Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Xavier Breton.
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(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (nos 325, 487, 480).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles, s’arrêtant à l’article 15. Nous abordons maintenant la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’exercice 2025.
Sur le fondement de l’article 95 du règlement, M. Jérôme Guedj a demandé à la levée de la séance de cet après-midi que la présidente de l’Assemblée appelle par priorité l’examen de l’article 23 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). La présidente ne m’a pas fait savoir qu’elle entendait faire droit à cette demande. J’observe au demeurant que celle-ci n’est de droit que lorsqu’elle est formulée par le Gouvernement ou par la commission.
La commission peut encore la formuler !
La parole est à M. Philippe Vigier.
Cet article important aborde le sujet du dialogue conventionnel qui doit exister entre l’assurance maladie et les professionnels en matière de biologie médicale et de radiologie. Le texte prévoit que, faute d’accord conclu entre les parties prenantes au 30 avril 2025, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) prendra la main.Au moment où la tension en matière d’accès aux soins est forte partout, il ne faut pas emprunter un chemin permettant au directeur de l’Uncam de prendre unilatéralement les décisions qui s’imposent. Certes, des évolutions sont nécessaires : le mot de financiarisation est sur toutes les lèvres, tout comme la nécessité d’apporter un service public aux habitants. En matière de biologie, je crains que les 360 millions annoncés se traduisent par une couverture territoriale réduite et un moindre accès aux soins dans les territoires […]
Très bien !
Nous entamons l’examen des amendements en commençant par quatre amendements identiques, nos 17, 720, 969 et 998, tendant à supprimer l’article 15. La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 17.
L’amendement de suppression a été débattu en commission sans que nous parvenions à obtenir une réponse claire. C’est pourquoi nous le maintenons.Ainsi, la question du reste à charge des assurés en matière d’imagerie médicale et de biologie n’a pu être éclaircie en commission. Le Gouvernement, la majorité ou le socle commun – je ne sais comment les dénommer – ont fourni des éléments de langage tels que « cela n’aura pas d’impact notable sur le reste à charge » ou « tant que le ticket modérateur n’est pas modifié », alors que, chacun le sait, le Gouvernement souhaite cette modification.Dès lors que nous ne pouvons avoir confiance ni dans le Gouvernement ni dans les éléments fournis en commission, nous demandons la suppression de l’article 15 afin d’avoir un débat plus serein et approfondi avec les partenaires.
La parole est à M. Max Mathiasin, pour soutenir l’amendement no 720.
Nous proposons de supprimer l’article 15. Les relations conventionnelles sont cruciales pour une maîtrise raisonnée de certaines dépenses d’assurance maladie – dont celles relevant du secteur de la biologie médicale –, ajustée aux besoins de santé publique. S’il faut donner un cadre légal à ces relations, permettre au directeur des caisses d’assurance maladie de conduire la politique de maîtrise des dépenses de manière unilatérale contredit clairement l’effet recherché et l’esprit de la loi.Les acteurs de la biologie médicale ont largement montré par le passé leur souci de participer à la maîtrise des dépenses. En dix ans, grâce aux mécanismes conventionnels, ils ont consenti à des révisions tarifaires de près de 5,2 milliards d’euros et ont appuyé des propositions qui permettraient la réalisation d’économies à court terme sur les examens les plus prescrits, tels que les dosages de […]
L’amendement no 969 de M. Benjamin Lucas-Lundy est défendu.La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement no 998.
En venant modifier le code de la sécurité sociale, l’article 15 du PLFSS entérine la fin du dialogue conventionnel. Dans un contexte d’épuisement et de découragement des personnels de santé dont la pénurie se fait sentir dans de nombreux secteurs, il apparaît pour le moins inopportun d’adopter une disposition législative renforçant l’unilatéralisme au détriment de la confiance et du dialogue social.Il nous incombe de repenser notre système dans sa globalité en facilitant les mécanismes administratifs. Ayons le courage de donner du sens aux diminutions de dépenses que nous opérerons en replaçant le patient et les professionnels au cœur de notre appareil de santé.
La parole est à M. Yannick Neuder, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Je comprends qu’en défendant la suppression de l’article 15, il ne s’agit pas tant pour vous de supprimer le dialogue entre les professionnels de santé et l’Uncam que d’éviter une relation déséquilibrée au profit de cette dernière.Cependant supprimer l’article nous empêcherait d’adopter un comportement responsable en matière de dépenses et de volumes. Je suis donc défavorable à la fois à cette suppression et à tout ce qui ne favorise pas les relations bilatérales, notamment aux amendements hostiles au dialogue entre les caisses et les professionnels de santé. Je serai par ailleurs favorable aux amendements qui tiennent compte des enjeux des territoires dans ces discussions sur les prix et les volumes.
La parole est à Mme la ministre de la santé et de l’accès aux soins, pour donner l’avis du Gouvernement.
Si les actes d’imagerie et de biologie sont utiles pour poser des diagnostics, il n’en demeure pas moins qu’ils augmentent de façon exponentielle. Je suis très attachée à la notion de contrat. Le 27 juillet 2023, un protocole a été signé avec les professionnels de biologie pour limiter l’augmentation des dépenses à 0,4 % sur une enveloppe définie. L’avenant no 12, signé le 20 décembre 2023, prévoyait 200 millions d’économies dont 140 millions provenant de la baisse de la valeur de la lettre clé B. Dans l’imagerie médicale, une convention a été signée en 2018 ; depuis qu’elle a pris fin en 2021, il n’y a plus de conventionnement.Le contrat est fondamental ; c’est aussi un contrat de confiance. Pour connaître ce milieu professionnel, je sais qu’on ne peut travailler en totale liberté en multipliant des actes redondants. Un cadre est nécessaire. Nous avons besoin que les justes examens […]
Dont acte !
Je reste à votre écoute et suis prête à donner un avis favorable sur les amendements qui cherchent à améliorer l’article 15, dont je ne souhaite pas la suppression. Un cadre conventionnel n’a rien de coercitif, c’est un rapport de confiance entre les professionnels de santé et l’assurance maladie qui paie les actes qu’ils effectuent.
La parole est à M. Thibault Bazin.
L’article 15 pose un problème de méthode. Si nombre de collègues et moi-même partageons l’objectif de maîtrise des dépenses publiques, celui-ci doit être atteint dans le respect du dialogue conventionnel et des acteurs concernés, dont nous avons tant besoin dans nos territoires. Qui dit que vous ne procéderez pas de la même manière avec d’autres acteurs ? Votre projet suscite des inquiétudes chez des professionnels non concernés par l’article 15, qui craignent un précédent préjudiciable.Les professionnels de la biologie et de l’imagerie médicale constituent des acteurs de première ligne en matière de prévention et de permanence des soins. Quand on va aux urgences, on a parfois besoin d’analyses biologiques et d’actes d’imagerie.
Oui !
L’alliance des acteurs publics et privés dans nos territoires doit favoriser l’accès aux soins ; c’est avec eux que nous devons travailler pour renforcer la prévention et le dépistage. Il faut certes améliorer la pertinence, l’efficience et la qualité des actes, mais si vous ne corrigez pas la philosophie de l’article 15, il restera problématique : vous n’êtes pas dans l’incitation mais dans la menace ; ce n’est pas ainsi que l’on construit une relation de confiance.
Quelle est votre position sur ces amendements de suppression ?
Nous verrons si la ministre est prête à faire adopter les amendements qui atténuent la portée de l’article !
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Le groupe La France insoumise ne votera pas pour ces amendements de suppression. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Ce soir, nous sommes d’accord avec Mme la ministre, ce qui est assez rare pour être signalé – et cela fait plaisir de voir que nous pouvons de temps en temps être d’accord –, même si je ne suis pas sûr que l’expression « contrat de confiance » soit la plus pertinente : nous ne parlons pas de Darty mais de laboratoires d’analyse médicale, chargés des dépistages de cancers ou d’infections sexuellement transmissibles (IST) par exemple – une question grave. Rappelons que, chaque année, plus des deux tiers des dossiers médicaux comptent un passage par un laboratoire d’analyse médicale. C’est donc un sujet d’intérêt général, chacun – qu’il soit patient, malade ou proche de malade – est concerné.Or une concentration gigantesque s’opère actuellement dans ce […]
Monsieur le député, il faut conclure.
…la puissance publique a le droit d’imposer une baisse des prix aux laboratoires de biologie médicale. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Si l’on refuse cette idée, on fait le jeu des lobbys et des grands industriels, qui s’octroient une rente grâce à une marge de 20 %…
Monsieur le député, je vous remercie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Bravo !
C’est ballot pour les labos !
La parole est à M. Philippe Vigier.
Madame la ministre, vous avez dit que vous étiez attachée au dialogue et au conventionnement. C’est important, d’ailleurs je le suis tout autant que vous. Cependant j’aimerais porter un fait à votre connaissance. Nous parlons de l’inflation des actes de biologie médicale mais sachez qu’un biologiste médical ne prescrit pas – il subit la prescription. En radiologie, seulement 10 % des actes sont prescrits par les radiologues.Par conséquent, la vraie question est celle de l’efficacité, comme l’a très bien dit Thibault Bazin. Je donnerai un exemple : certains réalisent un bilan médical tous les deux mois pour vérifier leur état de santé, ce qui n’a pas de sens, alors que d’autres personnes auraient besoin de demander plus souvent de tels bilans – je ne sais pas ce qu’il en est pour les collègues ici présents, nous pourrions le vérifier sur l’application Mon espace santé si vous l’avez […]
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Nous voterons ces amendements de suppression – pas de gaieté de cœur car le sujet est grave –, en espérant que le dialogue conventionnel aboutisse dans les délais impartis.Cependant je tiens à rappeler que le système conventionnel, qui existe depuis plus de soixante ans, est fragile. Il prévoyait au départ la solvabilité des patients moyennant des cotisations, donc des remboursements ; la confiance qu’ils accordaient à leur médecin leur permettait de bénéficier de soins tout en étant bien éclairés. De leur côté, les soignants acceptaient un blocage des prix, sachant qu’en échange leurs patients étaient solvables. Il suffisait ensuite aux caisses de s’occuper de la gestion.Or, en soixante ans, le système s’est totalement distordu au point qu’aujourd’hui certains estiment que si les soignants ne sont pas contents, on bloquera leurs tarifs de façon autoritaire, et ce même si aucune […]
On n’a pas compris ce que vous proposez !
La parole est à M. le rapporteur général.
Je ne partage pas l’analyse de M. Clouet dans la mesure où les amendements proposés par M. Bazin et M. Colombani représentent une forme de repli. Il faut certes favoriser le dialogue mais ces deux amendements permettent d’éviter un coup de rabot bête et méchant. Si l’on ne prend pas en considération le territoire, le lien que vous établissez entre l’effet volume et l’effet prix peut mener à la financiarisation.
Nous y sommes déjà !
Si l’on baisse le prix d’une analyse sans changer les caractéristiques ni le mode de fonctionnement du laboratoire – quantité de personnel, montant des charges et j’en passe –, on ne va pas pour autant demander à tous les habitants du village d’effectuer des prises de sang pour adapter l’effet volume à l’effet prix et assurer la compétitivité du laboratoire. Par conséquent, pour pouvoir se maintenir – le problème se pose pour tous nos laboratoires de proximité –, il devra fusionner. Nous perdrons ainsi en proximité. Ce sera la fin des laboratoires ouverts du lundi matin au samedi soir. Ces lieux de décision seront plus éloignés des médecins prescripteurs.
C’est difficile d’être plus éloigné qu’aujourd’hui !
Comme il ne sera plus possible de réaliser des diagnostics de proximité – diagnostic clinique, acte complémentaire d’imagerie ou diagnostic biologique –, le patient sera finalement obligé d’aller à l’hôpital pour obtenir un diagnostic, ce qui contribuera à la saturation de nos services hospitaliers publics ou privés, notamment des urgences.Monsieur Clouet, vous avez formulé une fausse bonne idée. La différenciation, aussi bien territoriale qu’en matière de prix, est nécessaire. J’émettrai donc un avis favorable sur les amendements de M. Bazin et de M. Colombani qui permettent d’ouvrir la discussion.
La parole est à Mme la ministre.
Je tiens simplement à rassurer M. Vigier : je me sens très bien ici. Je ne veux pas donner l’impression que ce ne serait pas le cas. Le débat est d’ailleurs intéressant à suivre.L’article 16 prévoit d’améliorer l’efficacité de la prescription puisqu’il vise à vérifier si celle-ci s’inscrit bien dans le cadre du respect des indications du prescripteur. C’est un point très important.Si je souhaite vraiment que l’article 15 soit maintenu, c’est aussi parce que je suis favorable à des amendements à venir, tels que celui de M. Guedj, qui porte sur la pertinence des soins, celui de M. le rapporteur général sur les objectifs qualitatifs et le maillage territorial – il vient d’ailleurs d’en parler – ou encore d’autres amendements qui évoquent, par exemple, la nécessité d’informer différentes associations et tous les acteurs de santé.Il faut bien sûr choisir la voie du partenariat. Il n’est pas […]
La parole est à M. le rapporteur général.
Je tiens à repréciser que je suis défavorable aux amendements de suppression. J’ai simplement expliqué par anticipation que j’étais favorable à ceux de M. Bazin et de M. Colombani à venir.
(Les amendements identiques nos 17, 720, 969 et 998 sont adoptés ; en conséquence, l’article 15 est supprimé et les amendements suivants tombent.)
Je suis saisi d’une série d’amendements portant article additionnel après l’article 15.La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement no 1642.
Il vise à modifier les modalités d’utilisation des crédits alloués au fonds d’intervention régional (FIR) en les recentrant sur les missions les plus essentielles en matière d’accès à des soins de qualité. Le groupe Horizons et indépendants souhaite en effet interroger l’utilisation de ces crédits et leur pertinence dans le contexte budgétaire contraint que connaissent les comptes sociaux. Ces financements échappent à un contrôle parlementaire détaillé alors que leur montant a presque doublé en cinq ans. Il pourrait être pertinent de revoir les axes stratégiques des FIR. C’est pourquoi l’amendement prévoit que l’ensemble des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens – les CPOM – renouvelés durant l’année courante est transmis par le Gouvernement aux commissions permanentes compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat, lesquelles peuvent formuler un avis unique sur l’ensemble de […]
Quel est l’avis de la commission ?
La commission n’avait pas examiné cet amendement, qui a été repoussé lors de la réunion qui s’est tenue au titre de l’article 88.J’ai bien compris que, par cet amendement, vous souhaitiez contrôler l’affectation des crédits du fonds d’intervention régional, géré par les ARS. L’article L. 1435-10 du code de la santé publique prévoit déjà la remise au Parlement d’un rapport consacré au FIR au plus tard le 15 octobre. L’amendement étant satisfait, j’émettrai un avis défavorable.En revanche, sauf erreur de ma part, au 15 octobre 2024, ce rapport n’avait pas été remis. Mme la ministre a peut-être davantage d’informations à ce sujet.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je vous avoue très sincèrement que je ne sais pas où se trouve le rapport relatif au FIR ni même s’il est disponible. Je vais m’enquérir de ces questions pour que ce rapport vous parvienne car il est important que vous en disposiez.Par ailleurs, vous avez mentionné les CPOM, signés par les ARS. Ils relèvent de la contractualisation bilatérale entre les ARS et les établissements de santé privés ou publics. Le Parlement n’étant pas partie prenante en la matière, il n’y a pas lieu de remettre un rapport sur le sujet. J’ajoute que ces contrats se présentent sous la forme, très lourde, de milliers de documents, relatifs à des situations très diverses. On peut d’ailleurs se demander si des évolutions ne seraient pas nécessaires s’agissant de ce type de contrats.Avis défavorable.
La parole est à M. François Gernigon.
L’objectif n’est pas forcément de porter ces questions à notre connaissance grâce à un rapport mais de permettre aux parlementaires d’intervenir en amont, d’agir sur les crédits du fonds et d’avoir un droit de regard sur leur affectation.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Madame la ministre, le FIR nous pose problème. Il dispose de montants énormes, or nous manquons de visibilité en la matière. Vous dites que cela ne concerne pas le Parlement mais c’est faux car nous avons une mission de contrôle.De nombreux établissements – qui accueillent, par exemple, des personnes en situation de handicap – demandent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Or rien ne se passe. Aucun rebasage des CPOM n’est intervenu depuis la crise de la covid, par conséquent ces contrats sont caducs.Les établissements fonctionnent sur des crédits non renouvelables, ce qui aboutit à une déresponsabilisation. La plupart des établissements publics ont bien conscience qu’ils sont immortels – ils ont raison, et heureusement d’ailleurs – si bien qu’ils s’imaginent que leurs dépenses seront forcément couvertes. Un vrai problème de pilotage se pose. Le FIR a pris une telle […]
Il a raison !
La parole est à M. Philippe Vigier.
Nous rencontrons en effet des difficultés dans la gestion du FIR, qui met en jeu des sommes considérables : 9 milliards d’euros. Ce n’est pas 500 millions ! Cette gestion est régionalisée, les ARS prenant les décisions afférentes sans que nous puissions contrôler ce qu’elles font. Le fait, souligné par le rapporteur général, que nous ne disposions pas du rapport évoqué plus tôt montre bien la lenteur qui affecte la communication des éléments d’information pertinents.Les parlementaires siègent désormais au sein des commissions départementales chargées de la dotation d’équipement des territoires ruraux (DETR). Il serait bon – peut-être pas cette année mais l’idée doit faire son chemin – que la représentation nationale puisse de la même manière examiner comment sont répartis les crédits alloués au FIR. Les enjeux de cette répartition, qu’il s’agisse de la territorialité, de l’accès aux […]
La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Les montants alloués au FIR devraient augmenter, puisqu’ils servent en partie à financer les établissements de santé de proximité. La loi Ma santé 2022 a en effet autorisé ces établissements à disposer d’un fonds partiellement abondé par le FIR, qui permet de financer leurs missions de service public, en particulier les missions de prévention.L’évaluation réalisée avec la Mecss, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, il y a un an a mis en évidence que les montants dévolus au FIR devaient s’accroître afin que les ARS puissent financer avec plus de souplesse ces hôpitaux de proximité.
Très bien !
La parole est à M. Aurélien Rousseau.
Le FIR s’est vu allouer cette année 5 milliards d’euros et non 9 milliards. Il ne s’agit pas moins d’une somme énorme et Philippe Vigier fait bien de le souligner.J’entends les arguments avancés dans l’exposé des motifs de l’amendement en discussion s’agissant de l’amélioration du ciblage et de la détermination de grandes orientations. En même temps, le FIR est l’outil qui permet la différenciation régionale. Un exemple simple : quand une filière endométriose se crée en Bretagne, c’est le FIR qui la finance.Il faut modifier la composition du conseil des ARS afin que les parlementaires y siègent et soient mieux informés des décisions qui s’y prennent. Cela faisait partie des dispositions de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite loi 3DS. Les montants en jeu sont très […]
La parole est à M. François Gernigon.
Je partage ce point de vue. Les députés siègent d’ailleurs aux conseils d’administration des ARS. Il est donc normal qu’ils aient connaissance de l’affectation du fonds en question, même au seul échelon territorial.
La parole est à M. le rapporteur général.
Les parlementaires siègent en effet aux conseils d’administration des ARS. On ne peut constamment demander simplification et allégement tout en exigeant des rapports. Nous devons nous montrer cohérents.Une solution simple au problème soulevé serait la suivante : chaque directeur d’ARS pourrait envoyer en amont la liste des fonds issus du FIR dont il dispose à chaque parlementaire, du moins à chaque parlementaire de son territoire. Cela relèverait du bon sens et n’alourdirait pas les procédures existantes.
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 2440 et 2447. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2440.
Il vise à définir et à encadrer les structures de soins non programmés. Celles-ci sont utiles car, en répondant aux demandes des patients qui ne se sont pas vu accorder de rendez-vous dans des cabinets médicaux, elles permettent de désengorger les urgences. Leur action a donc sur les territoires des effets très positifs.Ces structures présentent néanmoins des désavantages. Leur dynamique d’installation est parfois considérable, de sorte qu’elles deviennent très nombreuses au sein de certains territoires. Elles peuvent ainsi porter préjudice à l’activité des médecins traitants installés dans le voisinage et – ce qui est plus ennuyeux – dévitaliser les urgences en accaparant des urgentistes.
C’est faux !
C’est le cas dans certains territoires, pas partout.Il en va de ces structures comme du reste : pour qu’elles soient utiles au territoire où elles s’implantent, il faut bien étudier leur emplacement. La santé relève de l’aménagement du territoire : il convient de réfléchir aux besoins des bassins de population et d’éviter que des structures se multiplient à tel ou tel endroit sans justification.Nous avons grand besoin de définir les structures de soins non programmés et de nous donner les moyens d’en faire des établissements réellement utiles à la population du point de vue de l’accès aux soins.
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2447.
J’insiste sur l’importance de l’organisation territoriale. On voit fleurir des centres d’accès direct aux soins dont l’utilité est parfaitement avérée à certains endroits où les médecins généralistes sont débordés et les urgences très éloignées. Ailleurs, en revanche, ils font doublon et peuvent gêner la pratique des généralistes et déshabiller les urgences en attirant les urgentistes. Il faut donc réguler ces implantations.La totalité des députés de mon groupe soutiennent cet amendement.
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis très défavorable à ces amendements, sur le fond comme sur la forme.Sur la forme, après avoir été jugés irrecevables en commission, ils ont été déposés cet après-midi. Cette méthode du Gouvernement, qui consiste à déposer des amendements l’après-midi même du jour où ils doivent être examinés, n’est pas acceptable.Sur le fond, vous jetez l’anathème sur les centres de soins non programmés (CSNP). Leur installation relève en effet de l’aménagement du territoire. Ils ont justement restauré une présence médicale à de nombreux endroits. Les collectivités – municipalités, intercommunalités, départements, régions – sont partie prenante de leur implantation et financent souvent des locaux et des travaux à leur profit, au titre de l’aménagement du territoire. Une discussion se noue entre ces collectivités et les professionnels de santé concernés, qui ne partent pas de l’hôpital pour […]
C’est scandaleux !
Au contraire, les horaires des CNSP présentent une amplitude considérable – ils sont ouverts de dix heures à vingt-trois heures – qui évite aux patients de devoir systématiquement se rendre aux urgences. Surtout, ils permettent aux territoires de disposer de petites unités primaires de soins comprenant un laboratoire de biologie médicale et un centre d’imagerie, ce qui autorise la réalisation de 80 % des diagnostics sans avoir nécessairement recours à l’hospitalisation.On est en train, par ces amendements, de complètement démonter le système de santé. Ce sont les vieilles recettes du macronisme, monsieur Rousset ! Si elles avaient produit des effets depuis sept ans, on le saurait et nous ne ferions pas face à la situation dans laquelle nous sommes. Ce n’est pas en refourguant de tels amendements, qui n’ont jamais servi à rien, que nous sauverons nos services de santé. (Mme Sandrine […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il est vrai que les CSNP sont de plus en plus nombreux à émerger dans nos territoires. Nous-mêmes, membres du Modem, avions soutenu l’installation de Pasi, les points d’accueil pour soins immédiats, répondant à un cahier des charges et devant être labellisés et identifiés.Je crois que nous sommes d’accord, monsieur le rapporteur général. Il est bon qu’il existe des centres de santé ; encore faut-il qu’ils respectent un cahier des charges. C’est justement ce que prévoit cet amendement,…
Non !
…aux termes duquel ces centres seront chargés de la permanence des soins ambulatoires ou encore associés avec l’ensemble des médecins traitants du secteur. C’est de cette manière que nous pourrons réguler leur activité.Nous soutiendrons donc ces amendements.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Madame la ministre, nous ne disposons d’aucune étude d’impact relative à votre amendement et pour cause : il a été déposé à la dernière minute. S’il est recevable dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, c’est qu’il a un impact financier. S’il prévoyait seulement d’imposer un cahier des charges – à ce sujet, notre collègue Cyrille Isaac-Sibille avait d’ailleurs déposé une proposition de loi –, il constituerait un cavalier législatif et serait censuré par le Conseil constitutionnel.Nous traitons d’un enjeu réel. Je le vois dans mon territoire : les centres médicaux de soins immédiats rendent d’énormes services. On le dit aux usagers lorsqu’ils s’adressent aux urgences : s’ils veulent que l’on s’occupe d’eux vite – en moins de deux heures – et bien, ils doivent se rendre dans ces centres.Ils ne prolifèrent pas : il en existe un par agglomération qui, souvent, fonctionne très bien. Je ne […]
La parole est à M. Guillaume Garot.
Nous ne nous prononcerons pas sur la méthode du Gouvernement mais plutôt sur le fond. Nous sommes à cet égard convaincus par les arguments déployés par Mme la ministre. En effet, celle-ci fait droit à la régulation de l’offre de soins, ce qui constitue une avancée fondamentale.Elle nous indique qu’à certains endroits, ces CSNP rendent de vrais services, ce qui est très bien, mais, à d’autres, ils sèment la confusion dans la mesure où ils concurrencent les urgences et les médecins installés. Il faut donc y mettre un peu d’ordre. Or réguler, c’est précisément mettre de l’ordre dans l’offre de soins – un ordre juste, si j’ose dire ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Il est absolument nécessaire de le faire si l’on veut répondre aux besoins de santé de la population.C’est le sens de l’amendement du Gouvernement, que nous soutiendrons donc.
Très bien !
La parole est à M. le rapporteur général.
Je ne comprends pas pourquoi il faudrait agir par décrets et dans l’urgence, pourquoi on ne se laisserait pas le temps d’auditionner tous les CSNP. Nous avons inauguré ensemble plusieurs de ces centres, très complémentaires d’autres structures.
À Grenoble, on l’a fait.
Ce soir, nous leur assénons sans aucune nécessité immédiate un très mauvais coup. Quand c’est flou, c’est qu’il y a un loup ! En l’occurrence, c’est plus que flou ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) C’est bien la seule fois de ma vie que je cite Martine Aubry… Continuons ainsi et il n’y aura plus de médecins qui s’organisent pour avoir de fortes amplitudes d’activité ni de laboratoires de proximité. Tout cela va supprimer le maillage territorial, les petites unités de soins que de nombreux élus locaux essayent de mettre en place. Leurs patients finiront de saturer les hôpitaux, et cela coûtera encore plus cher.
La parole est à Mme la ministre.
Je sens que je n’arriverai pas à vous rassurer, monsieur le rapporteur général.
En effet !
Je tiens toutefois à redire ce par quoi j’ai commencé mon intervention : dans bien des endroits, les CSNP sont utiles pour désengorger les urgences et assurer l’accès aux soins des personnes qui n’ont pas de rendez-vous ou qui n’ont pas de médecin traitant – c’est un vrai enjeu. Le but de l’amendement n’est tout de même pas très compliqué : on établit bien des règles pour les maisons médicales pluridisciplinaires, un cadre leur est fixé ;…
Mais bien sûr ! Elle a raison !
…pourquoi n’en irait-il pas de même pour les CSNP au travers d’un cahier des charges relatif aux principes d’organisation, aux caractéristiques de leur exercice et à l’accessibilité des locaux ?
On peut en parler, du cahier des charges !
Vous avez raison, madame la ministre, la santé n’est pas assez bureaucratisée !
Demander à ces professionnels de participer si nécessaire au service d’accès aux soins est également une bonne chose. Il n’y a rien de surprenant ni de désobligeant pour ces centres. J’en ai visité un à Albi, il n’y a pas si longtemps : créé, avec une association, par des médecins retraités qui y font des demi-journées, il est d’une grande utilité. Il y a des différences selon les territoires, mais cette solution rend beaucoup de services aux Albigeois. Il n’empêche qu’il doit y avoir un cadre ; ce n’est pas insulter ces centres que de le dire.
Très bien !
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Je ne sais pas si, en s’y mettant à deux, on arrivera à rassurer le rapporteur général, mais découvrant l’amendement gouvernemental qu’on n’a pas pu en effet examiner en commission, je n’y découvre rien qui serait incohérent avec la direction générale dans laquelle nous essayons d’emmener la médecine. Il s’agit de faciliter le travail en coopération des médecins en décloisonnant les pratiques et de faciliter l’émergence de projets de territoire. Ce qui a été fait depuis quelques années dans cet hémicycle, et souvent repris par le Sénat, va en ce sens. Inscrire les CSNP dans ces projets, en cohérence avec l’offre de soins dans chacun des bassins de vie et avec les financements afférents, ne me semble pas contradictoire.
Très bien !
Essayer de faire travailler les professionnels ensemble est positif ; on en a besoin dans les territoires.
Ce n’est pas ce qui est écrit dans l’amendement.
Si, monsieur Bazin.
La parole est à M. le rapporteur général.
Je suis tout à fait rassuré, monsieur le président de la commission des affaires sociales, sauf que l’article 15 vient d’être supprimé parce qu’il remettait en cause le cadre bipartite des conventions. Laissons les échanges se faire et ne prévoyons pas que toute la réglementation soit établie par décret ! Je ne demande qu’une seule chose : que ces centres s’inscrivent dans un nouveau cadre qui leur permette de maintenir leurs pratiques : horaires décalés ; participation aux gardes ; accueil d’étudiants en stage ; participation aux activités des autres professionnels… Mais ce n’est absolument pas ce qui est prévu dans l’amendement puisqu’il renvoie à un décret, sans aucune consultation des professionnels concernés ni aucune étude d’impact. Il ne s’agit pas de laisser aux CSNP toute latitude, mais seulement de les entendre, de mesurer leurs revendications. Une fois de plus, je ne […]
Voilà en effet qui n’est pas sérieux !
Je pense que l’Assemblée est suffisamment éclairée.
(Les amendements identiques nos 2440 et 2447 sont adoptés.)
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2011.
Les dépassements d’honoraires, voilà un sujet préoccupant qui touche tous les Français. Chacun sait que quand il va voir un spécialiste ou qu’il prend rendez-vous pour se faire opérer, on va lui proposer un dépassement. Autrefois, la proposition se faisait avec tact et mesure : un dialogue s’instaurait entre le patient et le médecin, ce dernier essayant de comprendre si le patient pouvait financer un dépassement d’honoraires, et le justifiant par sa maîtrise d’une technique particulière ou par sa notoriété. Tout cela est loin des réalités actuelles. On voit la fréquence des dépassements d’honoraires augmenter et l’incidence sur le pouvoir d’achat des assurés sociaux n’est pas négligeable. Certes, les dépassements d’honoraires sont pris en charge par les complémentaires, mais celles-ci alignent leurs tarifs sur leur augmentation : on pique un peu de pouvoir d’achat aux gens, prisonniers […]
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement, examiné par la commission au titre de l’article 91, a été repoussé, mais je donnerai à titre personnel un avis de sagesse parce que j’entends votre préoccupation, monsieur Rousset. Vous proposez un emplâtre sur une jambe de bois, mais on ne peut pas être favorable au principe du dépassement d’honoraires. Si on avait œuvré collectivement, depuis des années, à former plus de médecins et à éviter de faire fuir nos étudiants à l’étranger, on aurait plus de praticiens, donc moins de dépassements d’honoraires et moins de problèmes qui les accompagnent. Votre amendement ne doit pas faire oublier la politique de votre majorité de l’époque, qui n’a pas permis de former suffisamment de médecins. Le fond du sujet est là : votre majorité n’avait pas du tout anticipé les besoins de l’avenir.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’Optam permet aux médecins de bénéficier d’une prime en échange de la maîtrise de leurs dépassements d’honoraires. C’est un levier qui a fait ses preuves depuis sa création, puisque les dépassements n’ont progressé que de 3 % entre 2010 et 2022 alors qu’ils progressaient de 6 % entre 2000 et 2010. Vous soulevez une vraie question, monsieur Rousset, et je suis d’accord avec votre constat, mais je vous propose à ce stade de retirer votre amendement, parce qu’il faut qu’on travaille sur le sujet sereinement.Par ailleurs, je ne sais pas pourquoi vous dites, monsieur le rapporteur général, que de nouveaux médecins n’ont pas été formés ces dernières années. J’espère que vos paroles ont dépassé votre pensée.
Pas du tout !
Je vous rappelle qu’il faut dix ans pour former un médecin et quelquefois quinze ans s’il est spécialiste ; je ne crois pas que nous soyons en responsabilité depuis aussi longtemps. L’imprévision en matière de démographie médicale remonte à il y a trente ans. Je peux vous en parler parce que j’ai beaucoup pratiqué l’ordre des médecins : nos prévisions démographiques n’ont jamais été écoutées. Le problème ne date donc pas d’aujourd’hui, ni d’il y a deux ans, ni d’il y a sept ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Je soutiens l’amendement de mon collègue Rousset. Il n’est pas très contraignant, madame la ministre, c’est vraiment le minimum que l’on puisse faire en matière de dépassements d’honoraires. Il est donc incroyable que vous en demandiez le retrait alors que c’est un vrai problème pour les finances publiques et qu’il y a un besoin impératif de réguler les dépassements, voire de les interdire complètement à terme.Monsieur Neuder, vous dites que c’est une question de formation et que les dépassements d’honoraires sont dus au manque de médecins, mais ils ne sauraient constituer une réponse à ce manque ou aux déserts médicaux dans certaines régions. On ne réglera pas ces problèmes par les dépassements d’honoraires !
Il n’a pas dit ça !
Au contraire, il faudrait des mesures bien plus incitatives et bien plus fortes. Voilà pourquoi je souhaite que vous mainteniez votre amendement, monsieur Rousset, et les députés du groupe Écologiste et social le voteront. (M. Hendrik Davi et Mme Sandra Regol applaudissent.)
La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.
Les dépassements d’honoraires n’ont pas forcément de lien avec le nombre de médecins formés puisqu’ils ont été conçus pour des praticiens expérimentés afin notamment de les retenir en milieu hospitalier et d’éviter qu’ils fuient tous en clinique. Cependant, même si les dépassements n’ont pas augmenté dans des proportions massives, un grand nombre de médecins les demandent aujourd’hui. Au début, c’était surtout le chirurgien, puis ce fut l’anesthésiste, et ainsi de suite. Tout le monde est en train de passer aux dépassements d’honoraires, on a donc intérêt à porter un regard vigilant sur ce phénomène. Des gens s’entendent désormais répondre : « Si vous ne pouvez pas payer, allez à l’hôpital. » C’est tout de même le comble ! Il faut réguler les dépassements d’honoraires de manière que les gens puissent accéder au médecin qui leur convient en fonction de ses compétences et de leurs […]
Monsieur Rousset, retirez-vous votre amendement ?
Oui, je vais le retirer (Protestations sur de nombreux bancs des groupes SOC et EcoS) parce que le problème demande un travail de fond et que celui-ci sera mené.
Je le reprends !
L’amendement est repris par M. Guedj. La parole est à M. le rapporteur général.
Madame Rousseau, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit : les dépassements d’honoraires sont un véritable fléau pour les patients. J’ai seulement rappelé que s’il y avait beaucoup plus de médecins, l’offre serait beaucoup plus importante et cela obligerait beaucoup moins les patients à subir ces dépassements.Madame la ministre, vous nous dites que ça ne fait pas si longtemps que vous êtes là : cela fait tout de même sept ans – assez pour supprimer définitivement le numerus clausus et éviter que ne perdure un système aussi restrictif qui contraint beaucoup d’étudiants en médecine à partir à l’étranger pour suivre leur formation, alors qu’il aurait été possible de les accueillir. Je suis navré de vous dire que vous êtes, vous aussi, comptable du bilan d’aujourd’hui. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN. – Mme Justine Gruet et M. Yannick Monnet applaudissent également.)
(L’amendement no 2011 est adopté.) (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe SOC.)
Votre avis sur cet amendement, madame la ministre, était favorable ?
Disons que c’était un avis de sagesse.
Levez-vous le gage ?
Non, je ne gage rien.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2146.
Son adoption permettrait d’économiser rapidement quelque 100 millions d’euros. Il s’agit de dérembourser les tests de dépistage du covid réalisés sans prescription médicale, pour revenir au droit commun applicable aux prises de sang et aux actes de biologie.
Il y a encore du covid ?
Oui ! Et on pourrait bien sûr se faire tester en laboratoire, mais avec une prescription médicale pour être remboursé.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis favorable sur cet amendement adopté en commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Les services du ministère sont en train de rédiger un arrêté sur ce sujet. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
On va le laisser dans la loi !
La parole est à M. Thibault Bazin.
Madame la ministre, nous devons travailler sérieusement. Nous venons d’adopter un amendement gagé sans en connaître le coût et, là, vous nous dites qu’un arrêté est attendu. Il faut qu’on sache si on traite la question ici ou par arrêté. Peut-être devrions-nous faire une suspension le temps de caler les choses ? Cela fait rire M. Attal mais ce n’est pas drôle : nous devons savoir ce que nous faisons.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je soutiens l’amendement de notre collègue Stéphanie Rist. Il n’y a pas lieu de faire des tests à tout moment sans prescription médicale. En pleine pandémie, on pouvait trouver nécessaire de permettre un accès plus libre aux tests, mais, désormais, y mettre fin serait un acte responsable.Par ailleurs, à propos de l’accès aux soins et de la désertification médicale, monsieur le rapporteur général, il ne faut pas avoir une vision trop courte et prétendre qu’en sept ans, rien n’a été fait. Qui a instauré le numerus clausus ? Alain Juppé. Qui a provoqué des départs de médecins en 1999 ? Martine Aubry avec le mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (Mica). (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) C’est la vérité !
La gauche a ravagé le système de soins !
Depuis, le numerus clausus est devenu un numerus apertus avec 11 000 médecins formés. On ne peut donc pas dire que rien n’a été fait, même si l’accès aux soins reste un problème majeur. Ce n’est pas moi, dont quatre propositions de loi ont été rejetées ici, qui vais vous dire le contraire ! Nous verrons bien comment voteront les uns et les autres, mais, sur la délégation de tâches, sur les soins non programmés, sur l’accès aux soins et sur la régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), des choses ont été faites. (Mme Stéphanie Rist et M. Gabriel Attal applaudissent.)
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
L’amendement renvoie à la question de la rente assurée aux laboratoires pharmaceutiques par le remboursement des tests covid sans aucun contrôle ni ordonnancement. En revanche, les personnes en affection de longue durée (ALD), qui peuvent avoir besoin de faire des tests de manière plus régulière, devraient continuer à être remboursées. Je ne sais pas comment nous allons voter, mais le non-remboursement ne doit pas être généralisé.
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Je partage la position de notre collègue Sandrine Rousseau. Certes, nous ne sommes plus en période de pandémie, mais, depuis plusieurs jours, nous soulignons que l’accès à un médecin n’est pas simple pour tout le monde, voire qu’il est impossible pour des millions de personnes. Comment leur demander de passer par un médecin si elles présentent des symptômes du covid et doivent se faire tester ?
La télémédecine !
N’importe quoi !
Ce serait les obliger à passer par les urgences des hôpitaux, sauf si vous considérez qu’un pharmacien ou un infirmier en pratique avancée (IPA) peut rédiger l’ordonnance.
Bonne idée, ça !
Nous pourrions être d’accord si vous multipliiez les professionnels de santé autorisés à prescrire le test, mais ce n’est pas ce que prévoit la rédaction de votre amendement. En revanche, dans la situation actuelle, exiger des patients qu’ils passent par un médecin n’est pas envisageable.
C’est absurde !
La parole est à M. le rapporteur général.
Je réponds à la remarque de Mme Rousseau. L’amendement vise à dérembourser les tests effectués sans prescription médicale. Les patients en ALD bénéficiant d’un suivi particulier, on peut penser qu’ils auraient une prescription dans le cas où établir un diagnostic différentiel s’avérerait nécessaire. Actuellement, par exemple, on ne pratique pas systématiquement un test de dépistage de la grippe. La seule question qui peut se poser concerne la vaccination puisqu’elle est décalée de six mois en cas d’infection récente au covid. Le dépistage peut donc aider à déterminer une date de vaccination. En revanche, pour tous les patients hors ALD, le covid s’apparente à la grippe : un diagnostic systématique n’est pas nécessaire et on traite les symptômes avec du Doliprane ou un autre médicament. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Eh bien, bravo, les députés !
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1935, qui fait l’objet d’un sous-amendement, no 2451.
L’amendement a pour but d’accélérer l’entrée en vigueur du financement au forfait, et non plus à la séance, des actes de radiothérapie. En effet, beaucoup de progrès thérapeutiques ont été accomplis, permettant d’obtenir les mêmes résultats cliniques en fractionnant les doses. L’amendement vise à fixer l’entrée en vigueur de cette nouvelle tarification au 1er janvier 2025.
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir le sous-amendement no 2451.
Il vise à décaler la date prévue de janvier à octobre 2025.
Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ?
Favorable. Cette date résulte d’un compromis avec les professionnels qui considèrent qu’ils auraient manqué de temps pour respecter un délai plus court.
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement ?
Nous sommes d’accord sur la nécessité de cette réforme. Néanmoins, le travail lancé dès l’adoption du PLFSS pour 2024 ne sera achevé que dans plusieurs mois. C’est la raison pour laquelle la date du 1er janvier 2026 est la plus adaptée. Je comprends donc la logique de votre amendement, mais j’y suis défavorable parce qu’il est techniquement impossible à mettre en œuvre.
La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Je remercie M. le rapporteur général pour cet amendement car la forfaitisation doit gagner du terrain. Nous l’avions adoptée de façon unanime l’année dernière pour la radiothérapie et la dialyse. Les travaux sont en cours pour la dialyse et il est important, pour le bien des patients, d’avancer vite pour la radiothérapie à un moment où on recherche des économies. En effet, le secteur bénéficie d’un taux de rente particulièrement élevé.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je ne comprends pas quels sont les problèmes techniques évoqués par Mme la ministre qui empêcheraient une entrée en vigueur au 1er janvier 2025. Si M. le rapporteur général, qui a mené des auditions en amont de l’examen du PLFSS, propose cet amendement, c’est qu’il est réaliste.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je soutiens l’amendement de M. le rapporteur général car on peut être opérationnel au 1er janvier 2025.
M. Colombani a proposé un compromis à octobre !
Nous avons voté 100 millions d’euros de dépenses en moins il y a quelques instants et l’adoption de cet amendement permettrait aussi de récupérer un peu d’argent : constatez, madame la ministre, que nous sommes soucieux d’économies et d’efficacité !
La parole est à M. le rapporteur général.
Ainsi que Mme Rist l’a rappelé, nous sommes tous favorables à la forfaitisation. Toutefois, il ne faut pas mettre les professionnels en difficulté pour des raisons techniques. Adopter le sous-amendement de M. Colombani, qui reporte la date au 1er octobre 2025, permettrait un achèvement de l’ensemble des travaux préalables et une entrée en vigueur complète de la mesure au 1er janvier 2026, comme l’ont préconisé les professionnels auditionnés.
Bravo ! Quel sens du compromis !
La parole est à Mme la ministre.
Il est bien que les choses évoluent au fur et à mesure des débats – ils sont faits pour ça. Le sous-amendement est intéressant, tout comme ce que vient de dire M. le rapporteur général. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.
Très bien !
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1938 rectifié.
Il vise à obtenir un rapport et, surtout, à souligner les difficultés d’accès aux soins figurant dans le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN).Pour certains cancers et tumeurs, un séquençage génétique permet d’appliquer un traitement de précision offrant une amélioration clinique. Malheureusement, il n’est pas proposé dans tous les centres de soins. De plus, il n’est pas systématiquement remboursé aux structures, publiques ou privées, qui le pratiquent. Dans le premier cas, cela entraîne un déficit ; dans le second, cela pose un problème d’accès aux soins et de prise en charge des pathologies. En effet, des patients qui n’ont pas bénéficié d’un séquençage génétique de leur tumeur peuvent se voir administrer une chimiothérapie ou une radiothérapie à laquelle ils sont résistants. Ils vont alors en connaître tous les effets secondaires sans en avoir les effets positifs […]
(L’amendement no 1938 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Sur l’amendement n° 1829, je suis saisi par le groupe Écologiste et social d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 1829.
Il s’agit de demander un rapport afin que l’inflation soit prise en compte dans la revalorisation des tarifs des actes des infirmiers et infirmières.Depuis quinze ans en effet, les actes infirmiers libéraux n’ont pas été revalorisés, ou ils l’ont été très peu, et de plus en plus d’infirmiers libéraux renoncent à exercer leur métier – je pense que nous en avons tous des exemples dans nos circonscriptions respectives. Si le corps médical a bénéficié d’une large revalorisation de ses actes, avec notamment le passage à 30 euros de la consultation, ce ne fut pas le cas pour les infirmiers, qui ont été un peu les oubliés de la crise du covid.De plus, l’inflation a fortement alourdi leurs charges, ce qui pose un gros problème aux infirmiers libéraux. Entre 2018 et 2023, l’essence a augmenté de 34 %, le coût du logiciel infirmier, de 14 %, la prévoyance, de 60 %, l’électricité, de 25 %. Dans le […]
Excellent !
Quel est l’avis de la commission ?