Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Jérémie Iordanoff.
Tours 1 à 200 sur 317 — page 1 / 2.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane (nos 966, 1180).
Cet après-midi, l’Assemblée a commencé la discussion des articles, s’arrêtant à l’amendement no 40 à l’article 2. Je rappelle que la conférence des présidents a souhaité inscrire à l’ordre du jour la suite de l’examen de ce texte, qui avait débuté lors d’une précédente semaine de l’Assemblée ; il convient donc que nous allions ce soir au terme de la discussion. Je vous laisse en tirer toutes les conséquences.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 40 qui fait l’objet d’un sous-amendement no 134.
Même si nous ne soutenons pas le texte en l’état, il est important d’en débattre jusqu’au bout.Le présent amendement de notre collègue Christelle Petex vise à corriger une rédaction imprécise du point de vue juridique : en l’état, l’article exige que le patient prouve l’échec de sa recherche d’un médecin traitant, sans préciser les modalités de cette preuve. Il convient de remplacer les mots « ne parvient pas à désigner un » par les mots « est dépourvu de » et de préciser que l’assurance maladie transmet les coordonnées des structures territoriales à chaque assuré sans médecin traitant, afin de simplifier ses démarches. On ne peut pas constater qu’un patient n’a pas de médecin traitant et rester inactif, alors qu’on développe l’espace numérique de santé. Le rôle de l’État est aussi d’aider les patients.
La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir le sous-amendement no 134 et donner l’avis de la commission sur l’amendement.
Je rejoins vos préoccupations, monsieur le rapporteur général, mais je rappelle que la commission avait repoussé l’amendement que vous présentez. Je propose un sous-amendement qui précise la formulation trop large et juridiquement imprécise de « dépourvu de médecin traitant ». Celle que je suggère – lorsque le patient « a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie qu’aucun médecin n’accepte d’être désigné comme son » médecin traitant – conserve l’idée initiale du texte : supprimer la majoration du ticket modérateur en cas d’incapacité du patient à désigner un médecin traitant du fait de la désertification médicale. Je serai favorable à l’amendement s’il est sous-amendé.
La parole est à M. le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins, pour donner l’avis du gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement.
Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le rapporteur, je suis favorable à votre sous-amendement et je remercie le ministre de s’en remettre à nous. Si l’amendement sous-amendé est adopté, les députés du groupe Droite républicaine voteront l’article 2.
L’amendement no 44 de M. le rapporteur est un amendement rédactionnel de coordination.
(L’amendement no 44, accepté par le gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Timothée Houssin.
Le groupe Rassemblement national votera en faveur de l’article 3.
Il était temps !
Nous y sommes favorables, notamment parce qu’il crée une première année de médecine dans l’ensemble des départements de France. On a beaucoup débattu ici des conditions d’installation des médecins. Malgré nos divergences, on peut être tous d’accord sur un point : les étudiants en médecine s’installent en priorité là où ils ont des liens sociaux et familiaux. Les médecins susceptibles de remplir, demain, les déserts médicaux sont les jeunes de ces territoires. L’article 3 contribuera à les pousser à s’engager dans les études de médecine, qu’ils évitent parfois pour des raisons sociales et financières – dont l’éloignement du lieu des études.Avant la première année de médecine, il y a cependant le lycée. (Murmures.) En examinant la loi Valletoux, en décembre 2023,…
Quel rapport avec le sujet ?
…nous avions voté la création d’une option santé dans les lycées de trois académies volontaires situées dans un désert médical. Il s’agissait d’amener des élèves de première et de terminale à suivre cette option dans le but de les orienter, eux et leurs parents, vers les études de médecine. L’idée avait recueilli un large consensus – je crois d’ailleurs, monsieur le ministre, que vous aviez voté cette disposition. Je souhaitais que la Normandie fasse partie des académies volontaires et expérimente le dispositif – j’avais pris contact avec le président de région et l’académie.
Super ! (Sourires.)
Écoutez l’orateur !
Aujourd’hui, cependant, cette option santé est au point mort : un an et demi après le vote, rien n’a été instauré. Pouvez-vous, monsieur le ministre, nous en donner des nouvelles ? Où en est-on et quand déploiera-t-on enfin cette option santé souhaitée par une large majorité de députés ?
Les questions au gouvernement, c’était à 14 heures !
La parole est à M. Thibault Bazin.
L’idée de permettre aux étudiants de réaliser la première année de formation en médecine, en pharmacie, en odontologie ou en maïeutique au sein des déserts médicaux est intéressante. Elle soulève cependant plusieurs questions.Des expérimentations sont en cours ; ont-elles déjà été évaluées ? J’ai auditionné plusieurs étudiants : ils adhèrent à l’idée, mais veulent s’assurer qu’ils auront les mêmes chances que les autres de réussir les concours à la fin de cette première année. Pouvez-vous garantir que les conditions d’une égalité des chances seront réunies ?Les universités ont l’air sceptiques. Lors de l’introduction du numerus apertus, elles n’ont pas forcément ouvert autant de places qu’elles auraient pu avec la suppression du numerus clausus. Peut-on s’assurer qu’elles contribueront aussi à cet aménagement du territoire ?
La parole est à M. Jean-François Rousset.
L’option santé au lycée marche bien : en Aveyron, à Millau, une classe proposant cette option est ouverte depuis 2023. Les premiers étudiants qui en sont sortis sont déjà en première année de médecine et n’ont pas démissionné en novembre, comme cela arrive souvent.Je suis favorable à une première année au plus près des territoires ruraux, dans les chefs-lieux de départements ; mais il est surtout important que des étudiants en fin de cycle aillent dans nos territoires, dans nos hôpitaux, auprès des spécialistes. C’est là qu’on en a vraiment besoin, et c’est là qu’ils ont vraiment besoin de formation. C’est ainsi qu’ils resteront dans les déserts médicaux.
La parole est à M. le ministre.
Monsieur Houssin, il est en effet nécessaire de sensibiliser les futurs étudiants aux études médicales au moment de leur orientation. Celle-ci, pour les lycéens de l’éducation nationale, renvoie à une compétence régionale.Je préfère être honnête : je ne peux pas vous dire avec précision où en est l’expérimentation menée dans les trois régions sélectionnées ; mais je suis favorable à ces mesures de sensibilisation, comme à la création de premières années de médecine dans les départements. En effet, j’ai été pendant huit ans vice-président de région ; parmi mes compétences, j’avais notamment l’enseignement supérieur. Dans deux départements, l’Ain et l’Ardèche, nous avons créé des premières années de médecine qui donnent satisfaction. Le taux d’abandon n’est pas plus élevé qu’ailleurs – la réussite est peut-être même plus fréquente qu’en moyenne, comme le note M. Rousset.Forts de ces […]
L’amendement no 112 de M. François-Xavier Ceccoli est défendu.
Où est la droite ?
Quel est l’avis de la commission ?
Avis favorable. Nous sommes attachés à la création d’un centre hospitalier universitaire (CHU) en Corse. Le Sénat débat d’ailleurs aujourd’hui du sujet.Je voudrais dire un mot de la formation dans le cadre de cette première année de médecine. L’enjeu est essentiel et simple : permettre à des jeunes issus du milieu rural ou des quartiers populaires d’embrasser des études de médecine qu’ils s’interdisent parfois, estimant que l’établissement est trop éloigné de chez eux et que leur famille ne pourra pas les accompagner financièrement. C’est tout le sens de l’article 3.Je me réjouis que le gouvernement ait repris et développé cette idée : il devrait se montrer favorable aux amendements que nous lui soumettrons ce soir.
Sur l’article 3, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis du gouvernement sur l’amendement no 112 ?
Je suis tout à fait favorable à la création d’un CHU dans chaque région, notamment en Corse, mais cette décision est déjà prise : la proposition de loi Colombani a été adoptée à l’Assemblée nationale. Les alinéas 5 à 7 sont donc superfétatoires, car satisfaits.
C’est pourquoi l’amendement propose de les supprimer !
Merci, madame Batho ! Avis favorable.
(L’amendement no 112 est adopté ; en conséquence, les amendements nos 64 rectifié, 85, 45 et 31 tombent.)
Je mets aux voix l’article 3, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 88 Nombre de suffrages exprimés 88 Majorité absolue 45 Pour l’adoption 88 Contre 0
(L’article 3, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, LFI-NFP, SOC, EcoS, Dem, LIOT et GDR.)
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 110, portant article additionnel après l’article 3.
Cet amendement vise à inciter les étudiants en médecine à découvrir l’exercice libéral, afin de favoriser les installations. Il est nécessaire de produire un choc d’attractivité en faveur de la médecine libérale, sans quoi de moins en moins de médecins feront ce choix, préférant l’exercice salarié, le remplacement exclusif ou la télémédecine. Par ailleurs, il faut trouver les voies pour inciter les futurs ou jeunes médecins à s’installer partout sur le territoire. C’est le sens de cet amendement d’appel.Cependant, monsieur le ministre, je crois comprendre qu’un autre véhicule législatif – la proposition de loi du sénateur Philippe Mouiller – pourrait accueillir ces mesures.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous proposez de créer, à destination des étudiants en médecine, un stage obligatoire en cabinet médical libéral ou en établissement de santé privé. Je crains que cette mesure n’apparaisse trop coercitive, et que vous créiez ainsi une contrainte que d’aucuns considéreront comme insupportable.Par ailleurs, vous risquez de déshabiller Pierre pour habiller Paul, en l’occurrence le secteur public hospitalier pour le secteur privé, alors que ce dernier ne participe toujours pas de façon systématique à la permanence des soins.
Cela aiderait beaucoup, pourtant !
Avis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je comprends le sens de l’amendement : éviter, pendant les études de médecine, que l’ensemble des stages s’effectuent en milieu hospitalier,…
Exactement !
…que ce soit dans un centre hospitalier universitaire ou dans un centre hospitalier périphérique disposant d’un agrément pour accueillir les internes.S’agissant de la forme juridique de la mesure, nul besoin de véhicule législatif : il est possible de procéder par voie réglementaire.
Absolument !
Je préfère que nous retravaillions le dispositif pour définir précisément les lieux de stage où il importe d’envoyer des internes : il peut s’agir d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), de cliniques privées ou de plus petits établissements hospitaliers.
Et de maisons de santé !
Nous obtiendrons ainsi une cartographie des lieux de stage agréés, ce qui permettra d’assurer un contenu pédagogique de qualité, comme nous le faisons à destination des internes de médecine générale pour lesquels nous travaillons étroitement avec le Collège national des généralistes enseignants (CNGE).
Très bien !
Je partage l’esprit de l’amendement ; voyons comment le retravailler sous forme réglementaire. Je vous demande donc le retrait, sans quoi mon avis sera défavorable.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je me réjouis que le ministre soit ouvert à la diversification des lieux de stage. L’appel ayant été entendu, je retire l’amendement.J’ajoute que se pose la question du lieu d’installation des docteurs juniors. Je sais que des décrets sont attendus en ce sens ; il importe de réussir cette étape, en prévoyant de véritables compensations.
(L’amendement no 110 est retiré.)
La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.
Cet article vise à instaurer un service continu de soins en rétablissant l’obligation, pour l’ensemble des praticiens – salariés ou libéraux –, de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Depuis 2002, la participation des médecins libéraux à ce dispositif repose sur le volontariat, sauf en cas de réquisition par le préfet.La suppression de cette obligation de permanence des soins, notamment en médecine de ville, est l’une des sources de l’engorgement des services d’urgences dans les hôpitaux, qui donne lieu à un accueil particulièrement précaire aboutissant à une perte de chances et, parfois, à des situations dramatiques.Si cette obligation de permanence des soins part d’une bonne intention – tenir la promesse d’un accès optimal et continu à une offre de soins –, nous vous alertons quant à son application, qui peut se révéler délicate. Nous avons déposé un amendement à […]
Oh là là !
Vous avez déjà travaillé 70 heures par semaine, en assurant des nuits et en reprenant le lendemain ? Arrêtez !
La parole est à M. Thibault Bazin.
L’article 4 est, avec l’article 1er, celui qui suscite le plus d’inquiétudes. Deux questions subsistent : n’allons-nous pas désinciter à l’installation ? Autre effet pernicieux et contre-productif, ceux qui travaillent beaucoup, jusqu’à 70 heures par semaine, ne finiront-ils pas par réduire leur temps médical si on les oblige à assurer la PDSA ? Le cas a été évoqué des femmes médecins enceintes, qui ont parfois besoin d’en être exemptées.
C’est déjà dans le texte !
La question importante n’est pas celle du taux de participation à la PDSA ; c’est de savoir si celle-ci est assurée sur l’ensemble du territoire. Or 96 % ou 97 % du territoire est couvert : cela ne rend-il pas cet article inutile, voire contre-productif ? Ne faisons pas fausse route en prenant de telles mesures. J’ai peur…
N’ayez pas peur, comme disait l’autre !
…qu’elles désincitent à l’installation, voire qu’elles fassent perdre du temps médical. Or si on veut lutter contre les déserts médicaux, il faut libérer du temps médical.
Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 2, 46 et 62, tendant à supprimer l’article 4. La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 2.
Cet amendement vise à supprimer l’article 4, qui rétablit la permanence des soins ambulatoires. Elle existe là où c’est possible. Si des territoires en sont dépourvus, c’est que les bras manquent pour l’assurer : la population et les praticiens ont vieilli. Rétablir cette permanence des soins obligerait certains professionnels, qui travaillent déjà 40 à 60 heures par semaine, à travailler le dimanche. Je ne suis pas certain que cela rende ces territoires attractifs.
L’amendement no 46 de Mme Christelle Petex est défendu.La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 62.
Nous avons récemment évoqué la permanence des soins avec les représentants des syndicats de médecins : ils indiquent qu’au niveau national, près de 90 % du territoire sont couverts. Par ailleurs, ils nous demandent de faire confiance aux médecins, qui s’organisent en prenant en compte leurs différences d’âge et de capacité à assurer des gardes – certaines femmes enceintes n’en ont pas la possibilité.Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui se déploient progressivement, permettent une organisation optimale de la permanence des soins ; nous considérons qu’il n’y a pas lieu de la réguler.
Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements de suppression ?
Avis défavorable. Le rétablissement du caractère obligatoire de la permanence des soins est une nécessité. Ne serait-ce qu’au profit des services d’urgences : leur engorgement est évidemment lié à l’absence de permanence des soins, même s’il est vrai que dans certains départements, comme la Mayenne, les urgences se trouvent saturées alors que la permanence des soins remplit son office. Sur le terrain, nous constatons l’épuisement de ceux qui assurent cette permanence des soins, parce qu’ils sont trop peu nombreux : seule la moitié des médecins généralistes y participe.Le principe de l’article est simple : faire en sorte que tous les médecins assument cette permanence des soins, afin que la charge qui pèse sur chacun soit la moins lourde possible.
C’est du bon sens !
Il s’agit d’un principe d’équité et de partage, qui garantira durablement l’attractivité du beau métier de médecin généraliste.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Comme le rapporteur, je suis favorable à ce qu’on demande peu à beaucoup de médecins, afin d’éviter de demander beaucoup à peu de médecins. Cependant, mon expérience personnelle me conduit à soutenir ces amendements de suppression. J’ai été maire durant vingt ans et, pendant les premières années de mon mandat, nous n’avions pas suffisamment de médecins dans le territoire. Mais je me suis toujours opposé à la réquisition que proposait le préfet : si les futurs médecins susceptibles de s’installer dans un territoire en difficulté apprennent qu’ils y seront réquisitionnés plusieurs fois par mois, ils renoncent à venir. Progressivement, en évitant ces réquisitions dissuasives, et compte tenu de la pyramide des âges, de nouvelles installations ont eu lieu, et nous avons finalement pu assurer la permanence des soins.L’obligation de participer à la permanence des soins est donc très […]
C’est faux !
Les chiffres ont été rappelés : 90 % du territoire, ou presque, sont couverts par une permanence de soins. Son organisation doit conserver une dimension incitative.
Il y a six demandes de prise de parole. Il nous sera difficile de terminer à l’heure si nous continuons à ce rythme. Je vais donc donner la parole à deux orateurs favorables aux amendements et deux orateurs qui leur sont opposés.
Beaucoup de médecins !
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Je suis favorable aux amendements de suppression pour les raisons déjà exposées.J’appelle en outre votre attention sur les rapports annuels que publie le Conseil national de l’Ordre des médecins au sujet de la permanence des soins ambulatoires. En 2019, il estimait qu’elle était mal assurée, mais il a constaté depuis une forte amélioration : elle est désormais assurée dans 90 % du territoire.Ainsi, alors qu’il existe une dynamique favorable à la permanence des soins, vous allez la casser en cherchant à contraindre les personnes. La moitié des médecins vont partir à la retraite d’ici quelques années ; une grande partie d’entre eux sont d’un âge avancé, fatigués, avec une grosse clientèle : les obliger à assurer la permanence des soins, source de fatigue supplémentaire, ne les incitera pas à poursuivre leur activité alors que nous avons besoin d’eux.
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Le groupe La France insoumise s’opposera évidemment à ces amendements.Qu’est-ce que la permanence des soins ? Il s’agit d’accueillir la nuit, les jours fériés ou le week-end les personnes qui auraient la mauvaise idée de tomber malade en dehors des heures ouvrables, ce qui arrive évidemment à toutes et à tous. Alors qu’il est nécessaire – on en conviendra – de disposer d’une capacité d’accueil et de soins à ces moments-là, cette charge – nombre d’heures d’accueil et personnes accueillies – repose quasi exclusivement, à hauteur de 85 %, sur le service public. (M. Michel Lauzzana proteste.)Une autre part incombe aux praticiennes et aux praticiens libéraux dont un peu plus d’un tiers organise volontairement cette permanence des soins. Dans l’exposé des motifs de certains amendements puis lors de certaines interventions, on nous a dit que ce taux était passé de 38 à 39 % en deux ans. C’est […]
Oui !
Non, elle s’est même encore détériorée l’an dernier dans quarante départements. Il y a urgence à empêcher cette dégradation d’un territoire à l’autre.Cela répond à une demande des patientes et des patients mais aussi – entendez-le ! – de ce tiers des praticiennes et des praticiens libéraux qui assurent la permanence des soins et qui ont besoin que cette contrainte soit mieux répartie. Cela diviserait leur charge de travail par trois : ils passeraient d’une permanence toutes les quatre ou six semaines à une toutes les quinze semaines. C’est une demande formulée par des soignantes et des soignants qui exercent dans des territoires où ils et elles sont trop peu nombreux à assurer cette tâche d’utilité publique pour répondre aux besoins de la population.Cela répond aussi à la question de l’attractivité car dire qu’il y aura trois fois moins de permanences à assurer permettra d’attirer trois […]
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je voterai contre ces amendements de suppression. Jusqu’au début des années 2000, des gardes n’étaient-elles pas organisées nuit et jour sur le territoire national ? (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et GDR.)Deuxième élément, si l’hôpital public reçoit de plus en plus de patients, ce qui pose des difficultés, on ne peut s’arrêter à ce constat sans chercher des solutions.Le volontariat, c’est très bien, mais au bout d’un moment, les volontaires se découragent. S’il n’y a pas d’obligation, la crise s’amplifiera et il y aura moins de volontaires pour assurer cette permanence des soins. Il est impossible de faire reposer un modèle sur le seul volontariat.Qu’ils exercent dans le public ou dans le secteur privé, les médecins participent au service public territorial de santé. Pour moi, s’occuper des gens, les soigner, c’est un axe sociétal essentiel. (Applaudissements sur […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille
Il existe de nombreuses manières d’exercer la médecine libérale. Il y a le modèle d’antan, celui du médecin de famille qui travaille jusqu’à 20 ou 21 heures, qui se déplace, qui peut être appelé le week-end. Lorsque vous êtes ainsi à la disposition de votre patientèle, vous assurez une permanence des soins vis-à-vis d’elle. Mais ce modèle tend à disparaître.D’autres modes d’exercice ont tendance à se développer, qui se caractérisent par des horaires très stricts. Aux personnes qui exercent dans ce cadre-là, on peut demander d’assurer la permanence des soins.Cet article est intéressant dans la mesure où il vise les médecins salariés, travaillant dans les centres de santé. Ces médecins salariés arrêtent à 17 heures ; ils travaillent 35 heures par semaine et n’ont pas du tout le même exercice que le médecin de famille qui exerce 60 ou 70 heures par semaine.Au regard de l’hétérogénéité des […]
(Les amendements identiques nos 2, 46 et 62 ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 102.
Avons-nous un souci majeur de permanence des soins ?
Oui !
Non, puisque 96 % des territoires sont couverts. Il demeure que 4 % ne le sont pas. Cet amendement propose d’y remédier.Philippe Vigier nous dit que qu’on ne peut pas se reposer sur le volontariat car la situation va être de plus en plus compliquée. Avec mon amendement, s’il s’avère que ce ne sont plus 4 %, mais 8 % des territoires qui posent un problème, nous pourrons le gérer.Le taux de participation des professionnels de santé n’est pas un critère suffisant pour évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA. Dans certains départements, le taux de participation est faible – par exemple, il est de 9 % à Paris – sans qu’il y ait de difficulté à remplir les gardes. Il faut donc prendre en compte la diversité des territoires et je sais, monsieur le ministre, que vous y êtes très attentif. Je propose de modifier cet article en ne rétablissant l’obligation de permanence des […]
Quel est l’avis de la commission ?
Monsieur le rapporteur général, une fois de plus – j’en suis désolé –, j’émets un avis défavorable à l’un de vos amendements…
À tous mes amendements !
…pour des raisons simples et très concrètes.Premièrement, vous exemptez du caractère obligatoire de la permanence des soins des départements dans lesquels elle ne fonctionne aujourd’hui qu’au prix de l’épuisement des quelques professionnels qui en assument l’effort au nom de tous les autres. Il y a là une question d’inégalité – et même d’efficacité – à traiter.En outre, il n’est pas certain que le département constitue l’échelon adéquat pour organiser les choses. Ainsi, dans la Meurthe-et-Moselle, que vous connaissez bien, il faut sans doute agir à l’échelle infradépartementale. Avis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. Vous voulez introduire une différenciation territoriale, mais les choses peuvent changer très vite, d’une année à l’autre, en fonction des départs en retraite et de l’arrivée, ou non, de nouveaux médecins.Je comprends l’esprit de votre amendement, mais il me paraît quand même vraiment difficile à mettre en œuvre. Avis défavorable. (M. Philippe Vigier applaudit.)
(L’amendement no 102 est retiré.)
Je suis saisi de deux amendements, nos 43 rectifié et 53, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 43 rectifié.
Il s’agit d’un amendement rédactionnel : il vise à préciser que l’ensemble des médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, libéraux ou salariés, sont concernés par le dispositif. Il est important de le rappeler et de l’écrire noir sur blanc.
L’amendement no 53 de M. Jérôme Nury est défendu.Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 53 ?
La commission a repoussé l’amendement, le considérant satisfait puisque la terminologie « médecins » inclut par définition les médecins remplaçants.
Quel est l’avis du gouvernement sur ces deux amendements ?
Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur le no 43 rectifié et je suis défavorable à l’amendement no 53.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
L’amendement du rapporteur n’est pas vraiment un amendement rédactionnel puisqu’il soumet les spécialistes à la PDSA, alors qu’ils en étaient exemptés. Il est intéressant car il reprend un de mes amendements, adopté en commission, qui visait à inclure les médecins salariés dans le dispositif. Les médecins des centres de santé, généralistes ou spécialistes, qui se cantonnent souvent à 35 heures de travail, doivent être impliqués dans la permanence des soins, au même titre que les médecins libéraux.
(L’amendement no 43 rectifié est adopté ; en conséquence, l’amendement no 53 tombe.)(M. Philippe Brun applaudit.)
Sur l’article 4, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir l’amendement no 29.
Cet amendement vise à préserver l’équilibre entre la continuité des soins et la prise en compte des situations particulières des professionnels de santé, tout en laissant la possibilité d’une participation volontaire à la permanence des soins.Si la permanence des soins ambulatoires est un élément fondamental du système de santé, garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, son application doit tenir compte des contraintes spécifiques rencontrées par certains professionnels de santé. Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un aménagement adapté à leur état afin de prévenir tout risque pour elles-mêmes et pour l’enfant à naître.Par ailleurs, des professionnels peuvent être confrontés à des limitations médicales ou physiques rendant difficile l’accomplissement de certaines missions.Plutôt qu’une exemption automatique liée à l’âge, il apparaît plus pertinent de confier cette […]
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est satisfait, pour une raison extrêmement simple : le droit commun des inaptitudes, qui s’appliquera en l’occurrence, prévoit le cas des femmes enceintes. Avis défavorable.
(L’amendement no 29, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’article 4, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 110 Nombre de suffrages exprimés 110 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 92 Contre 18
(L’article 4, amendé, est adopté.)
Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 4. La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir le no 24.
Garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, la permanence des soins constitue le pivot de l’organisation du système de santé. Toutefois, sa mise en application doit tenir compte des réalités physiologiques et professionnelles des soignants : l’imposer sans distinction pourrait avoir des conséquences néfastes, notamment pour les femmes enceintes, dont l’état de santé nécessite une adaptation des conditions de travail en vue de prévenir tout risque pour elles et pour l’enfant à naître. De même, les professionnels de santé qui ont atteint l’âge de 60 ans…
La retraite à 60 ans !
…et mérité en conséquence de liquider leur retraite devraient être dispensés de cette obligation, compte tenu des difficultés de leur métier. Cet amendement vise donc à intégrer au texte une mesure de bon sens, conciliant continuité des soins et préservation des soignants les plus vulnérables, sans interdire pour autant, le cas échéant, leur participation volontaire à la permanence des soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
Même réponse, madame la députée, qu’au sujet de votre précédent amendement : celui-ci est également satisfait grâce au régime des inaptitudes, qui prévoit l’incapacité pour cause de grossesse, laquelle continuera bien évidemment de s’appliquer. Avis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
L’amendement étant satisfait, même avis.
L’amendement no 36 de M. Elie Califer est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. S’agissant des médecins itinérants, la création d’une réglementation incitative serait certes intéressante, mais il convient de renvoyer ce débat à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Avis défavorable : l’amendement est satisfait.
(L’amendement no 36 est retiré.)
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 101.
Je ne pense pas que ce texte règle le problème de la pénurie de médecins, donc de l’accès aux soins. Il faudrait adopter un ensemble de mesures puissantes : former davantage, libérer du temps à nos soignants, permettre à ceux qui ont été formés de faire le choix d’une installation en médecine libérale.Cet amendement d’appel vise à ce que soit évaluée, sous forme de rapport, l’opportunité de deux mesures. D’une part, l’introduction de modules préparatoires au concours de première année de médecine au sein des classes de première et de terminale des départements en grande difficulté d’accès aux soins ; la crise des vocations étant d’autant plus forte dans les déserts médicaux, il serait intéressant d’y créer plus particulièrement les conditions de la réussite. D’autre part, l’expérimentation d’un statut d’assistant territorial pour les médecins, quelle que soit leur spécialité, ayant […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis très réservé au sujet de ces rapports qui sont de plus en plus souvent demandés et n’aboutissent pas toujours, tant s’en faut. Quant au fond, la situation est documentée : notre groupe transpartisan a travaillé en ce sens, la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins se penche sur le problème. Nous disposons de données qui nous permettent de légiférer en toute connaissance de cause. Avis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Monsieur le rapporteur général, je conçois le sens de votre amendement, qui porte sur deux éléments essentiels. Compte tenu du déficit numérique des professionnels de santé, nous souhaitons, en lien avec le ministère de l’éducation nationale et les dispositifs d’orientation des régions, généraliser la sensibilisation au sein des classes de première et de terminale : cette volonté vaut non seulement pour la formation médicale, mais pour toutes les formations paramédicales ainsi que la pharmacie ou l’odontologie. C’est en train de se faire ! Sur ce point, l’amendement est donc satisfait.Quant à votre seconde proposition, des postes d’assistant spécialisé existent déjà ; afin de favoriser les installations, je travaille plutôt en ce moment à la création de postes d’assistant de territoire, dans la continuité des docteurs juniors et dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts […]
(L’amendement no 101 est retiré.)
La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 15.
Il prévoit que « le gouvernement remet au Parlement, avant le 1er janvier 2026, un rapport sur la possibilité, dans les zones où existe une première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, de proposer une deuxième année ». Le rapporteur l’a dit, la première année de médecine fonctionne parfois fort bien : en Mayenne, les résultats sont supérieurs à la moyenne nationale. Il n’y a donc aucune raison de ne pas en instaurer une deuxième ; ce serait important pour les jeunes issus de milieux défavorisés, qui peuvent avoir peur de s’établir dans une grande ville, loin de l’endroit où se situe leur lycée, et pour qui il n’est pas non plus évident d’envisager dix ans d’études. Là où la première année fonctionne très bien, je le répète, nous devons impérativement encourager la possibilité d’une deuxième.
Quel est l’avis de la commission ?
Peut-être conviendrait-il d’évaluer d’abord la première année là où elle existe, même si nous souhaitons généraliser ces bonnes pratiques et ouvrir largement les études de médecine à des élèves qui, aujourd’hui, se les interdisent. Demande de retrait ; à défaut, sagesse.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je vous comprends parfaitement, madame la députée, puisque, comme je l’ai dit tout à l’heure, il y a dans les territoires des premières années qui se passent très bien ; pourquoi pas une deuxième année, voire une troisième ? J’ai grande envie d’émettre un avis favorable, mais je ne le ferai pas, pour une simple et bonne raison : nous avons force discussions avec le ministre de l’enseignement supérieur au sujet de la réforme du système Pass-LAS – parcours d’accès spécifique santé et licence accès santé. Il y a eu là beaucoup de reports juridiques, et vous savez que je ne valide pas, pour ma part, cette façon de sélectionner les étudiants. Si nous voulons être tout à fait logiques, cela ne présenterait guère de sens de convenir d’un rapport en vue de l’évaluation d’un système qui sera bientôt réformé afin de mieux tenir compte des besoins et surtout, à terme, de supprimer le numerus […]
Très bien !
…et si elle se passe bien, d’enclencher un premier cycle. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 20.
Nous nous occupons beaucoup de l’organisation du système de santé, de son financement, mais les acteurs ne sont pas forcément au fait de ce dont nous parlons. Il importe de les responsabiliser, à commencer par les professionnels de santé ; la moindre des choses serait que leurs études comportent un module consacré à cette organisation, à ce financement, qu’il s’agisse de l’hospitalisation, des médicaments, des transports. Je le répète, si nous voulons responsabiliser les médecins, il convient avant tout qu’ils soient au courant. Cet amendement consiste donc en une demande de rapport évaluant l’opportunité d’introduire un tel module de formation.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable par principe, s’agissant, encore une fois, de cette multiplication des demandes de rapport. En outre, je crains que le sujet de la formation de nos futurs médecins ne soit abordé que sous un seul angle, alors que c’est l’ensemble de cette formation qu’il convient de remettre sur le métier, de repenser ; il s’agit là d’une évidence, du moins d’une forte demande des étudiants en médecine. L’approche doit être cohérente et globale, non parcellaire.
Quel est l’avis du gouvernement ?
J’entends le message que vous souhaitez faire passer : ces dix années d’études de médecine, très orientées vers une carrière hospitalière, ne sont pas en lien avec l’activité libérale. L’un des freins à l’installation en ville réside dans le fait que nous ne préparons pas tellement nos médecins à être des chefs d’entreprise – ce qu’ils sont aussi, d’une certaine manière –, à gérer l’emploi de secrétaires, d’assistants médicaux, à évaluer les politiques de prévention ou savoir combien coûte un bon de transport. Je partage donc votre opinion sur le fond ; peut-être les modules ont-ils beaucoup évolué, mais cela ne mangerait pas de pain de faire le point et d’affirmer qu’à l’enseignement académique de la médecine doit s’ajouter la question de sa pratique, ce qui constitue le sens de votre amendement. Avis favorable.
La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 14.
Deuxième chance pour la députée de la Mayenne ! Cet amendement est issu de ceux que je dépose depuis 2019, prolongés par une proposition de loi qu’ont signée soixante députés. Il s’agit d’une demande de rapport visant à ce que soit étudiée l’instauration pour les jeunes médecins qui viennent d’obtenir leur diplôme d’État d’un service médical citoyen, fondé sur le volontariat, partout où nous aurons des places – maisons de santé, centres de santé, car il s’y trouve des postes vacants, bien que les collectivités investissent beaucoup. Les étudiants en médecine y sont favorables, les internes également ; nous avons le soutien de l’Académie de médecine, à qui le service médical citoyen doit cette appellation. (Mme Stella Dupont applaudit.)
Quel est l’avis de la commission ?
Je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel, sur un sujet que vous défendez depuis plusieurs mois. La commission s’est exprimée défavorablement à cette demande de rapport.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Sachez que, dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, nous allons créer un statut de praticien territorial de médecine ambulatoire. Une fois que les docteurs juniors auront effectué leur année, ils pourront poursuivre avec un statut de praticien. Cet amendement est cohérent avec les dispositions prévues dans ce pacte. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 16.
Cet amendement propose la remise d’un rapport du gouvernement portant sur la suppression du médecin traitant ou du médecin référent. Compte tenu de la pénurie actuelle de médecins généralistes, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. L’idée de définir un médecin traitant ou un médecin référent était d’éviter le nomadisme médical ; force est de constater que l’objectif n’a pas été atteint.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission avait également repoussé cette demande de rapport, arguant du fait que le médecin traitant doit rester au centre de notre système de santé. Un tel rapport viendrait finalement contredire cette conviction partagée même si, nous le savons bien, ce système fondé sur le médecin traitant est perfectible. Nous devons évoluer et travailler sur des pistes d’amélioration permettant de promouvoir le partage de pratiques ou les délégations de compétences pour le renforcer.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je suis très défavorable à cet amendement. La rédaction d’un rapport proposant la suppression du médecin traitant n’est pas souhaitable. Je crois au contraire qu’il est temps de rappeler que nous avons besoin de médecins traitants dans ce pays, et qu’il faut en former davantage, parce qu’ils jouent un rôle fondamental.Notre objectif est de lutter contre l’inefficience de certains actes médicaux, contre la reproduction d’ordonnances ou de prescriptions de biologie, qui pèsent sur le budget de la sécurité sociale. Or, si ces phénomènes existent, c’est souvent parce que nos concitoyens s’adressent à plusieurs professionnels de santé qui, à la différence du médecin traitant, ne connaissent pas l’intégralité de leur dossier médical.Je ne veux pas d’un rapport qui acterait l’enterrement du médecin traitant ; je préférerais disposer d’un rapport permettant d’en former davantage, et mieux […]
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 100.
J’anticipe votre réponse. Je pense aussi que l’abus de rapports nuit à la santé démocratique. L’important, c’est de leur donner suite. Ces amendements sont donc plutôt des amendements d’appel – d’appel au gouvernement.Certes, la proposition de loi contient plusieurs mesures – dont certaines peinent d’ailleurs à me convaincre – mais d’autres sont nécessaires si l’on veut vraiment lutter contre les déserts médicaux et ne pas risquer d’aggraver encore la situation. La question de l’accès aux soins excède celle de l’accès aux médecins généralistes. L’accès à certaines spécialités est tout aussi nécessaire : je pense par exemple à l’imagerie et à la biologie.Monsieur le ministre, pourrait-on réfléchir à l’opportunité d’instituer un statut spécifique pour le plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité ? Certaines régions bénéficient déjà d’un maillage territorial de proximité, du […]
Quel est l’avis de la commission ?
Monsieur le rapporteur général, vous avez vous-même fort bien répondu à la question que vous posez. (Sourires.) Faut-il multiplier le nombre de rapports ? Nous n’en sommes absolument pas convaincus, d’autant que votre amendement porte sur un point très spécifique qui ne mérite pas nécessairement la rédaction d’un rapport dédié.
C’était un amendement d’appel au gouvernement !
J’ai bien compris mais, en tant que rapporteur, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Vous voulez renforcer l’accessibilité des plateaux d’imagerie.
Vous aviez vous-même déposé une proposition de loi sur le sujet !
Je vous remercie de le rappeler. C’est un sujet important. Vous l’avez dit, dans le cas du cancer du sein, le taux de dépistage de la population-cible s’élève à environ 50 %. Nous avons donc des marges d’amélioration. Il faut naturellement accentuer les campagnes de prévention et favoriser par tous les moyens l’accès à la mammographie.Du reste, aucun obstacle juridique ne bloque la possibilité de créer un plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité. Votre amendement me paraissant satisfait, je vous invite à le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
(L’amendement no 100 est retiré.)
La parole est à M. Christophe Marion, pour soutenir l’amendement no 54.
La demande de rapport que je formule par cet amendement est un moyen de vous interpeller sur les assouplissements qui pourraient être apportés à l’exercice de la télémédecine dans le but de permettre un meilleur accès aux soins dans les territoires sous-dotés.Évidemment, je n’appelle pas à déréguler le secteur de la téléconsultation ; l’accord trouvé entre les parties prenantes et l’assurance maladie est précieux, et il est impératif d’utiliser la télémédecine avec modération pour profiter de ses avantages sans dégrader l’offre de soins ou nuire au suivi des patients. Il est notamment indispensable de ne pas déroger à certaines conditions, telle que l’alternance de rendez-vous en présentiel et en distanciel.Néanmoins, des exceptions à d’autres conditions existent déjà et permettent de tenir compte des difficultés d’accès aux soins. Je pense aux dérogations permises au respect du […]
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a pris une position de principe, s’agissant des demandes de rapports. Je donne donc un avis défavorable à votre amendement, même si le sujet est important.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Vous proposez de supprimer le seuil d’exercice de la télémédecine dans le volume d’activité des médecins. J’y suis partiellement favorable. Nous allons y procéder dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, en assouplissant les critères pour les médecins retraités. Cette exception s’explique par le fait que les médecins retraités n’ont, par définition, plus de cabinet. Je suis donc favorable à la suppression du seuil des 20 % dans ce cas-là.En revanche, je ne suis pas favorable à la généralisation de cet assouplissement. La lutte contre les déserts médicaux doit permettre d’assurer une présence médicale physique à proximité de l’ensemble de nos concitoyens. Il serait insatisfaisant de remplacer toute activité médicale par de la télémédecine.Bien évidemment, je ne suis pas contre la télémédecine ; elle constitue une aide importante, c’est l’un des moyens permettant de […]
(L’amendement no 54 est retiré.)
L’amendement no 18 de M. Fabrice Brun est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable, du fait même de l’adoption de l’article 2 qui résout une grande partie de la question posée.