]
La parole est à Mme Béatrice Descamps.
L’omniprésence de la thématique de l’accès aux soins dans nos débats parlementaires est le douloureux sinne de la gravité de la crise du système de santé. Ce texte, issu du travail de qualité du rapporteur Neuder, tente d’y apporter certaines réponses ; nous les saluons. Le groupe LIOT a d’ailleurs à maintes reprises soutenu l’idée qu’il fallait prendre en compte, en priorité, les besoins sanitaires des territoires pour déterminer les politiques publiques de santé.Aujourd’hui, les capacités d’accueil des universités limitent le nombre d’étudiants formés et donc de médecins. C’est la philosophie inverse qui doit primer. En effet, le numerus apertus permet une hausse de 15 % du nombre de médecins formés, mais l’effort risque d’être insuffisant pour pallier les départs en retraite. C’est pourquoi nous sommes en parfaite adéquation avec l’article 1er de la proposition de loi.La […]
Très bien !
La parole est à M. Jean-François Rousset.
Les problèmes d’accès aux soins rencontrés dans nos territoires sont une réalité indéniable. Nous remercions donc M. le rapporteur de nous permettre d’en débattre à nouveau, cette fois-ci sous l’angle de la formation des professionnels de santé.Je l’ai dit, nul ne peut nier les problèmes d’accès aux soins, et c’est précisément pour cette raison que le Gouvernement et la majorité agissent depuis 2017. Nous avons supprimé le numerus clausus en place depuis 1971. Cette mesure a déjà permis d’augmenter de 15 % le nombre de places entre 2019 et 2022 ; ce seront donc 15 % de médecins en plus qui s’installeront à la fin de leurs longues études.Nous avons légiféré pour transformer, simplifier et améliorer le modèle de soins d’ici là. Nous avons réformé les conditions d’exercice pour répondre aux attentes des jeunes générations de médecins, en favorisant l’exercice coordonné et […]
C’est courageux !
La parole est à M. Thierry Frappé.
Plus d’un Français sur dix se retrouve aujourd’hui sans médecin traitant, soit 11 % de la population française. Plus de 30 % de nos concitoyens vivent dans un désert médical. Les chiffres sont alarmants puisqu’on prévoit, pour la fin du quinquennat, 20 millions de patients sans médecin traitant. Entre 2010 et 2021, notre pays a perdu 5 000 médecins alors que la population a augmenté de plus de 2,5 millions d’habitants. Ces chiffres simples et faciles à vérifier ne sont pas cités pour créer la polémique ou susciter la peur, mais pour présenter l’état de l’offre de santé sur le territoire national.Depuis le début du mandat, nous avons examiné plusieurs textes portant sur l’accès aux soins, notamment la loi Rist et la future loi Valletoux, adoptée ce matin en commission mixte paritaire. Toutes ces lois présentées par la majorité présidentielle ont en commun le fait d’être insuffisantes […]
La parole est à Mme Mathilde Hignet.
Ce texte apporte une bonne nouvelle : le numerus clausus est indéfendable ; l’héritage de Valéry Giscard d’Estaing n’existe plus, même à droite ! Tant mieux, puisque le constat est déprimant : le nombre de médecins par habitant va baisser jusqu’à 2030 ; depuis dix ans, nous avons perdu 7 000 généralistes libéraux ; 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant ; plus de 8 millions de nos concitoyens habitent dans un désert médical. Les besoins sont croissants, on reçoit des gens malades dans nos permanences, et pourtant le nombre de médecins recule.Tout s’annonçait bien : les collègues LR nous présentent un texte aux objectifs louables – ce qui nous change du reste de la journée ! –,…
C’est vrai !
…mais il faudrait un peu plus d’efforts pour qu’il soit efficace.Regardons article par article. L’article 1er prévoit d’augmenter les capacités d’accueil des formations en médecine mais deux problèmes se posent : comment la décision est-elle prise et qui la prend ? (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)Vous jouez avec les mots pour déterminer le nombre de places en faculté de médecine suivant les besoins de santé du territoire et les capacités de formation. Hélas, on peut retourner le problème dans tous les sens : tant que le nombre de places en faculté dépendra des capacités de formation disponibles et que vous ne donnerez pas plus d’argent aux facultés, vous bloquerez l’augmentation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)On peut appuyer tant que l’on veut sur l’accélérateur mais si on n’enlève pas le frein à main, la voiture ne démarre pas. Votre frein à main […]
Bien dit !
Franchement !
Vous avez un problème avec l’immigration illégale !
Soit c’est un fusil à un coup qui fera naître d’énormes frustrations, soit il faudra revoir ce texte chaque année… puisque l’article 1er ne prévoit pas les moyens pour renforcer les capacités de formation au sein des universités !Dans tous les cas, c’est paradoxal : en organisant le retour des jeunes, vous levez un peu le numerus clausus, mais aux frais de qui ? Soit ils auront choisi une faculté coûteuse et ils auront dû payer la levée du numerus clausus de leur poche, soit ils iront dans une faculté peu coûteuse et ce sont les impôts du pays d’accueil qui auront financé leurs études.Comme quoi, les migrations forcées, vous n’y êtes pas si hostiles ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Enfin, l’article 3 prévoit des passerelles qui existent déjà, sans qu’il soit dressé de bilan ni indiqué d’information complémentaire puisque tout est réglementaire. Remarquons cependant […]
C’est le kolkhoze de la médecine !
La discussion générale est close.
J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, les articles de la proposition de loi.
La parole est à M. Jean-François Rousset.
Cet article a un mérite : il prévoit que le nombre de places de formation est défini en fonction des besoins du territoire. Il confie aux élus, qu’ils soient locaux, départementaux ou nationaux, le soin de déterminer ces capacités d’accueil.
On ne parle pas la main dans sa poche !
Yannick Neuder voulait initialement créer une commission surnuméraire. Après que nous en avons discuté, il a convenu qu’il serait préférable de s’en remettre aux conseils territoriaux de santé concernés.
La main dans la poche !
Le texte tend également à introduire une forme de coercition à l’installation. Le débat a déjà eu lieu et vous savez ce que nous en pensons. Cette mesure ne serait pas du tout opportune dans le contexte actuel. Elle pourrait même aller à l’encontre de l’objectif recherché en décourageant les jeunes médecins de devenir des généralistes alors que cette voie est la plus délaissée.
On ne comprend rien !
Si vous ne comprenez rien, c’est que vous écoutez mal ou que vous ne connaissez pas le problème !
Si vous sortiez votre main de la poche, on comprendrait mieux !
Allons, c’est qu’il a peut-être un problème – Jamel Debbouze fait la même chose.
Je vais essayer de parler plus lentement.Pour résumer l’article 1er, il semblerait que les auteurs aient voulu nous faire croire que si les besoins de santé d’un territoire augmentent et qu’il manque de médecins, il suffira de pousser les murs des facultés pour augmenter les capacités de formation ! Cela me paraît difficile compte tenu des obstacles administratifs et des contraintes budgétaires. (La présidente coupe le micro à l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)
La parole est à M. Thierry Frappé.
Nous en arrivons enfin au numerus apertus ! Après plus de vingt années au pouvoir, les Républicains se décident à ouvrir le débat, si important pour les étudiants, les professionnels de santé et nos concitoyens. Nous sommes heureux que d’autres groupes se rangent à l’avis de Marine Le Pen, qui n’a jamais cessé de proposer la suppression du numerus clausus.Nous sommes bien conscients des difficultés que connaît le secteur. Cette suppression n’est qu’une réponse à la désertification médicale ou à la dégradation de l’accès aux soins. Cependant, cette mesure permettra de former davantage d’étudiants sur notre territoire, ce qui s’intègre dans la stratégie de formation et de simplification de l’offre de soins que porte le Rassemblement national.Les Français ont besoin de décisions urgentes et fortes, ils ne peuvent plus attendre. Cette mesure doit être accompagnée et soutenue. Notre groupe […]
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 62.
J’ai proposé en commission, pour tenir compte de nos échanges, de remplacer la commission ad hoc, initialement prévue, par les conseils territoriaux de santé concernés. Je propose ici de limiter le rôle des CTS à la fixation des objectifs pluriannuels de formation, en les désengageant de la détermination des effectifs annuels de formation.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Vous proposez de supprimer la référence aux CTS. En effet, seules les universités détiennent la prérogative de fixer leur capacité de formation. Avis favorable.
(L’amendement no 62 est adopté ; en conséquence, les amendements nos 22 et 31 tombent.)
La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir l’amendement no 50.
Il tend à supprimer le critère des capacités de formation. Le conserver contribuerait à déterminer les besoins en fonction des moyens – et à maintenir le principe d’un numerus clausus – plutôt que de déterminer les moyens en fonction des besoins de santé et de formation.D’autre part, il vise à introduire un indicateur pluriannuel des besoins nationaux de formation en santé. Celui-ci permettrait de constater les besoins de santé actuels et futurs mais aussi les évolutions de la démographie étudiante. Cet indicateur permettrait à l’État, aux universités ainsi qu’aux territoires de fixer des objectifs pluriannuels d’admission en fonction des besoins de santé et de formation.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous proposez, en supprimant le critère de capacité, de ne tenir compte que des besoins du territoire. Il ressort des échanges que nous avons eus en commission que, si les deux critères ne peuvent être placés sur le même niveau, il serait trop compliqué d’en supprimer un. Pour notre part, nous préférons privilégier les besoins du territoire et rendre subsidiaires les capacités de formation. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Vous proposez d’introduire un indicateur pluriannuel des besoins nationaux de formation. Il faut savoir que les objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels à former, qui remplacent le numerus clausus, tiennent compte des capacités de formation, en stage et hors stage, ainsi que des besoins de santé du territoire. Définis tous les cinq ans, ils sont le fruit des concertations régionales pilotées par les ARS et d’une concertation nationale au cours de laquelle l’ONDPS, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, recueille l’ensemble des indicateurs nécessaires auprès des représentants des organismes statistiques de l’État, notamment l’Insee et la Drees – direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.Les données et les indicateurs permettent d’analyser finement les besoins de santé et les capacités de formation. […]
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 8.
Il s’agit d’un amendement de précision. Notre système de santé souffre depuis de trop nombreuses années d’un manque d’anticipation de nos politiques. Les urgences sont débordées, nous manquons de soignants, ceux qui restent sont épuisés, les tensions montent chez les médecins qui en arrivent à faire grève et les promesses gouvernementales, répétées depuis des années, restent sans effet. Ces signaux ne trompent pas. Ils révèlent des politiques erratiques, peu propices à déployer un système de santé capable de faire face aux besoins de la population.Dès lors, il est fondamental que la répartition des futurs professionnels de santé tienne compte des besoins de santé à court, moyen et long terme.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous poursuivez un objectif louable mais la mesure que vous proposez ne serait pas de nature à sécuriser davantage le dispositif. Avis défavorable si vous ne retirez pas votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Tout comme le précédent, cet amendement est satisfait. Nous travaillons sur le sujet et le HCAAM, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, doit nous remettre avant la fin du premier semestre l’étude que nous lui avons demandée. Nous pourrons ainsi prendre des mesures à moyen et à long terme. Je vous invite à retirer l’amendement, sinon avis défavorable.
Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 23, 1, 29, 52 et 53, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 1, 29, 52 et 53 sont identiques.La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement no 23.
Afin de lever totalement le numerus apertus, le Rassemblement national propose de supprimer toute référence aux capacités d’accueil des formations. Il est essentiel de changer radicalement de méthode si l’on veut mettre fin aux déserts médicaux. Le temps n’est plus à la prise en compte des capacités d’accueil mais à celle des besoins de santé. Les Français ne peuvent pas se passer de médecins. Dépassons le stade des simples mesurettes politiciennes et prenons les choses à bras-le-corps ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1.
Il tend à affirmer le caractère prioritaire des besoins de santé dans la détermination du numerus apertus, qui fixe le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique.Certes, la proposition de loi prévoit de ne conférer qu’un caractère subsidiaire au critère des capacités de formation mais la rédaction retenue pourrait tout de même prêter à confusion lorsqu’il s’agira d’appliquer la mesure.Il serait donc préférable de faire reposer la détermination du numerus apertus sur les seuls besoins de santé afin de mieux responsabiliser l’État dans la prise en compte, à long terme, des moyens nécessaires pour que les capacités d’accueil correspondent aux besoins de santé dans les territoires.C’est l’objet de l’amendement, qui reprend une proposition soutenue par le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 29.
Le numerus apertus est contraint par les capacités de formation dont disposent les universités. S’il s’agit de recentrer les objectifs pluriannuels sur les besoins de santé du territoire, les capacités de formation doivent être examinées séparément et ajustées en conséquence, comme le prévoit d’ailleurs le dernier alinéa de l’article 1er.
Les amendements no 52 de M. Guillaume Garot et no 53 de Mme Caroline Fiat sont défendus.Quel est l’avis de la commission ?
Vous proposez qu’il ne soit plus tenu compte que des besoins du territoire, en s’affranchissant du critère capacitaire. Cette solution paraît peu réaliste.Ce matin, en CMP, nous avons repris dans l’article 5 bis de la proposition de loi les termes d’un amendement que nous avions voté, et qui donne un caractère subsidiaire au critère des capacités de formation. Je vous invite à retirer l’amendement, sinon j’y serai défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
En complément de ce que vient de dire le rapporteur, je rappelle qu’une formation de médecin se déroule à la fois à la fac et en stage. Lorsque le nombre d’étudiants augmente, l’enjeu ne se situe pas seulement sur les bancs de la fac, il faut aussi avoir suffisamment de places dans les hôpitaux et chez les médecins généralistes. Si l’idée peut paraître séduisante pour la première année, il est illusoire de penser que l’on pourra accueillir autant d’étudiants en stage.Avis défavorable.
(L’amendement no 23 et les amendements identiques nos 1, 29, 52 et 53, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Je suis saisie de deux amendements, nos 35 et 54, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement no 35.
Le temps nous est compté pour examiner cette proposition de loi majeure. Comme l’a dit Frédéric Pierru, chercheur au CNRS – Centre national de la recherche scientifique –, la technocratie sanitaire des ARS a connu « un échec patent […] à enrayer le creusement des inégalités sociales et géographiques de santé et d’accès aux soins ».Le présent amendement tend à promouvoir la démocratie sanitaire et la subsidiarité. Les ARS sont des outils technocratiques, éloignés, déconnectés, suradministrés. Nous devons faire confiance à la concertation et aux élus locaux. Comme je l’ai dit en commission, les ARS doivent être des instances exécutantes, et non exécutives. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Excellent !
La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir l’amendement no 54.
Cet amendement du groupe La France insoumise vise à substituer à l’avis conforme des CTS un avis simple.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
L’objet de nos travaux en commission était de maintenir l’avis conforme des ARS et de conserver le critère des capacités des universités. Avis défavorable ou, à défaut, demande de retrait.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable : les ARS sont les seules à disposer d’une vision à la fois locale et régionale des capacités. Je tiens pour ma part à saluer leur travail.
(Les amendements nos 35 et 54, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Sur l’article 1er, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement no 24.
La problématique des déserts médicaux est centrale. La ruralité étant particulièrement touchée par le phénomène, un bilan doit être dressé des raisons de cet échec. Le manque de proximité entre les décideurs et les exécutants est très souvent pointé du doigt. Les ARS sont à l’origine de lenteurs administratives et prennent des décisions à une échelle trop éloignée de la réalité du terrain. C’est pourquoi nous proposons de supprimer l’avis conforme de l’ARS au profit d’un avis conforme de la commission des élus locaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
(L’amendement no 24, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
L’amendement no 34 de M. Christophe Bentz est défendu.
(L’amendement no 34, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 55 et 63.La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 55.
L’alinéa 9 prévoit qu’en cas d’inadéquation entre les besoins de santé d’un territoire et les capacités de formation des universités, les conseils territoriaux de santé ou les agences régionales de santé peuvent enjoindre aux universités de créer des places supplémentaires.Si l’objectif de faire correspondre les capacités d’accueil au nombre d’étudiants programmé est honorable, nous devons nous assurer qu’une telle mesure puisse être appliquée de manière réaliste et efficace. Or la rédaction actuelle semble relever davantage de l’incantation que de la mise en œuvre de moyens véritablement opérationnels.C’est pourquoi nous proposons une réécriture permettant aux CTS et aux ARS, sur la base des objectifs pluriannuels des universités, d’appeler ces dernières à prendre des mesures visant à accroître leur capacité d’accueil. L’objectif est d’ouvrir la possibilité aux acteurs du territoire de […]
Voyez : quand vous lisez votre papier, c’est beaucoup plus clair, on comprend mieux.
L’amendement no 63 de M. le rapporteur est défendu.Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
Avis favorable à cette modification du dispositif instituant une forme de contrôle par les ARS et les CTS de l’adéquation entre les objectifs de formation et les capacités d’accueil.Je rappelle que les universités ne peuvent d’ores et déjà pas déterminer leurs objectifs sans l’avis conforme de l’ARS – que les amendements précédents visaient à supprimer. L’ARS peut demander une réévaluation si ces objectifs ne sont pas en adéquation avec les besoins du territoire et les capacités de formation en stage et hors stage. Il s’agit donc d’une double assurance que les besoins du territoire seront bien pris en compte dans la détermination des capacités d’accueil des universités. La nouvelle rédaction que vous proposez me semble néanmoins plus adaptée que la version adoptée en commission des affaires sociales.J’entends le message que vous souhaitez faire passer en faveur d’un renforcement du […]
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Comme l’adoption de ces amendements ferait tomber le mien, je souhaiterais dire quelques mots sur ce dernier.Je crains, madame la ministre déléguée, que l’argument des capacités d’accueil ne vise à cacher un déficit de volonté politique et un manque de moyens pour les universités – général dans notre pays : les universités rencontrent des difficultés à faire face aux besoins de formation dans bien des filières, y compris en médecine. En conséquence, nous souhaiterions qu’il soit clairement inscrit dans le texte que l’État a la responsabilité de pourvoir aux besoins de formation constatés par les universités, les CTS concernés et l’ARS.
La parole est à M. Rémy Rebeyrotte.
Je suis de ceux qui pensent…
Vous êtes de ceux qui ont un avis, pas de ceux qui pensent – sinon, cela se saurait !
…qu’il faut conserver au sein de l’État des structures de pilotage des politiques de santé, mais sous la responsabilité des préfets et dirigées par eux. Les ARS sont un très mauvais outil pour travailler en coopération, notamment avec les élus. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – M. Benoit Mournet applaudit aussi.) C’est une espèce d’État dans l’État.
Bravo !
C’est un grand soir !
Il serait grand temps de remettre le système de santé sous la responsabilité des préfets et de les faire travailler en liaison avec les territoires. Il a été démontré que le couple préfet-maire était efficace. Les directeurs d’ARS qui se prennent pour des préfets de santé, ras-le-bol ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LR, HOR et LIOT. – M. Benoit Mournet applaudit aussi.)
(Les amendements identiques nos 55 et 63 sont adoptés ; en conséquence, les amendements nos 37 et 30 tombent.)
Je mets aux voix l’article 1er, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 107 Nombre de suffrages exprimés 89 Majorité absolue 45 Pour l’adoption 88 Contre 1
(L’article 1er, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
La parole est à M. Benoit Mournet.
Je salue l’initiative du groupe Les Républicains de déposer une proposition de loi qui, sans être révolutionnaire – vous me l’accorderez –, est utile dans la mesure où il s’agit d’ajuster la formation des médecins aux besoins de santé des territoires.L’article 2 crée une filière permettant aux Français qui se sont expatriés pour leur formation de revenir. Pourquoi, chers collègues Républicains, ne pas aller jusqu’au bout de votre intuition et faire le lien avec le débat que nous avons eu aujourd’hui et que nous aurons à nouveau la semaine prochaine ? Ouvrons plus largement la porte et ne nous privons pas d’intégrer des talents étrangers, que ce soit en ville ou à l’hôpital !D’autre part, l’alinéa 3 de l’article, ajouté en commission, ne me semble pas inintéressant. J’y vois un premier pas vers un peu de régulation. (Applaudissements sur certains bancs du groupe RE.)
Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : la première, sur l’amendement no 36, par le groupe Rassemblement national ; la seconde, sur l’article 2, par le groupe Les Républicains.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 49 et 58.La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 49.
L’article 2 précise les conditions et les modalités d’accès à la formation de médecine des étudiants français inscrits dans les mêmes filières dans les pays de l’Union européenne. Je l’ai dit dans la discussion générale : il s’agit d’une réponse utile à l’enjeu de la démographie médicale.Néanmoins, à la différence de mon collègue Mournet, je pense que l’alinéa 3 pose deux problèmes. D’abord, il introduit une rupture d’égalité entre étudiants français, selon le pays dans lequel ils ont effectué leurs études. Ensuite, il y est fait référence à des régions dépourvues de CHU ; or, dans notre pays, toutes les régions disposent d’au moins un CHU. La rédaction me semble donc inappropriée.Pour ces raisons, je propose la suppression de l’alinéa 3.
L’amendement no 58 de M. le rapporteur est défendu.Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
Avis favorable à la suppression de cet alinéa qui avait été introduit par la commission. D’une part, comme l’a souligné M. Valletoux, il introduit une rupture d’égalité entre étudiants français, certains étant astreints à une obligation, d’autres pas. D’autre part, le Gouvernement est par principe opposé à tout régime d’obligation.
(Les amendements identiques nos 49 et 58 sont adoptés ; en conséquence, les amendements nos 57 et 36 tombent.)
Les amendements identiques no 60 de M. le rapporteur et no 64 de M. Frédéric Valletoux sont défendus.
(Les amendements identiques nos 60 et 64, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Je mets aux voix l’article 2, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 107 Nombre de suffrages exprimés 65 Majorité absolue 33 Pour l’adoption 62 Contre 3
(L’article 2, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)
Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : la première, sur l’amendement no 33, par le groupe Rassemblement national ; la seconde, sur l’article 3, par le groupe Les Républicains.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Nous en venons à l’amendement no 38 portant article additionnel après l’article 2. Sur cet amendement, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement.
Je vous ai interrogé à ce sujet en commission, monsieur le rapporteur. Toutes les études le prouvent, les jeunes qui s’engagent dans les études de santé, en particulier de médecine, ont souvent les mêmes profils : très urbains et issus des catégories socioprofessionnelles supérieures. Nous manquons de tels profils dans les zones rurales et périphériques. Pour remédier à ce problème de reproduction sociale, nous proposons une idée très simple : que les territoires dépourvus de CHU puissent être dotés d’un institut universitaire de santé (IUS), comme il en existe dans les outre-mer et en Corse, où ils fonctionnent plutôt bien. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons effectivement beaucoup discuté de ce sujet en commission. Je vous ai dit que j’avais moi-même contribué à la création d’instituts de formation en santé. L’idée de créer des IUS est intéressante, mais présente plusieurs limites : d’une part, les formations préparant aux études médicales existent déjà ; d’autre part, il est assez complexe d’orienter les étudiants vers des études médicales sélectives et longues. Nous pourrions travailler sur cette proposition. La commission a émis un avis défavorable. À titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Vous proposez l’ouverture d’IUS après recensement des besoins locaux en soins et en formation médicale. Dans l’enseignement scolaire, des formations instituées dans les lycées offrent d’ores et déjà une orientation vers le secteur sanitaire et social. Dans ces parcours, des stages en milieu professionnel peuvent être réalisés, qui permettent de découvrir pleinement le secteur professionnel envisagé. En complément, la réforme de l’accès aux études de santé a ouvert deux voies d’accès, dont la licence accès santé (LAS), qui permet aux étudiants de suivre une formation en santé dans une université proche de chez eux sans que celle-ci comprenne nécessairement une unité de formation et de recherche (UFR) de santé.De plus, des antennes universitaires peuvent d’ores et déjà être créées, sans l’intervention d’une loi, ce qui permet un maillage territorial. L’universitarisation est un objectif […]
La parole est à M. Arthur Delaporte.
Madame la ministre déléguée, j’appelle votre attention sur le fait que de nombreux étudiants qui se forment dans les villes universitaires rencontrent des problèmes de remboursement de leurs frais de déplacement lorsqu’ils effectuent un stage dans une zone rurale. Certains ne sont pas indemnisés ; d’autres le sont faiblement. La doctrine varie d’une région à l’autre, voire d’un institut de formation à l’autre, ce qui crée des inégalités importantes en matière d’accès à la formation, notamment en milieu rural. Selon moi, le ministère devrait réfléchir à une politique plus générale s’agissant du remboursement des frais kilométriques.
Je mets aux voix l’amendement no 38.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 113 Majorité absolue 57 Pour l’adoption 43 Contre 70
(L’amendement no 38 n’est pas adopté.)
Sur l’amendement no 43, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement no 33.
C’est un amendement rédactionnel, qui vise à remplacer « reconversions » par « transitions » dans l’alinéa relatif aux reconversions des professions paramédicales vers la profession de médecin. Le terme « reconversion » implique une forme de rupture ; le terme « transition » me paraît plus adapté, car il renvoie à l’idée de passerelle. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
Pour ma part, je préfère le terme « passerelle » aux termes « transition » et « reconversion ». J’émets donc un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’amendement n’est pas du tout rédactionnel, et j’y suis défavorable.
Je mets aux voix l’amendement no 33.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 100 Nombre de suffrages exprimés 97 Majorité absolue 49 Pour l’adoption 25 Contre 72
(L’amendement no 33 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’article 3.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 112 Nombre de suffrages exprimés 74 Majorité absolue 38 Pour l’adoption 74 Contre 0
(L’article 3 est adopté.) (Mme Émilie Bonnivard applaudit.)
Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Nous en venons à des amendements portant article additionnel après l’article 3.La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 43.
Nous demandons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport établissant clairement les besoins en médecins, aussi bien dans les hôpitaux qu’en exercice libéral. En dix ans, le nombre de médecins généralistes exerçant exclusivement en cabinet a chuté de 11 % : il était de 57 033 au 1er janvier 2022, contre 64 142 en 2012. Il convient donc d’analyser les besoins de façon précise, afin d’améliorer notre vision d’ensemble de la situation des médecins. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
Vous souhaitez la remise d’un rapport relatif à la prise en charge spécifique des zones rurales et des quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV). La commission a émis un avis défavorable. À titre personnel, j’émets un avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Vous souhaitez que le Gouvernement remette au Parlement un rapport portant sur les besoins en médecins hospitaliers et libéraux sur le territoire national. Les principaux besoins que vous souhaitez voir apparaître dans le rapport sont déjà étudiés dans différentes publications. Le nombre de médecins hospitaliers et libéraux est suivi par la Drees du ministère de la santé et de la prévention, par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et par l’Insee, ainsi que par les ordres concernés, notamment l’Ordre des médecins, qui réalisent des atlas démographiques. La Cour des comptes a produit plusieurs rapports sur les besoins du système de santé en ressources humaines, sur les médecins libéraux et sur l’accès aux soins de premier recours. En mars 2021, la Drees a publié un rapport intitulé « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? […]
Je mets aux voix l’amendement no 43.