Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Naïma Moutchou.
Tours 1 à 200 sur 797 — page 1 / 4.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à neuf heures.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (nos 362, 680).
Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement no 435 portant article additionnel après l’article 1er.
Je suis saisie de trois amendements, nos 435, 430 et 434, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 430 et 434, qui font l’objet des sous-amendements nos 443 et 444, sont identiques.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 435.
Je le retire au profit de mon amendement no 434.
(L’amendement no 435 est retiré.)
La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour soutenir l’amendement no 430.
Il vise à autoriser les infirmiers et infirmières, lorsqu’ils travaillent en exercice coordonné, à prendre en charge les plaies. Cette problématique de soins touche de nombreux patients, ce qui justifie que je m’engage à y apporter une réponse concrète au bénéfice de la pertinence des soins et de leur suivi dans ce champ particulier.En raison des compétences acquises par les infirmières et les infirmiers dans le cadre de leur formation initiale et de leurs apprentissages complémentaires pour cette expertise – que ce soit dans le dépistage, la prévention des différents types de traitements et leur adaptation ainsi que leur suivi –, je souhaite leur confier, avec une autonomie renforcée, la prise en charge des plaies.Conformément à une réglementation particulière, les compétences infirmières pourraient être étendues à la prescription de certains actes et produits de santé spécifiques aux […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 434.
Je suis ravi de présenter cet amendement qui propose une réelle avancée. Il concerne des patients qui ont des plaies chroniques, c’est-à-dire souffrant probablement d’affections de longue durée (ALD). Il concerne aussi toutes les infirmières alors que, lors de nos débats d’hier, nous nous sommes surtout intéressés aux infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA). Rappelons qu’il existe un peu moins d’un millier d’IPA sur un total de 637 000 infirmiers et infirmières.Je me tourne vers ma collègue Charlotte Parmentier-Lecocq qui avait abordé hier ce sujet des pathologies chroniques. Il est important de donner aux infirmières la possibilité de prescrire des compresses mais aussi des antiseptiques, en accord avec les médecins, pour les plaies de ces patients en ALD qui sont donc suivis par une équipe composée de médecins généralistes ou spécialistes et d’infirmières.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les sous-amendements nos 443 et 444, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
À mon tour, je veux rendre hommage aux infirmières et aux infirmiers de notre pays, qui font un travail remarquable et assurent un maillage territorial efficace. Témoin de leur énorme apport en matière de santé sur nos territoires, je trouve que cet amendement va dans le bon sens. Il est presque dommage que nous n’ayons pas eu l’occasion de l’examiner en commission : même si les IPA seront bientôt quelques milliers, nous sommes ici à une tout autre échelle, celle de tous les infirmiers qui constituent un maillon essentiel dans l’offre de soins.J’en reviens aux sous-amendements. Les amendements identiques se réfèrent à « la liste des prescriptions des examens complémentaires et des produits de santé autorisés par arrêté ». Par parallélisme à ce qui a été accordé hier à ma collègue et voisine de Meurthe-et-Moselle, Caroline Fiat, je souhaiterais que l’avis de la Haute Autorité de santé […]
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur les sous-amendements et sur les amendements.
Mon avis est défavorable sur les sous-amendements car il ne me semble pas que l’avis de la HAS soit nécessaire sur ce sujet. En revanche, j’émets un avis très favorable sur les amendements identiques du Gouvernement et de M. Isaac-Sibille.
Quel est l’avis du Gouvernement sur les sous-amendements ?
Défavorable.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Nous allons évidemment soutenir ces amendements de bon sens. Comme les planètes me semblent bien alignées, monsieur le ministre, je voulais vous suggérer de régulariser par décret des pratiques qui existent dans les faits alors qu’elles ne sont pas prévues par les textes. En effet, dans les établissements de santé, certains soins concernant les plaies sont effectués par les aides-soignants, même si ce n’est pas formellement autorisé. Je vous citerai deux exemples : ils posent les bandes de contention ; ils pratiquent les soins sur les plaies d’escarres au moment du changement de protection, lorsque ces plaies sont quasiment guéries.
(Les sous-amendements nos 443 et 444, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 430 et 434 sont adoptés.)
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 102, 184 et 308.La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 102.
Il tend à préciser le rôle et les missions du médecin généraliste en indiquant qu’il est « le seul responsable du parcours de soins de ses patients ainsi que de l’adressage vers le second recours », c’est-à-dire vers le médecin spécialiste.Le médecin généraliste est la clef de voûte du parcours de soins coordonnés. Bien au-delà de son rôle de coordinateur, le médecin généraliste traitant est le responsable et le garant de la qualité et de la sécurité des soins prescrits aux patients.Alors que notre débat est très centré sur les IPA, il me semble qu’il faut redire à nos médecins généralistes qu’ils occupent un rôle central dans notre système de santé et réaffirmer la confiance que nous leur accordons.
La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 184.
Il s’agit de remettre le médecin généraliste au cœur du parcours de soins et de réaffirmer son rôle de coordinateur, par souci d’efficacité des soins prodigués aux patients mais aussi d’efficience économique – nous savons que les examens complémentaires et le recours aux spécialistes coûtent cher, et qu’il existe des déserts médicaux dans certaines spécialités.Je profite de l’occasion pour adresser une nouvelle fois ce message à notre rapporteure : arrêtons d’opposer les branches professionnelles les unes aux autres, alors que nous sommes dans une situation critique vis-à-vis des soignants. Nous sommes tous favorables à l’idée que les quelque 700 000 infirmiers puissent faire des pansements et des soins. Ce n’est pas le sujet.On est en train de diviser des professions pour une cinquantaine d’IPA en secteur libéral. Rappelons que l’ensemble des IPA qui travaillent depuis de nombreuses […]
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 308.
Il s’agit, en effet, de renforcer le rôle central du médecin généraliste dans le parcours de soins et dans l’adressage. Cela étant, pour remédier aux effets de la désertification médicale, il ne suffit pas de réduire les délais d’obtention d’un rendez-vous médical par un accès direct à certains professionnels de santé, ni de réduire les délais d’obtention d’une prescription de soins par l’autorisation donnée aux IPA de pratiquer la primo-prescription. Cette autonomie supplémentaire accordée aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes ainsi qu’aux orthophonistes n’a de sens que si elle s’inscrit en complémentarité de l’exercice du médecin généraliste.
Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
Nous sommes d’accord sur le constat et la volonté, réaffirmés par le texte : le médecin généraliste est au centre du parcours de soins. La proposition de loi précise seulement qu’il n’est pas toujours la première personne vue en consultation, mais qu’il peut être la deuxième. Il ne faudrait pas laisser dire que nous allons désorganiser le système car, bien au contraire, nous favorisons la coopération entre les professionnels, seul gage de la qualité de prise en charge des patients. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Dans sa rédaction actuelle, le code de santé publique fait déjà du médecin généraliste traitant le responsable du parcours de soins des patients. Ces amendements étant satisfaits, je vous demanderais de les rejeter.
Je retire l’amendement no 102.
(L’amendement no 102 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 184 et 308 ne sont pas adoptés.)
Sur les amendements nos 397 et identiques, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 212 de M. Cyrille Isaac-Sibille est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
J’en demande le retrait au profit des amendements nos 342 et 373 rectifié.
Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 397, 340, 368 et 404.La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement no 397.
Il vise à permettre aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans les établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés, ainsi que dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, de prendre en charge directement des patients.Les masseurs-kinésithérapeutes représentent un total de 91 000 praticiens, dont plus de 11 000 exercent en établissement de santé. Il est par conséquent nécessaire d’élargir le périmètre de la mesure afin de donner à chaque patient, y compris les plus fragiles, la possibilité d’accéder directement à son masseur-kinésithérapeute sans prescription médicale, quelle que soit sa structure d’exercice.
L’amendement no 340 de Mme la rapporteure est défendu.La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 368.
En miroir de ce que nous avons fait hier pour les IPA, il s’agit d’ouvrir le champ d’intervention des masseurs-kinésithérapeutes dans tous les établissements, quel que soit leur statut.
L’amendement no 404 de Mme Charlotte Parmentier-Lecocq est défendu.Je mets aux voix les amendements identiques nos 397, 340, 368 et 404.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 35 Nombre de suffrages exprimés 33 Majorité absolue 17 Pour l’adoption 33 Contre 0
(Les amendements identiques nos 397, 340, 368 et 404 sont adoptés.)
Je suis saisie de six amendements, nos 176, 47, 8, 39, 112 et 295, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 8, 39, 112 et 295 sont identiques.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 176.
Je ne me suis pas exprimé sur les amendements précédents, mais, en réalité, dans la plupart des cas, les établissements et les services dont il est question comptent déjà un médecin coordinateur ou un cadre de santé : leur fonctionnement est très protocolisé. Je m’interroge donc, au fond, sur l’utilité de la mention qui vient d’être ajoutée : votre objectif n’était-il pas déjà atteint, puisque, dans les faits, ces professionnels travaillent déjà dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des établissements auxquels vous faites référence ? Il ne me paraît pas certain que les dispositions qui viennent d’être adoptées constituent un grand bouleversement.L’amendement no 176 est en quelque sorte la synthèse de plusieurs amendements qui seront examinés par la suite. Il vise d’abord à supprimer la mention des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dont nous avons établi […]
Merci de conclure, cher collègue.
Ne faut-il pas fixer des limites ?
La parole est à nouveau à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement nos 47.
Si vous le voulez bien, madame la présidente, je peux défendre en même temps l’amendement no 8 qui suit ?
Vous pouvez également soutenir l’amendement no 8.
Puisque vous m’avez accordé quelques secondes supplémentaires pour défendre l’amendement précédent, je serai bref, madame la présidente.L’amendement no 47 ne mentionne pas le plafonnement du nombre de séances et vise donc seulement à supprimer la référence, à mon sens inopérante, aux CPTS, tout en précisant que les modalités de la coopération avec le médecin traitant sont formalisées dans le projet de santé de la structure concernée.L’amendement no 8 vise quant à lui à mettre en avant le fait que l’exercice coordonné des soins est effectif dans les équipes de soins primaires, quelle que soit leur forme – MSP, centre de santé ou autre. Des kinésithérapeutes m’ont d’ailleurs alerté sur le fait qu’ils assurent un exercice coordonné des soins même sans se trouver dans le même bâtiment que le médecin…
Exactement !
…ou sans appartenir à une CPTS. J’ai bien compris que le texte devait encore être perfectionné, mais j’insiste, madame la rapporteure : il faudra absolument, dans le cadre de la navette parlementaire, améliorer ce point.
Dans la discussion commune, il y avait des amendements identiques. L’amendement no 8, vient d’être soutenu par M. Bazin, et les amendements identiques nos 39 de M. Cyrille Isaac-Sibille, 112 de Mme Danielle Brulebois et 295 de M. Pierre Dharréville, sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Nous avons débattu de cette question hier à propos des infirmiers en pratique avancée. Je rappelle que l’article 2 vise à ouvrir l’accès direct des patients aux kinésithérapeutes, à condition que la pratique de ces derniers s’inscrive dans un exercice coordonné des soins – c’est-à-dire dans une équipe de soins primaires, dans un centre de santé, dans une maison de santé pluriprofessionnelle ou dans une CPTS.L’amendement no 342 que j’ai déposé à la suite de nos échanges en commission et que nous examinerons ultérieurement vise à bien préciser que l’accès direct des patients ne concernera que les CPTS dans lesquelles le projet de santé précise les modalités de coordination entre les professionnels. Son adoption sera, me semble-t-il, de nature à éclaircir le texte et à rassurer M. Bazin.J’émets donc un avis défavorable aux amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à Mme Justine Gruet.
J’en reviens à ce que j’expliquais hier au cours de la discussion générale : selon moi, l’accès direct n’est possible que si le professionnel concerné possède la compétence nécessaire, grâce à sa formation initiale ou aux formations qu’il aura suivies au cours de sa carrière. Il n’est pas soumis à une coordination arrêtée dans le cadre d’une structure administrative comme la CPTS. S’il est vrai, en revanche, que la coordination avec le médecin – ou avec d’autres professionnels dans le cas d’une prise en charge pluridisciplinaire – est nécessaire en aval, l’accès direct ne doit pas être autorisé en vertu de l’exercice coordonné des soins, mais bien de la qualité de la prise en charge assurée par le professionnel de santé.
(Les amendements nos 176 et 47, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 8, 39, 112 et 295 ne sont pas adoptés.)
Je suis saisie de quatre amendements, nos 74, 10, 82 et 262, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 10, 82 et 262 sont identiques. L’amendement no 74 de Mme Joëlle Mélin est défendu.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 10.
Je commencerai, non pas par un rappel au règlement, mais par une simple remarque, pour la bonne compréhension de nos débats : les amendements que nous examinons actuellement traitent tous de l’alinéa 2 de l’article 2. Ils auraient pu faire l’objet d’une discussion commune avec l’amendement no 342 déposé par la rapporteure – dont nous ne connaissons pas le sort futur, même si nous pouvons l’imaginer –, dans la mesure où ils traitent tous de la question des CPTS : ce sont bien elles qui font débat, et non les ESP.J’ai relu le contenu de l’amendement no 342. Il y est question du projet de santé défini au sein de la CPTS. Nous avons bien compris, à l’occasion des débats d’hier soir, que même si le kinésithérapeute est membre d’une CPTS, dès lors que le médecin traitant du patient qui le consulte directement ne l’est pas et que les deux professionnels ne se connaissent pas, l’exercice […]
Tous les amendements ne sont pas soumis à une discussion commune, car l’amendement no 342…
A été positionné après l’alinéa 2, je sais.
Précisément. Vous répondez donc à votre propre question. (Sourires.)L’amendement no 82 de M. Thierry Frappé est défendu.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 262.
Les kinésithérapeutes avec qui j’ai échangé dans ma circonscription expliquent deux choses. D’abord, la question de l’accès direct des patients ne les concerne pas, car ils sont déjà complètement débordés. Une telle mesure ne créera pas de créneaux disponibles supplémentaires et entraînera même une perte de temps, parce que la plupart d’entre eux ne disposent pas d’un secrétariat et que l’accès direct créera pour eux un flux supplémentaire, qu’ils devront réguler. Ils seront ainsi mis en difficulté vis-à-vis de nombreux patients qui téléphoneront directement pour prendre rendez-vous : qui leur répondra et leur expliquera qu’aucune place n’est disponible ? Encore une fois, cette mesure est une fausse bonne idée, puisqu’elle rendra plus difficile la gestion des flux sans créer de créneaux de consultation supplémentaires chez les kinésithérapeutes. Prenons garde à ce que l’accès direct ne […]
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Nous avons longuement évoqué cette question hier. J’ai bien compris que vous êtes favorable à la signature de protocoles entre le médecin et un autre professionnel de santé. Ce n’est pas l’option retenue dans ce texte : nous voulons améliorer l’accès aux soins. Tel est l’objectif de notre groupe et de nombreux députés siégeant sur ces bancs. J’émets donc un avis défavorable aux amendements.Nos débats se sont jusqu’ici caractérisés par leur bonne tenue. Je ne crois pas, à cet égard, qu’il soit pertinent de faire des procès en méconnaissance du terrain, monsieur Neuder. Je vous rappelle que je suis moi aussi professionnelle de santé et que j’exerce tous les lundis matin.
Mais ce n’est pas le cas de tout le monde ici !
(L’amendement no 74, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 10, 82 et 262, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
L’amendement no 335 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 335, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement no 322.
Il vise à supprimer de l’alinéa 2 les mots « dans la limite de cinq séances dans le cas où le patient n’a pas eu de diagnostic médical préalable ». Cette proposition rejoint en quelque sorte la notion d’expertise et de compétence, qui doivent permettre au professionnel paramédical de décider lui-même s’il est nécessaire ou non de poursuivre les soins.L’article 2 me paraît intéressant en ce qu’il apporte de l’autonomie et de la considération aux kinésithérapeutes, en reconnaissant leur aptitude à décider, dans leur champ de compétences, si la poursuite des soins est indiquée. La même remarque vaut d’ailleurs pour l’article 3 relatif aux orthophonistes.L’objectif est de donner un peu d’indépendance aux professionnels concernés. Ces derniers me signifient régulièrement qu’une partie de leur agenda – parfois jusqu’à un quart de leurs créneaux de consultation – est consacrée à des patients […]
Madame Gruet, il se trouve que l’adoption de l’amendement rédactionnel no 335 de Mme la rapporteure a fait tomber plusieurs amendements : l’amendement no 322, que vous venez de défendre, et les amendements nos 100, 324 et 331. L’amendement no 325 de M. Bazin a échappé à la chute. Je vous prie de m’excuser pour cette erreur.
Merci de m’avoir laissé la parole, madame la présidente ! (Sourires.)
Cela vous aura en effet permis de vous exprimer sur cette question.La parole est donc à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 325.
Si la rapporteure l’a sauvé, je l’en remercie. Le travail en commission présente l’intérêt de nous permettre d’échanger avec les différentes parties avant l’examen du texte en séance. Je propose donc de rectifier la rédaction adoptée en commission, en portant de cinq à dix le nombre maximal de séances. Après discussion avec les professionnels concernés, il apparaît que ce nombre correspond à un compromis plus largement accepté : il permet l’accès direct dans le cadre d’un exercice coordonné des soins, tout en prévoyant une limite pour garantir, lorsque cela s’avère nécessaire, un retour vers le médecin et une vérification des priorités médicales, dans un esprit de responsabilité. Il me semble plus adapté de fixer la limite à dix séances plutôt qu’à cinq, surtout au regard des délais nécessaires pour obtenir un rendez-vous.
Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
Il est favorable : le parcours du patient sera effectivement beaucoup plus simple si le nombre maximal de séances est fixé à dix plutôt qu’à cinq.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le compromis de cinq séances au maximum trouvé en commission des affaires sociales me semble garantir un bon équilibre entre les différentes indications qui peuvent donner lieu à une prise en charge par un kinésithérapeute en accès direct. Le Gouvernement y reste attaché. J’émets donc un avis défavorable.
L’amendement no 75 de Mme Joëlle Mélin est défendu.
(L’amendement no 75, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 62.
Il reprend la disposition, prévue par l’article 2, visant à permettre un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, tout en précisant l’articulation entre le suivi médical par le médecin traitant et la prise en soins effectuée sans prescription médicale par les masseurs-kinésithérapeutes.
Quel est l’avis de la commission ?
C’est une demande de retrait puisque cet amendement sera satisfait par l’amendement no 342 que je présenterai tout à l’heure. À défaut, l’avis est défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Je retire mon amendement au profit de celui de Mme la rapporteure.
(L’amendement no 62 est retiré.)
L’amendement no 337 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 337, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 304.
Je rappelle tout d’abord qu’aujourd’hui 6 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant. Cela représente 11 % de patients de plus de 17 ans, un chiffre qui s’élevait à 9,6 % en 2017 et qui a donc tendance à augmenter de façon inquiétante.Pour ne pas perdre de vue l’exercice coordonné des professionnels de santé, nous proposons, par cet amendement, que, si le patient n’a pas de médecin traitant, le masseur-kinésithérapeute transmette le bilan initial et le compte rendu de soins réalisé à un médecin généraliste pratiquant au sein d’une équipe de soins.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement me semble satisfait par la rédaction actuelle du texte puisque le recours au professionnel de santé, et le remboursement, n’interviennent qu’à condition que l’information soit transmise. Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 304, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Les amendements nos 336 et 338 de Mme la rapporteure sont rédactionnels.
(Les amendements nos 336 et 338, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement no 173.
Il vise à prendre en considération la diversité des situations s’agissant du dossier médical partagé. Nous proposons d’ajouter à la deuxième phrase de l’alinéa 2 la mention « le cas échéant » afin que l’échange d’informations entre professionnels soit garanti, y compris pour un patient ne disposant pas de dossier médical partagé.
(L’amendement no 173, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 11.
Eu égard aux remontées dont nous a fait part le Conseil national professionnel de rhumatologie, nous nous demandons, par cet amendement d’appel, s’il ne serait pas pertinent de préciser les modalités de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, notamment en dressant la liste des pathologies de l’appareil locomoteur – que vous connaissez mieux que moi, madame la rapporteure – prises en charge dans ce cadre. Peut-être préférez-vous que nous nous contentions des bonnes pratiques et des recommandations en matière de pathologies prises en charge ou non. Cet amendement a en tout cas le mérite de poser une question qui concerne la sécurité des patients, une préoccupation que nous partageons tous.
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà eu ce débat en commission. L’avis est défavorable.Lorsque le patient se rend chez un professionnel de santé, en l’occurrence un kiné – comme le prévoit cet article –, celui-ci, ayant reçu une formation à l’accès direct, sait si la pathologie relève ou non de ses compétences. Dans le second cas, il renvoie le patient chez son médecin traitant. Il peut aussi le recevoir une première fois et l’envoyer, dans un deuxième temps, chez le médecin traitant.
(L’amendement no 11, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 93.
Il vise à sécuriser le dispositif – dans la continuité de notre discussion d’hier soir – en prévoyant que les patients sans prescription médicale ne puissent doubler les patients avec prescription médicale dans la file active du masseur-kinésithérapeute.Une telle mesure permettrait d’assurer le maintien de bonnes relations au sein de l’hôpital, y compris entre médecins et kinés. Elle empêcherait les masseurs-kinésithérapeutes d’accorder un quelconque traitement de faveur aux patients sans prescription médicale. Nous savons qu’un petit conflit est toujours possible, c’est pourquoi il est nécessaire de sécuriser le dispositif. Hier soir, Mme la rapporteure semblait avoir un autre point de vue sur cette question.
Quel est l’avis de la commission ?
En commission, nous avons adopté un amendement qui représente une avancée puisqu’il permet à certains patients, notamment ceux qui sont atteints d’une ALD, d’être reçus de façon prioritaire par les masseurs-kinésithérapeutes.L’amendement étant satisfait, je demande le retrait. À défaut, l’avis est défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Fondement du droit français, le principe d’égalité, auquel le Gouvernement est très attaché, trouve sa matérialisation dans l’article L. 1110-1 du code de la santé publique, qui impose à tous les professionnels de santé de « garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé ». Avis défavorable.
La parole est à M. Elie Califer.
Il n’est pas question de contester ce qui est écrit dans le code de la santé publique mais de sécuriser le dispositif et d’assurer la tenue de bonnes relations entre les professionnels. Nous connaissons la réalité du terrain, c’est la raison pour laquelle nous maintenons cet amendement.
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 342 et 373 rectifié.La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 342.
Cet amendement, que nous avons déjà évoqué, vise à encadrer l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre des CPTS puisqu’il prévoit que les modalités de prise en charge et de coordination, s’agissant de ce dispositif, seront inscrites dans le projet de santé de la structure…Selon moi, cet amendement est de nature à rassurer l’ensemble des parlementaires présents ainsi que les médecins, lesquels pouvaient craindre que l’accès direct soit mis en place au sein de CPTS qui se résument à de simples « annuaires », pour reprendre un terme que j’ai entendu.Cette avancée a été permise par les débats en commission et par les échanges que nous avons eus avec l’ensemble des groupes.
L’amendement no 373 rectifié de M. Frédéric Valletoux est défendu.Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je l’ai dit tout à l’heure : le Gouvernement est favorable à ces amendements
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je pose une question très concrète. Imaginons qu’un patient aille voir un kiné membre de la CPTS alors que son médecin traitant n’en fait pas partie. Comment peut-on, dans ce cas, s’assurer qu’un exercice coordonné est bien mis en œuvre ?
(Les amendements identiques nos 342 et 373 rectifié sont adoptés.)
L’amendement no 343 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 343, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
L’amendement no 90 de Mme Joëlle Mélin est défendu.
(L’amendement no 90, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 13 et 264.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 13.
Les kinés avec qui j’ai échangé m’ont expliqué qu’au cours de leur formation à l’accès direct on leur apprenait à identifier les drapeaux rouges – ma collègue Justine Gruet peut en attester. Lorsqu’ils apparaissent, cela signifie que le patient doit être redirigé vers un médecin. Est-il, ou non, nécessaire, d’inscrire dans la loi la liste des situations à risque représentées par un drapeau rouge ? Le Conseil national professionnel de rhumatologie recommande d’ailleurs d’empêcher le recours à l’accès direct dans certains cas de figure qui correspondent, au fond, à ces drapeaux rouges.Par cet amendement, nous nous demandons ainsi s’il faut préciser, dans le texte, que le patient doit être redirigé vers un médecin « lorsque la situation médicale du patient peut faire craindre une pathologie inflammatoire ou infectieuse, en particulier lorsqu’il présente une tuméfaction, un gonflement ou […]
La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 264.
Thibault Bazin vient de citer des caractéristiques relevant de la sémiologie clinique telles que la douleur, la chaleur ou la tuméfaction – on pourrait ajouter l’œdème. Un bon professionnel de santé paramédical sait que, si son patient présente de tels signes cliniques, il doit le rediriger vers son médecin traitant. Ces signes étant, heureusement, visibles, le professionnel est alerté.Cependant, nous ne devons pas oublier toutes les caractéristiques qui ne se voient pas. Dans ces cas-là, la pertinence de l’accès direct se pose. Je citerai un cas récent : à la suite d’une chute, un patient a été reçu, en accès direct, par un kiné. Or, on a constaté quelques semaines plus tard qu’il souffrait d’une double fracture vertébrale. Il faut donc veiller à ne pas aller trop loin.Les signes cliniques extérieurs peuvent constituer une alerte pour rediriger le patient mais n’oublions pas qu’une […]
Quel est l’avis de la commission ?
Il ne me semble pas nécessaire d’inscrire dans la loi tous les signes cliniques ni la liste des professionnels de santé habilités à recevoir un patient présentant l’un ou l’autre de ces signes.Comme nous le répétons depuis le début de l’examen du texte, nous considérons que des professionnels, titulaires d’un diplôme universitaire et ayant suivi une formation, disposent de compétences. Dès lors, nous leur faisons confiance. Tel est le sens de cette proposition de loi. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je tiens à rassurer M. Bazin. Le dispositif des drapeaux rouges, qui résulte d’un accord entre les professionnels, sera bien sûr maintenu. En revanche, comme l’a dit Mme la rapporteure, une inscription dans la loi créerait de la rigidité. En effet, si les principes évoluent et si les professionnels se mettent d’accord sur d’autres points, nous serions alors obligés de repasser par la loi, ce qui alourdirait l’ensemble du dispositif. Avis défavorable.
Monsieur Bazin, maintenez-vous le no 13 qui semble être un amendement d’appel ?
Je le retire.
(L’amendement no 13 est retiré.)
Sur l’article 2, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements nos 14, 15, 16, 17, 18 et 19, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Cette série d’amendements d’appel s’inscrit dans la continuité de notre discussion sur les drapeaux rouges concernant l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.L’amendement no 14 évoque les cas de déficit sensitif ou moteur important ou de handicap fonctionnel important du patient.L’amendement no 15 vise à limiter à trois jours la durée des arrêts de travail que peuvent prescrire ces professionnels et à interdire leur renouvellement.L’amendement no 16 prévoit qu’ils sont autorisés à prescrire uniquement des traitements en vente libre.L’amendement no 17 porte sur la possibilité qui leur est offerte de demander un examen complémentaire par le médecin.L’amendement no 18 vise à inscrire dans la loi la nécessité d’un examen clinique médical en prévoyant plusieurs étapes correspondant à des délais différents, à commencer par un examen quinze jours après le début de la prise en charge par […]
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Thibault Bazin.
J’ai présenté ces amendements rapidement parce que je sais qu’il en reste beaucoup d’autres à examiner, mais je n’en attendais pas moins des avis argumentés. Je pensais, monsieur le ministre, que vous alliez me rassurer sur l’utilisation de la notion de drapeau rouge en intégrant de nouveaux éléments concernant à la fois les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes Vous auriez au moins nous expliquer au banc du Gouvernement que ces questions sont prises en considération : les amendements d’appel servent à cela en bonne pratique.
(Les amendements nos 14, 15, 16, 17, 18 et 19, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 380, qui fait l’objet du sous-amendement no 447.
Cet amendement devrait rassurer tous mes collègues puisqu’il prévoit l’ouverture de concertations entre les comités professionnels de santé, le Gouvernement et la HAS sur la possibilité pour les masseurs-kinésithérapeutes de prescrire de l’imagerie médicale. Il s’agit d’éviter la navette avec le médecin quand un drapeau rouge apparaît – soit au cours de l’anamnèse, soit lors d’un test à la percussion ou d’un test diapason. Je suis certaine qu’ils auront l’idée d’utiliser un diapason pour vérifier s’il y a une fracture quitte, s’ils ont un doute, à renvoyer à l’imagerie médicale qui sera évidemment lue ensuite par un médecin. Il faut éviter de renvoyer vers le médecin, puis vers l’imagerie, puis à nouveau vers le médecin, lequel renvoie au kiné… On doit pouvoir sauter une, voire deux étapes.Chacun aura compris qu’il s’agit d’un amendement de bon sens dans le cadre de l’amélioration et de […]
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir le sous-amendement no 447.
Connaissant le côté très pointilleux de Mme la rapporteure et de M. le ministre, nous voulions corriger une petite erreur qui s’est glissée dans l’amendement – elle aurait pu nous valoir un avis défavorable : il n’y a pas lieu que les comités professionnels de santé participent aux concertations.Je complète l’excellente défense de l’amendement par Ségolène Amiot en précisant que, dans la vraie vie, le kiné contacte en général le médecin traitant en cas doute sur une fracture, et celui-ci lui faxe l’ordonnance. Plutôt que d’obliger le médecin traitant à téléphoner au kiné qui n’a pas de secrétaire et perd donc du temps, il s’agit de permettre à ce dernier de prescrire lui-même sans intermédiaire.
Quel est l’avis de la commission ?
Comme je l’ai dit en commission, je comprends la raison de l’amendement. La proposition de loi vise à accélérer la coopération entre les professionnels de santé et à favoriser l’accès direct aux soins en rassurant l’ensemble desdits professionnels que cette avancée peut inquiéter. Mais la pertinence de la prescription d’actes radiologiques, même par le médecin, devra à nouveau être débattue car un travail à ce sujet est en cours. Il me semble donc qu’il est un peu tôt à ce jour pour trancher et ce sera un avis défavorable.
Mais l’amendement prévoit seulement des concertations !
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La formation des masseurs-kinésithérapeutes leur apporte de grandes compétences mais elle n’en donne pas particulièrement en ce qui concerne la prescription de radiographies – en tout cas pas aujourd’hui. C’est pourquoi je suis défavorable à cet amendement.Je rappelle que l’accès direct n’apporte pas en tant que tel de nouvelles compétences : il faut d’abord les acquérir. Nous aurons sans doute l’occasion d’y revenir dans les semaines ou dans les mois à venir s’agissant de la formation des masseurs-kinésithérapeutes.
La parole est à Mme Justine Gruet.
Je tiens à rappeler qu’une coordination doit exister. À partir du moment où le masseur-kinésithérapeute a un doute sur l’existence d’une fracture, on passe à un diagnostic médical pour savoir quel est l’examen le plus pertinent et si les soins de kinésithérapie sont ou non indiqués. Je dis oui à un transfert de compétences dans le cadre d’une délégation de tâches comme pour les IPA à l’article 1er, mais le diagnostic différentiel doit relever exclusivement de la compétence du médecin.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
On ne remet en aucun cas en cause le diagnostic du médecin ; nous voulons faciliter l’accès aux soins, comme le prévoit la proposition de loi. Si le kiné a un doute, il s’agit de gagner du temps en lui permettant de faire passer une radio au patient avant que ce dernier se rende chez le médecin. Sans cela, les soins sont arrêtés jusqu’à ce que le patient obtienne un rendez-vous chez un médecin, ce qui ne se justifie pas s’il n’y a pas de fracture. En plus, on n’arrête pas de rappeler que les médecins comme les paramédicaux travaillent tous en équipe pluridisciplinaire !
La parole est à M. le ministre.
Madame Fiat, pour bien préciser les choses : la prescription d’un examen d’imagerie médicale – pas seulement d’un examen radiologique – nécessite des compétences particulières obtenues par une formation spécifique et, en fonction de la pathologie, l’examen peut consister en une radio, un scanner ou une IRM – l’imagerie par résonance magnétique. En plus, les modalités d’examen évoluent : les traumatismes du genou, par exemple, donnent lieu maintenant quasi systématiquement à une IRM et non plus à une radio. Le médecin dispose des compétences nécessaires pour prescrire le bon examen, et éviter par ailleurs une irradiation qui serait anormale. C’est pourquoi il est important que le kiné renvoie vers le médecin dès lors que le problème dépasse ses compétences, ce qui est toujours le cas s’il a besoin de faire appel à l’imagerie médicale. Je maintiens bien sûr mon avis défavorable.
Nous allons retirer l’amendement !
Madame Amiot ?…
L’amendement est retiré, madame la présidente.
(L’amendement no 380 est retiré ; en conséquence, le sous-amendement no 447 tombe.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 12 et 263.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 12.
Monsieur le ministre, hier soir, vous avez bien précisé que la délégation de tâches ne remettait pas en cause le principe du droit en matière de responsabilité personnelle : « Nul n’est responsable que de son propre fait. » Le kinésithérapeute sera donc responsable des actes qu’il aura accomplis et non pas le médecin. Mais l’assurance responsabilité civile professionnelle – RCP – du kiné pourrait demain être plus onéreuse du fait de l’accès direct aux soins.Il faudrait mesurer l’impact en termes de coût et de modalités financières de l’évolution de l’assurance. Avez-vous pu le faire depuis hier soir, monsieur le ministre ? Qu’en est-il des négociations conventionnelles avec les kinés ? Je sais qu’elles ne sont pas toujours faciles et que leurs attentes légitimes en matière de revalorisation suscitent des tensions comme le montrent les communiqués parus. J’ajoute que les […]
La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 263.
Nous avons eu la même discussion sur les conséquences assurantielles de l’accès direct pour les infirmières en pratique avancée : la responsabilité doit bien rester pleine et entière pour le professionnel de santé qui va pratiquer des actes en accès direct.Par ailleurs, je vous remercie, monsieur le ministre, d’avoir rappelé que la demande d’imagerie médicale ne se résume pas à un morceau de papier pour faciliter le parcours dans un circuit un peu complexe. Attention, madame Fiat, aux raccourcis.
On a retiré l’amendement !
L’utilisation de l’imagerie médicale doit enclencher une discussion entre le kiné et le médecin traitant. Elle permet même souvent d’aller plus loin dans la coordination. Le médecin traitant peut contacter directement le cabinet d’imagerie médicale pour obtenir le scanner ou l’IRM plus rapidement quand le cas clinique le justifie.On risque de devoir faire passer encore plus de scanners ou d’IRM, ce qui posera des problèmes en raison des délais actuels pour passer ces examens. Si l’on prescrit à tout va, les effets secondaires, à savoir l’irradiation des populations, seront bien réels. Et quid de tous les incidentalomes supplémentaires que l’on découvrira lors des multiples imageries ?
Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
Favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur Bazin, je vous remercie de nous avoir déjà alertés hier sur ce problème d’assurance pour les infirmières en pratique avancée et de faire de même aujourd’hui pour les masseurs-kinésithérapeutes. Ce dossier va être suivi pour l’ensemble des professions concernées.S’agissant des kinésithérapeutes, l’article R. 4321-112 de la section du code de la santé publique relative à la déontologie de cette profession précise que « chaque masseur-kinésithérapeute est responsable de ses décisions, de ses actes et de ses prescriptions » – et la partie législative du code de la santé publique précise que le masseur-kinésithérapeute exerce son activité conformément au code de déontologie.Les amendements sont donc satisfaits et j’en demande le retrait. À défaut, l’avis serait défavorable.
Je le retire, madame la présidente.
(L’amendement no 12 est retiré.)
L’amendement no 263 est maintenu.La parole est à Mme Caroline Fiat.
Je ne voudrais pas qu’on nous reproche des prises de position ou des intentions qui ne sont pas les nôtres. Je rappelle que les kinés peuvent déjà prescrire – je pense aux matériels. Nous avons retiré notre amendement, convaincus par les arguments du ministre. Quand les explications que l’on nous donne parviennent à nous convaincre, nous retirons nos amendements : nous ne sommes pas butés.
Je mets aux voix l’article 2, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 64 Nombre de suffrages exprimés 54 Majorité absolue 28 Pour l’adoption 54 Contre 0
(L’article 2, amendé, est adopté.)
Bravo !
La parole est à M. Karl Olive, pour soutenir l’amendement no 258.
Vous connaissez mon engagement en faveur du développement du sport et de l’activité physique pour tous, en particulier pour ceux qui en ont le plus besoin, et à tous les âges. Cet engagement se retrouve dans la philosophie de l’activité physique encadrée par les personnes souffrant d’une affection de longue durée. Ce dispositif, déployé depuis 2016, et que vous avez étendu et élargi sous le mandat précédent, devrait être une réussite en matière de santé publique, notamment pour la prévention et l’amélioration de l’état de santé des patients.Pourtant, la Cour des comptes et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ont souligné le déploiement trop faible du dispositif, malgré les effets positifs avérés pour les patients qui en bénéficient. La Cour des comptes a même dénoncé, dans son rapport sur la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, « l’échec de la […]
Quel est l’avis de la commission ?