Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Sébastien Chenu.
Tours 1 à 200 sur 430 — page 1 / 3.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (nos 1175, 1336).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant aux amendements nos 714 et identique à l’article 1er.
Les amendements identiques nos 714 et 1088 font l’objet de plusieurs sous-amendements dont certains sont identiques.La parole est à M. Frédéric Valletoux, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 714.
Il vise à clarifier la liste des membres des conseils territoriaux de santé (CTS), dont le nombre varie entre une trentaine et une cinquantaine. Le sujet a déjà été abordé hier : il faut toujours, dans ces cas-là, trouver un équilibre entre la volonté d’assurer la représentativité la plus large possible et celle d’éviter l’inefficacité d’une assemblée pléthorique.La liste est équilibrée. On y retrouve des représentants de l’État : le préfet de département et le directeur de l’agence régionale de santé (ARS). Il est important que l’État soit autour de la table, surtout sur une matière qui relève de sa pleine compétence.
C’est vrai, c’est sa responsabilité !
La santé est tout de même une compétence régalienne !
C’est normal, mais chacun relèvera que c’est une nouveauté par rapport à la composition actuelle des CTS. On y trouvera aussi des directeurs des organismes locaux d’assurance maladie, des élus – parlementaires et des élus locaux –, des représentants des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour le monde libéral et la médecine de ville, des représentants des maisons de santé pluridisciplinaires et des centres de santé – c’est très important –, le guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé et, enfin, des représentants des usagers, qui incarnent la démocratie sanitaire.Je précise d’ores et déjà qu’afin de préserver l’équilibre de la rédaction initiale, j’émettrai un avis défavorable sur tous les sous-amendements, à l’exception des […]
La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement no 1088.
C’est le même amendement que celui de M. le rapporteur. (Mme Laetitia Saint-Paul applaudit.)
La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir le sous-amendement no 1125.
Nous souhaitons apporter quelques modifications à la composition du CTS proposée dans l’amendement. Vous voulez en faire une instance cohérente qui soit en mesure d’assurer le pilotage de la santé dans les territoires. Il faut donc lui permettre d’être au plus près de la réalité. Pour ce faire, il faut réintégrer un certain nombre d’acteurs qui correspondent à cette réalité. Je pense aux organisations syndicales et aux représentants des usagers.Par ailleurs, le représentant de l’État le plus à même d’intervenir dans le secteur de la santé est le directeur général de l’ARS. Le rapport du Sénat relatif à la crise du covid-19 pointait un manque de clarté entre le champ d’action de ce dernier et celui du préfet en temps de crise.
C’est le moins que l’on puisse dire !
C’est pourquoi la représentation de l’État dans le CTS doit être assurée par le seul directeur général de l’ARS, représentant de l’État sur le territoire dans le domaine de la santé. Cela renforcerait la clarté de la nouvelle gouvernance que vous souhaitez instaurer. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir le sous-amendement no 1126.
Dans la continuité de ce qu’a dit ma collègue, il nous semble qu’il y a une redite à faire siéger le préfet au CTS, où le directeur général de l’ARS est déjà censé représenter les intérêts de l’État. C’est même ainsi qu’il est défini. Dès lors, à quoi bon ce doublon ? Simplifions les choses et retirons le préfet de la liste. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Monsieur Bazin, vous voulez bien soutenir ensemble les sous-amendements nos 1174, 1175, 1176, 1177, 1173 et 1172 ?
Oui, monsieur le président. La raison pour laquelle j’en ai déposé autant est que l’adoption de l’amendement du rapporteur fera tomber un certain nombre d’amendements aux alinéas 10, 11 et 12, ce qui nous privera de débat. Mais je vais faire vite, pour rassurer M. Philippe Vigier.Le sous-amendement no 1174 vise à intégrer au CTS le recteur ou son représentant. En effet, la santé globale comporte une dimension éducative ; c’est tout l’enjeu de la prévention.Le sous-amendement no 1175 vise à intégrer le directeur départemental de l’emploi, du travail et des solidarités (DDETS) car un grand nombre de sujets sont à la frontière entre le médico-social, le social et le sanitaire, notamment concernant les publics les plus vulnérables.Le sous-amendement no 1176 vise à y intégrer les représentants des ordres des professions de santé. Il serait bon d’avoir des interlocuteurs des ordres sur un […]
La parole est à Mme Farida Amrani, pour soutenir le sous-amendement no 1128.
Depuis de nombreuses années, nous constatons une dégradation continue de l’offre de soins sur le territoire national. Dans ma circonscription, à Évry-Courcouronnes, le centre municipal de santé est actuellement menacé de fermeture, faute de moyens. La municipalité ne se mobilise pas pour empêcher cela. Il est urgent de garantir une offre de soins de qualité aux populations les plus précaires. La vocation de service public de ces centres est indéniable et doit être notre cap commun.Les collectivités territoriales ont évidemment un rôle à jouer dans le processus permettant l’accès aux soins, notamment par le déploiement des maisons de santé. C’est pour cette raison que la généralisation des CTS permettra une meilleure coordination des acteurs territoriaux.Étant donné que le conseil territorial de santé établit les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins sur le territoire, il […]
La parole est à Mme Ersilia Soudais, pour soutenir le sous-amendement no 1127.
La part de femmes qui reportent des soins ou y renoncent s’élève à 64 %, soit près de 9,5 millions de femmes chaque année. On estime à 81 % la part de femmes qui se préoccupent de la santé de leurs proches avant la leur. La société le leur rend mal. En effet, nombre de besoins spécifiques des femmes en matière de soins passent au second plan.Prenons l’exemple de la gynécologie médicale. Dans mon département de Seine-et-Marne, nous ne recensons qu’un gynécologue pour 30 000 femmes ; et encore, nous sommes chanceux. Dans quatorze départements, il n’y a aucun gynécologue médical. La suppression de la gynécologie médicale dans les programmes de médecine dans les années 1980 y est pour beaucoup. Comme le souligne Marie Stagliano, codirectrice du comité de défense de la gynécologie médicale, cela aboutit à des diagnostics de plus en plus tardifs qui ont des conséquences dramatiques pour les […]
La parole est à M. Thibault Bazin, pour la présentation commune, s’il l’accepte, des sous-amendements nos 1169, 1170 et 1171.
Bien sûr, monsieur le président, pour vous être agréable.
J’adore entendre cela. (Sourires.)
Le sous-amendement no 1169 vise à préciser, après l’alinéa 14, que des CTS intégreront les représentants des conseils départementaux de l’ordre des médecins. Il me semble important de construire la politique de santé avec eux.Le sous-amendement no 1170 vise à y inclure les professionnels de santé autres que les médecins, dont un certain nombre se sont organisés en ordre.Le sous-amendement no 1171 vise à y inclure des représentants des internes en médecine et des étudiants en santé. L’un des enjeux actuels en matière de santé dans les territoires, c’est l’installation de jeunes ; pour qu’il y ait des installations, il faut leur donner envie de s’installer. On n’est par exemple jamais obligé de choisir la médecine libérale : on peut très bien rester salarié ou bien choisir une autre forme d’exercice, laquelle est parfois préconisée dans d’autres pays. Il me semble essentiel de construire […]
Merci pour ces intéressantes informations, monsieur le député.Je suis saisi de deux sous-amendements identiques, nos 1129 et 1132.La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir le sous-amendement no 1129.
Il vise à permettre à chaque conseil territorial de santé de continuer à garantir la participation et l’expression des personnes en situation de pauvreté ou de handicap. Il est dommage que cette précision disparaisse du code de la santé publique, car la précarité et le handicap constituent deux motifs majeurs d’inégalité d’accès aux soins.Nous considérons comme essentielle l’ambition visant à garantir la pleine expression des usagers concernés lors de l’identification des besoins de santé du territoire et de l’élaboration du projet territorial de santé (PTS). (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
La parole est à Mme Servane Hugues, pour soutenir le sous-amendement identique no 1132.
Il précise que le conseil territorial de santé assure la participation des usagers, en portant une attention particulière aux personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap.La prise en compte de ces vulnérabilités est primordiale pour garantir correctement l’accès aux soins. Selon la Drees – direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques –, « les personnes pauvres en conditions de vie ont trois fois plus de risques de renoncer à des soins que les autres » ; et les autres facteurs de risque sont le mauvais état de santé, en particulier le handicap, ainsi que l’isolement social. Des réponses territoriales de qualité sont une condition indispensable à la prise en charge sanitaire efficace de ces personnes.Par conséquent, le CTS, lieu de dialogue de tous les acteurs de la santé sur un territoire donné, doit porter la voix des personnes les plus […]
La parole est à M. Maxime Laisney, pour soutenir le sous-amendement no 1130.
Il vise à permettre au conseil territorial de santé de se doter d’une commission pour chaque spécialité en tension sur un territoire donné. Une telle mesure se justifie pleinement, puisque, comme l’indique l’exposé des motifs du texte, « 25 % des médecins spécialistes couvrent [seulement] 5 % du territoire » et « une quarantaine de départements sont aujourd’hui sous le seuil critique de 40 spécialistes pour 100 000 habitants ». On sait quelles spécialités sont particulièrement touchées, notamment la psychiatrie, la gynécologie et la pédiatrie – nous avons déjà eu l’occasion de le dire. L’exposé des motifs ajoute que « 23,6 % des femmes vivent dans un désert médical gynécologique » et que « 27,5 % des enfants vivent dans un désert médical pédiatrique ».En dix ans, mon département, la Seine-et-Marne, qui est classé 98e sur 101 en matière d’accès à la santé, a gagné plus de 90 000 […]
Quel est l’avis de la commission sur les sous-amendements ?
Je ne vais pas reprendre tous ces sous-amendements un par un, mais je précise qu’il n’est pas question d’exclure telle ou telle des catégories qui ont été citées : elles sont toutes utiles à l’exercice du soin. Certains disaient que les conseils territoriaux de santé risquaient d’être inopérants ; mais s’ils deviennent des agoras de soixante ou soixante-dix personnes, ce trait de caractère sautera aux yeux de tous.Pour ma part, je crois, contrairement à vous, monsieur Clouet, qu’il est important que le préfet soit présent. L’ARS est organisée au niveau régional : c’est l’administration sanitaire de l’État dans les territoires. Mais le préfet a aussi, cette fois au niveau départemental, des compétences qui sont bien utiles.Pour tous les acteurs du soin qui interviennent dans les territoires, que ce soient les soignants, les élus locaux ou les associations d’usagers – je n’étendrai pas la […]
Qui sait ?
Il faut l’amadouer ! Il faut insister !
…j’y suis sensible, mais ça ne marche pas !J’en reste à ce que j’ai dit tout à l’heure : je ne serai favorable qu’aux sous-amendements qui permettent de souligner la situation des personnes en situation de pauvreté ou de handicap. En effet, les situations de pauvreté cachent bien souvent des phénomènes de renoncement aux soins, qui ont tendance à augmenter dans notre société : il faut absolument que tous les territoires soient équipés pour veiller à les empêcher. En ce qui concerne les situations de handicap, je vous renvoie aux travaux admirables de la charte Romain Jacob et à tout ce qu’essaie de faire Pascal Jacob pour mobiliser en faveur de l’accès aux soins des personnes handicapées. Nous avons accumulé sur ces sujets des retards qui nous renvoient à des réalités parfois bien douloureuses.Aux sous-amendements nos 1129, présenté par Hadrien Clouet, et 1132, présenté par Servane […]
La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour donner l’avis du Gouvernement.
J’essaie de traîner un peu, le temps que M. Bazin revienne pour entendre ma réponse. (Sourires.) Je ne vais pas, moi non plus, reprendre l’ensemble des sous-amendements, mais j’indiquerai tout de suite que je suis bien sûr favorable à l’amendement no 714, parce qu’il apporte de la clarté dans l’organisation de ces CTS, et nous en avons besoin.Dans la même logique, et comme les inégalités d’accès à la santé concernent de façon majeure les personnes en situation de handicap et les personnes en situation de pauvreté, je suis favorable aux sous-amendements nos 1129 et 1132.En revanche, je suis défavorable à l’ensemble des autres sous-amendements. J’apporterai simplement une précision. Comme l’a dit le rapporteur, il est important que le préfet, qui est le représentant de l’État dans le département – on a beaucoup parlé des départements, tout à l’heure –, soit présent, d’autant plus que sur […]
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Nous allons donc continuer l’examen de ce texte en rondelles de saucisson. Le problème de votre amendement, monsieur le rapporteur, c’est que, dans le cercle que vous tracez pour faire vivre cette démocratie sanitaire, il manque en effet de nombreuses personnes, par exemple les associations d’élus locaux, le mouvement mutualiste, la médecine du travail, la santé à l’école ou encore les organisations syndicales, qui auraient toute leur place dans ces échanges !Si l’on veut s’inscrire dans une logique qui ne se limite pas aux soins mais qui s’étende à la prévention et à la santé dans sa globalité, la présence de tous ces acteurs est nécessaire. J’ajouterai le médecin inspecteur du travail, pour peu qu’il y en ait un – d’après les derniers chiffres mis à ma disposition, plus de la moitié des postes n’étaient pas pourvus dans le pays. On aurait besoin de l’ensemble de ces acteurs pour que […]
La parole est à M. Christophe Bentz.
Je suis d’accord avec les propos que tenait Pierre Dharréville lors de son rappel au règlement à la fin de notre dernière séance : il est un peu compliqué, monsieur le rapporteur, de travailler dans ces conditions. Lors de la commission, vous aviez déjà déposé, à l’article 1er, plusieurs amendements de réécriture dont l’adoption avait fait tomber beaucoup de nos amendements ; c’est aussi certainement ce qui va se passer ici.S’agissant de la composition du conseil territorial de santé, nous approuvons la présence du préfet de département, d’associations d’usagers et évidemment de parlementaires, mais j’avais pour ma part, en commission comme en séance, déposé des amendements sur la départementalisation des ARS ; nous devons en débattre car c’est un sujet crucial.Je voudrais d’ailleurs interpeller M. le ministre, François Braun : votre collègue du Gouvernement, Mme Firmin Le Bodo, avait […]
(Les sous-amendements nos 1125, 1126, 1174, 1175, 1176, 1177, 1173, 1172, 1128, 1127, 1169, 1170 et 1171, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les sous-amendements identiques nos 1129 et 1132 sont adoptés.) (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Le sous-amendement no 1130 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 714 et 1088, sous-amendés, sont adoptés ; en conséquence, les amendements qui suivent tombent jusqu’à l’amendement no 639.)
Nous en venons donc à l’amendement no 639. La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille pour le soutenir.
Plus de quatre-vingts amendements sont tombés, nous reprenons le fil. Pour clarifier le rôle du CTS, je propose de préciser que le diagnostic territorial a trois objectifs : identifier les besoins sanitaires sociaux et médico-sociaux ; tenir compte des caractéristiques géographiques, démographiques et épidémiologiques ; identifier les insuffisances en termes d’offres, d’accessibilité, de coordination, de continuité des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et de permanence des soins.
Quel est l’avis de la commission ?
C’est un amendement de dévitalisation complète : il supprimerait quasiment toutes les missions du CTS. C’est aller un peu loin dans la cure d’amaigrissement souhaitée. Il ne resterait plus rien du CTS, sauf ce qu’il est actuellement, c’est-à-dire un organisme qui se réunit pour dresser un constat, puis rentre chez lui jusqu’à la fois suivante. Ce n’est évidemment pas du tout le sens de la proposition de loi. Je demande le retrait de cet amendement qui nous ferait faire un sacré bond en arrière par rapport à l’ambition du texte. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Si vous estimez que mon amendement amaigrit le CTS, dites-nous le rôle que vous entendez faire jouer à cet organisme.
La parole est à M. le rapporteur.
Je vais être bref car nous en discutons depuis lundi et que je ne voudrais pas allonger à l’infini les débats. Le rôle du CTS est de permettre de concrétiser l’idée que tout le monde dialogue non pas pour constater comme le propose cet amendement – une fois le constat effectué, on se dit merci, au revoir, à dans un an –, mais pour élaborer des stratégies à partir du constat.Comment aboutir à la permanence des soins, bâtir des politiques de prévention, favoriser la coopération entre les uns et les autres – l’hôpital, la ville, les paramédicaux, les médicaux et autres ? Comment faire en sorte que les forces médicales soient bien réparties dans un territoire ? Comment progresser collectivement et répondre à des enjeux de service en direction, par exemple de ceux qui sont en difficulté ou en situation de handicap ?L’idée est que chaque territoire se saisisse de ses urgences, de ses […]
L’amendement no 504 de M. Thierry Frappé est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le rapporteur, ces débats donnent l’impression que nous sommes en train de tout réinventer. Cela m’étonne car les missions actuelles du CTS en font déjà plus qu’un observatoire : il participe à réalisation du diagnostic ; il contribue à l’élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l’évaluation du projet régional de santé. En quoi cet article va-t-il changer quelque chose ? Nous avons plutôt le sentiment que les instances de concertation et les comités Théodule ne manquent pas, mais que nous avons du mal à passer aux réalisations concrètes et efficaces dans les territoires.
Dès qu’on a des médecins, ça marche ! C’est ça qui manque !
La proposition de notre collègue Isaac-Sibille est intéressante car elle apporterait de la simplification et la lisibilité. Soyons clairs sur les missions du CTS. Pour ma part, j’ai l’impression que vous nous décrivez les missions existantes. Qu’est-ce qui change ?
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Selon vous, monsieur rapporteur, le CTS fait le diagnostic et élabore une stratégie. Qui décide de cette stratégie ? Comment cela se passe-t-il ? Y a-t-il un vote ? Qui vote ? Comment est définie la stratégie, monsieur le rapporteur ?
C’est l’ARS qui décide de tout !
L’amendement no 615 de M. Yannick Monnet est défendu.
(L’amendement no 615, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 151, 458 et 765.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 151.
Proposé par notre collègue Yannick Neuder, il vise à ajouter la prévention et l’amélioration de l’espérance de vie en bonne santé aux objectifs prioritaires du projet territorial de santé. Il est essentiel pour la nation de systématiser des politiques de prévention à l’échelle territoriale. Il s’agit à la fois de limiter la survenue de pathologies ou d’en réduire le plus possible les conséquences sur la santé et l’autonomie des personnes. En effet, l’espérance de vie sans incapacité, aussi appelée espérance de vie en bonne santé, est moins élevée en moyenne en France que dans de nombreux pays comparables, non seulement les pays scandinaves mais aussi l’Italie et l’Espagne.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 458.
Il est d’autant plus important de faire figurer la prévention et l’espérance de vie sans incapacité dans le projet territorial de santé que la prévention n’est pas suffisamment prise en compte dans nos politiques de santé.
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 765.
Nous n’avons pas rencontré un grand succès lors du débat sur le bien vieillir. Nous devrions pourtant faire de l’espérance de vie en bonne santé notre boussole, modifiant complètement notre rapport à notre environnement, à notre mode de vie, à nos temps de repos et à la prévention. En somme, cette notion vient bouleverser notre rapport à la vie.Lors de la période du covid, nous avons vu que la société pouvait tout à coup être guidée par autre chose que le travail et l’économie. Même s’il y a d’autres éléments à prendre en compte, l’espérance de vie en bonne santé devient quelque chose d’essentiel – nous avons perçu les conséquences qu’il y aurait à la négliger. C’est le moment de se donner cette boussole, ce cap.
Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
Je suis assez sensible à l’émergence de cette notion d’espérance de vie en bonne santé, définie formellement comme l’espérance de vie sans incapacité. Nos politiques de santé ont longtemps eu comme boussole l’espérance de vie tout court, un concept qui ne suffit plus comme l’ont très bien dit M. Peytavie et d’autres. L’espérance de vie en bonne santé doit devenir un point cardinal de nos objectifs en matière de santé. Je remercie les auteurs et signataires de ces trois amendements auxquels je suis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je ne doute pas que tout le monde comprend bien que la santé est prise dans son ensemble au cours de nos débats, ce qui inclut la prévention, le dépistage, le soin et les suites de soins. Toutefois, en tant que ministre de la santé et de la prévention, je ne peux qu’être favorable à ces amendements qui précisent bien le rôle essentiel de la prévention dans notre système de santé actuel et futur.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Le ministre vient de répondre à l’instant, mais j’imaginais mal comment le volet prévention qui, à mon avis, devrait avoir avant tout une déclinaison territoriale, aurait pu recevoir un avis défavorable. Au travers du CTS, on pourra sensibiliser les différents acteurs, notamment de l’éducation nationale car la prévention commence dès le plus jeune âge. Il est bon d’en faire une base de la structuration de l’organisation sociétale. Je vais évidemment voter pour ce bel amendement.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Première remarque : nous n’avons pas inclus certains acteurs de la prévention dans le cercle, dans la composition du CTS, ce qui pose un problème.
Il a raison !
C’est très bien d’ajouter la prévention dans les missions du CTS, mais encore faudrait-il que les gens concernés au premier chef par ce sujet soient autour de la table.Deuxième remarque : je ne peux pas m’empêcher de vous dire que l’Assemblée nationale devrait elle-même définir quelques objectifs prioritaires en matière d’espérance de vie en bonne santé. Les dernières décisions prises en la matière – elles ne l’ont pas été ici puisqu’elles nous ont été imposées – ne vont pas dans la bonne direction. (« À quel âge prend-on sa retraite ? » sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Les amendements identiques nos 151, 458 et 765 sont adoptés.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 616.
Cet amendement propose une articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux relatifs aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap.Nous pensons que le projet territorial de santé doit être un outil de mise en cohérence de l’ensemble des projets des acteurs – projets des établissements de santé et médico-sociaux, des CPTS, des projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire (GHT) – et d’organisation des coopérations sur le territoire. Cet amendement vise à étendre cette mise en cohérence aux schémas départementaux médico-sociaux ou schémas personnes âgées et personnes en situation de handicap.
Quel est l’avis de la commission ?
Monsieur Dharréville, vous revenez sur les périmètres en insistant à juste titre sur la nécessaire cohérence des projets. Les acteurs de terrain, représentant différentes institutions, seront en cohérence avec ceux qu’ils soutiennent dans leurs institutions d’origine. Pour en revenir aux périmètres, quand on évoque le schéma départemental, il faudrait quasiment dire que l’on a un projet territorial départemental. Or nous avons déjà estimé qu’aucun périmètre ne doit être privilégié par rapport à un autre. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Nous pouvons tous souhaiter que tous les sujets concernant la santé et le médico-social fassent partie des discussions au sein des CTS. C’est déjà dans le texte puisque, comme nous l’avons vu hier, les CTS reprennent tous les rôles des ARS, en particulier ces missions-là. Il ne semble pas opportun de surcharger le texte en apportant une telle précision. Je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable par souci de simplification.
La parole est à M. Thibault Bazin.
L’amendement de notre collègue Pierre Dharréville est très intéressant, comme l’illustrent les structures liées au vieillissement de la population : les Ehpad et les services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad), qui vont évoluer vers les services d’aide à l’autonomie comme les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad). On ne peut pas conduire une politique efficiente sans mise en cohérence de l’ensemble des projets et des diagnostics.D’un côté, le conseil départemental va légitimement voter sur le schéma, puisque les conseillers sont tous élus. De l’autre, nous aurons le CTS et une direction de l’ARS qui va prendre la décision.Cela pose la question de la cohérence avec les projets spécifiques de tous les autres échelons. Dans le rapport – assez long, mais très intéressant – que vous avez rédigé sur le […]
Je suis saisi de trois amendements, nos 552, 664 et 149, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 552 et 664, qui font l’objet du sous-amendement no 1131, sont identiques.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 552.
Depuis le début de la séance, j’ai l’impression que seuls les amendements de M. Clouet sont adoptés. (Sourires.)
C’est le rapport de force ! Je vous montrerai comment s’y prendre !
Celui-ci devrait cependant faire exception, dans la mesure où il est identique à celui du rapporteur. Je forme donc le vœu qu’il recueille un avis favorable, car il serait gênant que le rapporteur émette un avis défavorable contre son propre amendement – à moins qu’il ne le retire ! (M. le rapporteur sourit.)Plus sérieusement, il s’agit, par cet amendement, de prévoir qu’« au moins une fois par an, le directeur général de l’agence régionale de santé présente au conseil territorial de santé ses observations sur l’état de santé de la population du territoire et l’offre de soins disponible sur ce dernier ». Il me semble important d’apporter cette précision, dans la mesure où les CTS dressent parfois des diagnostics valant pour plusieurs années, sans qu’un tel suivi soit assuré. Nous devons, me semble-t-il, avoir le souci de l’évaluation et du suivi si nous voulons être agiles.Cette […]
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 664.
Il s’agit d’un amendement important. J’émettrai bien entendu un avis favorable sur celui de M. Bazin, dans un souci de cohérence avec moi-même. (Sourires.)Au-delà, la présentation de cet amendement est pour moi l’occasion de répondre à la question soulevée précédemment par M. Bazin, à laquelle je n’avais pas répondu pour ne pas rallonger les débats : le conseil territorial de santé a vocation à devenir l’instance de gouvernance territoriale des politiques de santé. Toutes les actions susceptibles d’être déclinées à l’échelle territoriale seront pensées et articulées dans le périmètre du CTS. Il est donc important que le directeur de l’ARS…
Écoutez le rapporteur, monsieur Bazin !
Pour une fois que j’émets un avis favorable à votre amendement, vous ne m’écoutez donc pas !
Mais si, je vous écoute ! (Protestations et sourires sur les bancs des groupes RE et HOR.)
Très bien. Je continue donc. Il est important que le directeur général de l’ARS présente une fois par an – ou davantage, chaque instance trouvera ensuite son rythme – l’état de santé de la population du territoire concerné. Ce bilan permettra aussi aux acteurs de mesurer le résultat des efforts fournis et des stratégies collectivement mises en œuvre – nous débattrons de cette question à l’occasion de l’examen d’autres amendements portant sur les indicateurs de suivi. Je suis donc favorable à mon propre amendement, mais surtout à celui de M. Bazin.
Vous pourriez retirer le vôtre au profit du mien ! (Sourires.)
La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir le sous-amendement no 1131.
J’espère obtenir un avis identique à celui que vous avez donné à M. Bazin, puisque le sous-amendement vise à compléter son amendement en prévoyant que le rapport annuel du directeur général de l’ARS sera présenté non seulement au conseil territorial de santé, mais aussi au conseil départemental de l’ordre compétent, qui pourra ainsi l’incorporer à ses données et disposer d’une analyse parfaite de l’ensemble des parties prenantes à l’échelle du territoire de santé.
Sur l’amendement no 233, je suis saisi par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Très bien !
La parole est à M. Freddy Sertin, pour soutenir l’amendement no 149.
Comme l’ont précisé mes collègues, il est important de prendre périodiquement la photographie sanitaire d’un territoire et de la partager avec l’ensemble des membres du CTS.
Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement et sur l’amendement no 149 ?
L’amendement défendu par M. Sertin est très proche, dans l’esprit, des amendements nos 552 et 664. Pour des raisons de rédaction juridique, je vous demande de le retirer, au profit des amendements présentés par M. Bazin et moi-même. Je suis en outre défavorable au sous-amendement no 1131 de M. Frappé.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Il est favorable aux amendements, et défavorable au sous-amendement.
(Le sous-amendement no 1131 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 552 et 664 sont adoptés ; en conséquence, l’amendement no 149 tombe.)
La parole est à M. Christophe Marion, pour soutenir l’amendement no 233.
Déposé par mon collègue François Cormier-Bouligeon, il vise à intégrer dans le projet territorial de santé la notion de zone de conventionnement des médecins. Ces zones géographiques seraient déterminées en fonction des besoins médicaux des territoires, identifiés grâce au diagnostic territorial partagé mentionné à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique.Dans les zones considérées comme sous-dotées en médecins par le projet territorial de santé, les consultations seraient majorées pour les médecins et intégralement remboursées pour les patients. À l’inverse, dans les zones suffisamment dotées, les médecins ne pourraient s’installer qu’en s’inscrivant en secteur 3. Cette modulation du niveau de conventionnement en fonction de la densité médicale des territoires pourrait inciter les médecins à s’installer dans les bassins de vie en tension.Je remercie les collègues qui […]
Quel est l’avis de la commission ?
Par cet amendement, vous mettez le doigt – ou le pied, si vous préférez – sur le principe de conventionnement sélectif. J’estime que le débat ne doit pas être abordé par ce biais. Il me semble, surtout, que ce n’est pas à l’échelle des CTS qu’il convient de poser la question de l’organisation des zones dans lesquelles un conventionnement sélectif pourrait être instauré : une telle hypothèse renvoie, au moins à court terme, à une conception du système de santé qui n’est pas la mienne. Avis très défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Les réflexions sur les zonages, le conventionnement, la régulation, ou encore l’incitation à l’installation des médecins sont essentielles et méritent bien entendu d’être abordées. Toutefois, les dispositions dont il est question et l’article du code de la santé publique auquel vous proposez de les intégrer ne sont absolument pas adaptés. Par ailleurs, vous indiquez que les médecins désireux de s’installer dans une zone surdense ne pourront le faire qu’en exerçant hors convention. J’y vois une porte ouverte à l’avènement d’un système de santé à deux vitesses, absolument incompatible avec les valeurs de solidarité et d’égal accès aux soins. Avis défavorable.
La parole est à M. Thierry Benoit.
Nous en arrivons au premier amendement relatif aux dispositifs de modulation, de régulation ou de conventionnement sélectif. Personnellement, je le voterai, parce que nous nous bornons depuis trop longtemps, dans cet hémicycle, à prendre des mesures dites incitatives pour convaincre les médecins de s’installer partout sur le territoire. Le constat est clair : ces mesures sont insuffisantes. Il faut donc désormais s’employer à instaurer, en plus des mesures incitatives qui peuvent être renforcées et améliorées, des mesures dites de régulation.
Il a raison !
L’amendement no 233 de notre collègue François Cormier-Bouligeon vise à restreindre l’installation des médecins conventionnés aux zones où le besoin s’en fait sentir. De nos jours, tous les métiers sont soumis à une régulation ou à une autorisation.C’est cette question qui mobilisera de nombreux députés dans les jours à venir. Pour le reste – l’organisation, les conférences territoriales de santé –, le texte se maintient sur la trajectoire historique que nous suivons déjà : il s’agit d’encourager les acteurs à échanger et à partager les projets. La régulation et le conventionnement sélectif, voilà ce qui fera débat ici, à l’Assemblée nationale. Il est temps que les députés se mobilisent sur la question de la régulation des installations. (Mme Cécile Untermaier, MM. Yannick Favennec-Bécot et Fabrice Brun applaudissent.)
Au vu du grand nombre de demandes de prise de parole, je laisserai quatre orateurs s’exprimer sur cet amendement.La parole est à M. Nicolas Sansu.
Cet amendement est évidemment très séduisant, en ce qu’il introduit la notion de conventionnement sélectif, qui constitue une forme de régulation – une régulation un peu stricte, certes, mais une régulation tout de même. Il y a cependant un petit hic : l’amendement emporte le risque de créer une médecine à deux vitesses, certaines zones étant appelées à être dépourvues de conventionnement.
Eh oui !
Toutefois, ne nous faisons pas d’illusions : cette situation existe déjà.
Exactement !
Pour obtenir un rendez-vous avec un ophtalmologue dans le Cher, il faut attendre huit à dix mois, tandis qu’en allant à Paris et en déboursant 90 euros ou 120 euros, huit à dix jours suffisent. Voilà la réalité ! J’estime, pour ma part, qu’il est bon de soulever le problème.Surtout, j’invite mes collègues, si d’aventure cet amendement n’était pas adopté, à voter en faveur de l’amendement no 1, qui prévoit un dispositif beaucoup moins strict, mais de nature à faire un pas vers la régulation : il ne s’agit pas d’interdire l’installation de médecins conventionnés dans les zones dites surdotées, mais de la conditionner au remplacement d’un médecin partant en retraite ou quittant le territoire. Il me semble que cet amendement, qui sera examiné ultérieurement, est susceptible de rassembler tout le monde. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
La parole est à M. Yannick Neuder.
On touche ici du doigt le fondement de la proposition de loi Valletoux, dont l’article 1er consiste, globalement, à ajouter une surcharge administrative que personne – ni les patients, ni les professionnels de santé – ne souhaite, et surtout à faire le lit d’une coercition déguisée. Ouvrir la voie vers une telle évolution à travers un amendement de déconventionnement reviendrait à instaurer une médecine à deux vitesses : les patients suffisamment aisés pour payer des médecins déconventionnés continueront de les consulter, sans que cela ne règle aucunement les problèmes causés par la démographie médicale et surtout par sa répartition.Aux collègues qui estiment que les mesures incitatives prises depuis des années n’ont produit aucun effet, je rappelle simplement que le monde a changé, que les générations de médecins ont évolué, que le rapport au travail n’est plus le même et que la crise […]
Sur l’amendement no 984, je suis saisi par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jean-François Rousset.
Nous y voilà : nous abordons les propositions de coercition et d’obligation en matière d’installation. Vous êtes dans la défiance, alors que nous sommes dans la confiance. (« Ah ! » sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Exactement !
Notre point de vue est clair. Depuis 2017, le Président de la République l’a dit, Aurore Bergé l’a confirmé et nous le répétons à tout bout de champ : nous voulons créer les conditions d’un bel exercice de la médecine et donner aux praticiens l’envie de s’installer.
Il a raison !
Nous faisons confiance aux acteurs pour se mettre autour de la table.
Voilà six ans qu’on attend !
Les soignants exerçant en CPTS que j’ai rencontrés la semaine dernière dans l’Hérault soignaient 70 000 personnes. Les professionnels qui y travaillent souhaitent s’y réunir pour évoquer la prévention, l’organisation, la prise en charge des gardes – bref, pour s’organiser collectivement. Voilà ce que nous devons développer.Je tiens d’ailleurs à rappeler l’argument que nous partageons avec la Drees : toutes les mesures de régulation seront contre-productives. Le gain permis par la disparition du numerus clausus que nous avons votée en 2018…
Il a été remplacé par le numerus apertus, qui ne permettra jamais qu’une augmentation de 20 % du nombre de médecins !
…devra être fléché vers les territoires qui en ont besoin. Si nous prenons des mesures coercitives – et chacun doit voter en conscience –, nous risquons de détourner les futurs jeunes médecins des carrières offertes par la médecine générale : ils seront embauchés par des entreprises du numérique ou par des laboratoires. Ils partiront à l’étranger, où la formation dont ils bénéficient est très appréciée.
Ne changeons rien, tout va bien !
Soyons raisonnables et vigilants si nous ne voulons pas devoir assumer, dans vingt ans, les conséquences d’un vote comparable à celui qui, en 1970, nous a conduits à la pénurie de médecins que nous déplorons actuellement.
Exactement !
Merci, les médecins !
Notre message est clair : nous sommes contre toutes les formes de coercition ou d’obligation à l’installation. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe RE.)
La parole est à M. le ministre.
Nous y voilà ! Certes un peu plus tôt que prévu : je pensais que nous aurions cette discussion plus tard, à l’occasion de l’examen d’autres amendements, et non à propos de ce couperet que représente le conventionnement sélectif.De qui parle-t-on ? De 3 600 médecins généralistes qui finissent leurs études chaque année. Ils ne choisissent pas ce métier par hasard mais parce qu’ils en ont la vocation ; parce qu’ils ont une volonté, en particulier celle d’exercer la médecine sous la forme libérale. En effet, à moins de tout chambouler immédiatement et de prévoir que désormais les médecins ne seraient que salariés, le système de santé marche sur ses deux jambes que sont la médecine libérale et le service public hospitalier.Nous parlons également de 48 % des médecins inscrits au Conseil national de l’Ordre qui ont plus de 60 ans. Vous pouvez estimer que c’est de peu d’importance mais vous […]
Ce que nous voulons, c’est la régulation !
Pendant la crise du covid, je ne sais pas si vous vous en souvenez, mais nous avons au contraire fait confiance aux professionnels des territoires, et ça a marché. Leur imposer aujourd’hui la contrainte, ce serait nier tout ce qu’ils ont fait pendant la crise sanitaire : ils se sont alors donnés corps et âme à leurs patients ; ils ont monté des centres de vaccination ; ils ont vacciné très largement. Ce serait un message particulier que de leur dire : « Merci pour ce que vous avez fait mais désormais nous n’avons plus confiance et nous allons vous imposer des mesures contraignantes. »On dit beaucoup de choses sur les médecins et je vais profiter de l’occasion qui m’est offerte pour rétablir des vérités.Ainsi, on les accuse d’être corporatistes. Ce n’est pas le cas : ils sont seulement attachés à bien faire leur métier à l’échelle des territoires, à savoir prendre en charge correctement […]
Qui a dit ça ?
Mais de quoi parle-t-on ? Voulez-vous que, demain, toutes les études universitaires soient payantes, comme aux États-Unis ? Voulez-vous que plus aucun jeune ne puisse y accéder quand il n’est pas issu des populations les plus aisées ? Savez-vous qu’un étudiant médecin, quand il travaille, à partir de la quatrième année, le fait à l’hôpital et cela pour 250 euros par mois, à raison de vingt à trente heures par semaine ?
Eh oui !
Et vous trouvez ça normal !
Ensuite, lorsqu’il est interne, il vient aussi travailler à l’hôpital, au maximum pour 500 euros par semaine pour quarante heures en moyenne. (Mme Sophia Chikirou et M. Christophe Naegelen s’exclament.) Si vous examinez les chiffres, que je tiens à votre disposition, l’État ne perd pas d’argent quand il forme ses médecins, il en économise au contraire puisque, par la suite, des médecins travaillent au sein de l’hôpital public – et vous savez tous qu’ils sont essentiels.J’ai par ailleurs entendu des comparaisons internationales : la situation de l’autre côté de la frontière serait extraordinaire, les médecins pourraient faire plein de choses. Je vous invite à lire le rapport de la Drees de décembre 2021 car il est, en la matière, édifiant. Les comparaisons internationales sont régionales, ce qui ne change rien à l’existence de déserts médicaux à l’échelon infrarégional. Autrement dit […]
C’est faux ! On en est à 50 médecins pour 100 000 habitants, revoyez vos fiches !
Appliquer le modèle allemand signifie qu’on vous prendra des médecins pour les mettre ailleurs. Méfions-nous donc de vouloir mettre en œuvre en France un modèle étranger.Et que se passera-t-il si l’on impose ces contraintes, qu’on les nomme conventionnement sélectif ou autrement ? Explosera tout d’abord un conflit social majeur avec les médecins. On peut estimer que ce n’est pas grave, mais je ne vois pas comment appliquer une réforme du système de santé sans les médecins – ce sera très compliqué. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Ça ne vous dérange pas quand il s’agit de faire travailler les salariés plus longtemps !
Seul le ministre à la parole.
Que se passera-t-il ensuite ? Vous allez pousser ces 3 600 jeunes professionnels à ne plus choisir la médecine générale. Ils vont choisir une autre spécialité voire un secteur quelque peu parallèle comme la médecine esthétique.
Mais c’est déjà le cas !
Ils ne vont plus choisir leur spécialité par passion, pour aller dans les territoires s’occuper des patients, mais seulement en fonction du territoire où ils voudront s’installer. Aussi aboutirons-nous, avec le type de procédure que vous appelez de vos vœux, à une diminution de l’offre de soins globale alors que vous voulez exactement l’inverse.Savez-vous, par ailleurs, que, parmi les 3 600 médecins formés chaque année, seuls 11 % s’installent ?
Eh oui ! C’est ça, les chiffres : 11 % !
Les autres n’y sont pas prêts et c’est bien pourquoi nous avons voté que les futurs médecins généralistes effectueraient une quatrième année d’internat. Sinon, si on vous suit, demain ils ne seront plus 11 % mais 0 % à vouloir s’installer à l’issue de leurs études et ils iront faire des remplacements, entre autres choses. (Brouhaha. – Exclamations sur divers bancs.)Que se passera-t-il encore ?
Parlons déjà de ce qui se passe maintenant !
Les médecins exerceront différemment et choisiront le déconventionnement. Ce sera parfait, nous aurons ainsi une médecine à deux vitesses. Est-ce ce que vous voulez : que tous les médecins se déconventionnent ? (Mme Sophia Chikirou s’exclame vivement.)
Madame Chikirou, s’il vous plaît, laissez le ministre d’exprimer.
Peut-être voulez-vous également que tous les médecins se salarient. Ils iront dès lors dans les laboratoires et Philippe Vigier sera ravi, mais cela ne réglera pas le problème des déserts médicaux.
Le ministre a raison !
En outre, quel message enverrions-nous aux presque 50 % de médecins de plus de 60 ans ? Car mon objectif est qu’ils restent sur le terrain : nous aurons besoin d’eux dans les années à venir, avant de bénéficier des fruits de la suppression du numerus clausus. Si nous leur adressons le message qu’implique cet amendement, ils vont enlever leur plaque et partir à la retraite.
C’est faux !
Là où vous croyez envoyer un médecin dans un territoire grâce à votre proposition, vous en perdrez deux. C’est une catastrophe annoncée pour notre système de santé. Vous êtes prêts à faire la même erreur qu’avec l’instauration du numerus clausus, que nous payons quarante ans plus tard.Les solutions sont connues et nous en avons déjà discuté : il ne s’agit pas d’avoir recours à la contrainte. Il faut améliorer les conditions de travail – c’est ce qu’on préconise dans tous les pays –, permettre aux médecins de travailler de façon collaborative avec d’autres professionnels de santé.
C’est du pipeau, ça ne fonctionne pas !
Il faut partager les compétences, développer les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Déjà, pour réduire la complexité des aides, nous avons instauré le guichet unique grâce à la loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, la loi Rist.
L’excellente loi Rist !
Nous avons donc mis en place des solutions qui fonctionnent. Allez donc voir là où elles marchent et non là où elles n’ont pas encore été appliquées.En conclusion, même si, j’espère, nous aurons l’occasion d’en reparler, je dirai que ce conventionnement sélectif, cette contrainte à l’installation que vous appelez de vos vœux, elle existe déjà et elle ne fonctionne pas. Elle existe dans le service public hospitalier. Croyez-vous qu’un médecin hospitalier s’installe où il veut ? Non, il s’installe où il y a de la place. (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.) Il est donc contraint, dans son installation.
Vu le nombre de postes vacants à l’hôpital, ils ont pourtant le choix !
Aussi, si ce système de contrainte fonctionne, monsieur Vigier, monsieur Garot, j’imagine qu’il n’y a aucun problème dans vos hôpitaux ! Je suis sûr qu’aucun poste n’est vacant… Eh bien, non, il ne fonctionne pas et il détruit même l’offre de soins. Ce que vous allez faire, avec le conventionnement sélectif, en poussant les médecins à faire ce qu’ils ne veulent pas, c’est détériorer de façon définitive l’offre de soins. (Applaudissements sur de nombreux bancs des groupes RE, LR et Dem.)
Bravo !
Je mets aux voix l’amendement no 233.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 173 Nombre de suffrages exprimés 140 Majorité absolue 71 Pour l’adoption 13 Contre 127
(L’amendement no 233 n’est pas adopté.) (Mme Danielle Brulebois et M. Cyrille Isaac-Sibille applaudissent.)
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 984.
Cet amendement de notre ami Jérémie Patrier-Leitus propose que le fameux diagnostic territorial partagé (DTP) – j’ignore si c’est ce qui va soigner les gens… – ne soit pas réservé aux seuls territoires sous-dotés selon le zonage ARS, et qu’on prenne en compte l’ensemble des territoires caractérisés par une sous-densité manifeste. Le DTP est censé établir l’état des lieux dans les domaines sanitaire, social et médico-social. Or chacun sait que les zonages ARS datent quelque peu et quand le DTP sera élaboré, certains territoires dont la situation aura évolué et où l’offre sera devenue faible pourront être pris en compte grâce à notre amendement.Je me répète, mais est-ce cela qui soignera les gens ? J’y insiste parce que, franchement, la préoccupation de nos concitoyens est l’accès aux soins. Or, avec tout ce que nous avons inventé depuis quarante ans, l’Inspection générale des affaires […]
Excellent amendement !
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement répète ce qui se trouve déjà dans le texte en réaffirmant que la priorité consistant à s’appuyer sur la créativité des acteurs de terrain, leur capacité à adapter au plus près une offre de soins, concerne évidemment ceux qui ont le plus de mal à accéder aux soins, concerne les territoires les moins dotés. Or cette ambition est définie par l’article 1er. Cet amendement étant satisfait, j’en propose le retrait, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis : je demande qu’il soit retiré puisqu’il est satisfait, sinon j’y serai défavorable.
Il n’est pas satisfait !