Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de M. Sébastien Chenu.
Tours 201 à 400 sur 430 — page 2 / 3.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Monsieur le rapporteur, vous venez de parler d’ambition ; eh bien, précisément, il faut l’afficher. Émettre un diagnostic territorial partagé signifie que sont mobilisés à cette fin tous les acteurs d’un territoire et les CTS. En outre, grâce à l’index que vous proposera notre groupe transpartisan, on pourra, pour chacune des professions majeures de santé, connaître les besoins dans le détail et établir une projection pour les années suivantes. Affichons d’autant plus cette ambition que – et Thierry Benoit a raison –, à seulement 3 kilomètres de distance, deux communes peuvent être l’une en zone sous-dense et l’autre en zone normale, c’est une vérité que nous avons tous pu vérifier. Les zonages ARS ne correspondent à rien.Avec ce que nous proposons, nous nous donnerions les moyens d’obtenir une répartition homogène – et, excusez-moi, mais un DTP ne peut être différent pour deux communes […]
Très bien !
La parole est à M. Yannick Neuder.
Attention, monsieur Vigier, la densité peut être faussement indicative : pour deux communes distantes de 3 kilomètres, il suffit que soit installé dans l’une des deux un siège de SOS Médecins où se trouvent une quarantaine de médecins, si chacun consulte sans rendez-vous, vos chiffres seront complètement différents.Nous ferions mieux de réfléchir à la manière de caractériser l’exercice professionnel des médecins présents dans les territoires, car les praticiens de SOS Médecins ou ceux qui consultent sans rendez-vous n’accomplissent pas le même travail que les médecins traitants qui assurent le suivi de patients atteints de maladies chroniques. Soyons donc prudents avec les localisations, car il est possible de faire dire ce qu’on veut aux index : ce n’est pas le Graal !
Je mets aux voix l’amendement no 984.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 177 Nombre de suffrages exprimés 175 Majorité absolue 88 Pour l’adoption 92 Contre 83
(L’amendement no 984 est adopté.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
L’amendement no 550 de M. le rapporteur est de coordination.
(L’amendement no 550, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement no 124.
Il vise à supprimer partiellement l’article 1er. Quelles que soient les grandes qualités personnelles de l’auteur du texte, je continue de ne pas comprendre pourquoi nous appliquerions à la médecine libérale un millefeuille administratif ressemblant à l’organisation de l’hôpital. Laissez les médecins travailler et cessez de les occuper dans des réunions et autres machins qui ne résoudront pas la question de l’accès aux soins !Plutôt que de demander aux médecins de participer à des réunions qui ne régleront rien, libérez-leur du temps, donnez-leur la possibilité de s’organiser eux-mêmes, et vous récupérerez du temps médical précieux ! Encore une fois, l’hypercontrôle administratif et une organisation inspirée de l’hôpital ne doivent pas s’appliquer à la médecine de ville : les choses ne peuvent fonctionner de cette manière.
Quel est l’avis de la commission ?
Depuis le début de nos débats, notre collègue Juvin persiste à penser que nous cherchons à créer des bataillons de fonctionnaires, des étages administratifs, bref de la norme administrative et du temps perdu pour tout le monde, alors que nous essayons simplement de faire en sorte que les gens se parlent.
La réunionite !
Je connais l’attachement de votre famille politique à l’initiative collective au plus près du terrain et à la décentralisation, monsieur Juvin, tout comme je sais la confiance que vous accordez aux acteurs de terrain, mais si nous n’organisons pas le dialogue entre les uns et les autres, chacun continuera de travailler comme il le fait depuis quarante ans, c’est-à-dire de manière très cloisonnée. Le public parlera au public, le privé au privé, les infirmières aux infirmières, les médecins aux médecins. Les choses s’amélioreront peut-être comme par magie et nous pouvons effectivement continuer de la sorte, en mettant la tête dans le sable, en estimant que le dialogue ne sert à rien et que l’ambition de porter des projets en commun pour une meilleure prise en charge de nos concitoyens est vaine. (M. Philippe Juvin proteste.)Ce n’est pas ma conception des choses. C’est pourquoi nous […]
C’est effectivement le but de l’amendement.
Revitalisons la bureaucratie !
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
J’ai du mal à comprendre votre argumentaire, monsieur Juvin. Vous dites ne pas vouloir que les médecins se réunissent avec les autres professionnels de santé à l’échelle de leur territoire en vue de proposer une solution à la question de l’accès aux soins. Or je présume qu’en tant que chef de service, vous tenez des réunions pluriprofessionnelles, notamment avec les infirmières, afin précisément de définir la politique relative à votre territoire, c’est-à-dire votre service, et de réfléchir aux moyens de mieux répondre aux besoins des patients. Je présume également qu’en bout de chaîne, un arbitre prend les décisions – probablement vous-même, en votre qualité de chef de service. C’est exactement le même modèle qui est ici proposé, dans le but de mieux répondre aux besoins de la population. L’avis est évidemment défavorable.
La parole est à M. Lionel Tivoli.
Par cet amendement, nos collègues cherchent à s’opposer à la brutalité de cette proposition de loi. Faute d’avoir obtenu un consensus chez les professionnels de santé, vous essayez en effet de faire passer par la fenêtre ce qui n’est pas passé par la grande porte.Les médecins vous demandent moins de strates administratives : vous leur en imposez de nouvelles. Les médecins réclament plus d’autonomie : vous donnez davantage de pouvoir aux agences régionales de santé. Les médecins vous demandent davantage de soutien : vous les délaissez. Cet article est irresponsable et va à l’encontre du bon sens. C’est à se demander si vous vous préoccupez réellement du sort de cette profession et, partant, de la santé des Français.Si cet article est adopté, nous risquons de voir des médecins stopper définitivement leur activité, ou aller l’exercer dans un autre pays européen. Nous voterons donc cet […]
La parole est à M. Philippe Juvin.
Sachez que je vous aime beaucoup, monsieur le ministre, car en cherchant à contester le bien-fondé de mon amendement, vous l’avez en réalité justifié. En effet, ce que je reproche à cette proposition de loi de M. Valletoux, c’est justement de vouloir appliquer l’organisation hospitalière très administrative à la médecine de ville.
C’est son ADN !
M. Valletoux me répond que ce n’est pas le cas : c’est son droit, il défend son texte. Quant à vous, monsieur le ministre, vous me dites qu’en tant que chef de service, je sais comment les choses se passent et que les réunions sont indispensables. Vous reconnaissez donc que vous souhaitez bel et bien appliquer l’organisation hospitalière à la médecine de ville.Or oui, en tant que chef de service, qualité que vous avez aimablement répétée, je sais le temps que nous perdons en réunions, au détriment de celui que nous accordons aux patients.
Le rapporteur n’est pas chef de service : les députés ne peuvent pas être partout !
Voilà ce qu’il faut éviter pour la médecine de ville. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR, RN et HOR. – Mme Emmanuelle Ménard applaudit également.)
La réunionite aiguë !
La parole est à M. le ministre.
Monsieur le député, cher confrère, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. En aucune manière je ne souhaite rapprocher le fonctionnement de l’hôpital et le fonctionnement de la médecine libérale. J’ai simplement dit que dans toute organisation qui dispense des soins, qui s’occupe de santé, il était bon de se parler entre professionnels, afin de construire ensemble un projet. Voilà tout ce que j’ai voulu dire, et vous le savez bien.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 640.
Il vise à rendre opérationnel le conseil territorial de santé. En effet, comme nous en avons déjà discuté, je crains qu’il ne s’agisse d’une grand-messe, au cours de laquelle il sera difficile de prendre des décisions. Il convient donc de missionner certaines personnes pour élaborer la stratégie, laquelle serait ensuite validée par le CTS dans sa globalité et confrontée à l’avis de l’ARS.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées.
(L’amendement no 640, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.)
La parole est à Mme Angélique Ranc, pour soutenir l’amendement no 715.
Les objectifs en matière de santé publique et d’organisation des soins sont du ressort du politique, donc de l’État, qui seul a le devoir de mobiliser les moyens afférents, notamment financiers. Cet amendement vise donc à supprimer l’alinéa 17. Approuver sa rédaction reviendrait en effet à se reposer uniquement sur les professionnels de santé du territoire en cas de non-allocation des moyens suffisants pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique.Par ailleurs, l’actuelle hétérogénéité démographique en matière de ressources humaines, qui ne permet pas un déploiement serein et uniforme des efforts, reste de la responsabilité du Gouvernement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Au risque de me répéter, nous ne ferons pas une politique de santé sans les professionnels de santé. C’est pourquoi j’émets un avis défavorable.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 150.
Il vise à renforcer l’engagement des professionnels de santé dans la réduction des inégalités d’accès aux soins.
(L’amendement no 150, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Les amendements nos 826 de Mme Mathilde Hignet et 827 de M. Hadrien Clouet, qui peuvent être soumis à une discussion commune, sont défendus.
(Les amendements nos 826 et 827, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
L’amendement no 825 de M. Hadrien Clouet est défendu.
(L’amendement no 825, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 496.
Vous me répondrez, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, que je reviens à nouveau à la charge sur le même sujet : quoi qu’il en soit, l’objet de cet amendement est d’associer le conseil de l’ordre des professionnels compétents au directeur général de l’Agence régionale de santé pour la mise en œuvre des mesures d’amélioration de l’accès aux soins.
(L’amendement no 496, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Matthieu Marchio, pour soutenir l’amendement no 590.
La loi doit être rédigée de façon claire et précise et la problématique qui nous occupe est bien trop importante pour laisser place à l’approximation. Permettre à tout acteur du territoire de proposer une offre de soins de premier recours, comme le prévoit l’alinéa 19, pourrait être interprété très largement – trop largement. Il convient de confier aux seuls acteurs de la santé la possibilité de proposer des offres de soins, afin d’éviter d’éventuelles dérives.
Quel est l’avis de la commission ?
Derrière cet amendement se trouve une conception de ce que doit être le conseil territorial de santé. Selon nous, il doit être le lieu où discutent des gens qui ne sont pas forcément en première ligne dans l’offre de soins : je pense aux acteurs institutionnels, aux associations de patients, ainsi qu’aux représentants de l’administration. Si nous voulons que des stratégies de territoire soient élaborées dans le domaine de la santé, il convient de réunir tous les acteurs concernés, et pas uniquement les acteurs du soin, qui peuvent exercer en vase clos. Avis défavorable.
(L’amendement no 590, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 119 et 919.La parole est à Mme Laurence Robert-Dehault, pour soutenir l’amendement no 119.
Rédigé avec le Syndicat des médecins libéraux (SML), cet amendement vise à ce que les soins de second recours assurés par les médecins libéraux puissent être concernés par les futurs dispositifs d’urgence, surtout eu égard à la très faible offre de soins de certaines spécialités.
La parole est à M. Victor Habert-Dassault, pour soutenir l’amendement no 919.
Il porte sur les compétences du directeur général de l’ARS et vise à améliorer l’accès aux soins de deuxième recours – je pense à la cardiologie ou encore à la pédiatrie. Dans mon département de l’Oise, par exemple, la situation n’est pas enviable, 45 % des parents rencontrant des difficultés d’accès à un pédiatre.
Quel est l’avis de la commission ?
Ces amendements sont satisfaits par l’alinéa suivant de l’article 1er, qui prévoit que le directeur régional de l’ARS peut s’appuyer sur « l’organisation de consultations avancées de médecins de premier ou de deuxième recours dans les zones » sous-dotées. En outre, leur adoption pourrait impliquer la construction d’établissements de santé, ce qui n’est pas l’objectif recherché.Demande de retrait.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
(Les amendements identiques nos 119 et 919 sont retirés.)
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 1078, 1079, 1080, 1084, 1092 et 1112.L’amendement no 1078 de M. Guillaume Garot est défendu.La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement no 1079.
Cet amendement, déposé par le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, dont je fais partie, a pour objectif de permettre aux ARS de salarier des médecins afin d’améliorer l’accès aux soins. Cette possibilité n’est pas une panacée, mais elle a un triple mérite : elle répond aux attentes des habitants des territoires où il est difficile d’attirer des médecins libéraux ; elle répond aux attentes des maires dont la commune fait partie d’une communauté de communes et qui sont obligés de se démener pour installer des centres de santé alors que ce n’est pas leur rôle, mais celui de la sécurité sociale ; elle répond, enfin, aux attentes des médecins, qui, pour 70 % d’entre eux, souhaitent exercer dans un établissement pluriprofessionnel, et plus particulièrement à celles des jeunes médecins, qui privilégient de plus en plus l’activité salariée ou l’exercice mixte.Cet amendement […]
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1080.
Nous sommes nombreux, sur divers bancs, à avoir déposé ces amendements identiques et je vois que M. le rapporteur est sur la même ligne. Nous avons beaucoup réfléchi ensemble pour voir comment nous pouvions, en fonction des circonstances, améliorer l’offre de soins par la présence de médecins libéraux, mais aussi salariés. Jeune biologiste, j’ai travaillé dans le département de la Seine-Saint-Denis : à l’époque, les centres de santé assuraient 90 % du maillage de l’accès aux soins en dehors des hôpitaux. Lors de notre tour de France, certains s’en souviendront peut-être, nous avons visité un petit hôpital situé près de Billom, dans le Puy-de-Dôme, où exerce un médecin salarié.Cet amendement vise à donner à l’ARS, dans des cas d’exception où elle constate un déficit médical avéré, la possibilité de salarier des médecins, par exemple pour assurer la permanence des soins dans un centre […]
C’est vrai !
Les amendements nos 1084 de M. le rapporteur et 1092 de M. Elie Califer sont défendus.La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 1112.
Dans le prolongement des propos de mes collègues du groupe transpartisan, je pense qu’il ne faut pas avoir de tabou pour envisager toutes les solutions face à la pénurie de médecins, généralistes comme spécialistes, dans nos territoires. Mon ADN politique ne m’encourage pas à demander toujours plus de fonctionnaires, mais devant l’urgence et face au désarroi de nos concitoyens, nous devons imaginer des solutions rapides, fonctionnelles et opérationnelles à même d’apporter une réponse concrète.La possibilité pour les ARS d’embaucher des médecins est un complément utile à ce qui se pratique déjà dans les territoires ruraux, notamment dans les centres de santé – je pense à ce que nous avons fait avec le conseil départemental de l’Orne. Elle répond aussi à la demande des médecins qui préfèrent le salariat à l’exercice libéral.Ces embauches permettraient aux ARS de prendre leur part et de […]
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Les communistes avaient raison, dites-le !
En cohérence avec le travail préparatoire que nous avons conduit, j’émettrai un avis favorable. Ce travail réalisé en concertation avec le Gouvernement par les cosignataires de la proposition de loi et plusieurs collègues qui se sont particulièrement investis a permis de faire mûrir plusieurs propositions, dont celle-ci, ainsi que d’autres dispositifs ayant recueilli des avis convergents.Je me félicite de cet état d’esprit constructif. Je l’ai rappelé lors de la présentation de la proposition de loi, les Français attendent des solutions concrètes au problème de la démographie médicale, dont la tendance ne peut être inversée à coups d’amendements et d’articles de loi. Nous pouvons toutefois favoriser la convergence entre les divers modes d’exercice afin d’améliorer la situation de certains territoires.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je me réjouis du travail mené par les groupes parlementaires et par le Gouvernement. Je l’ai dit lors de la présentation du texte : nous sommes d’accord sur le diagnostic ainsi que sur certains traitements, même si nous avons des désaccords profonds sur d’autres.Je ne peux qu’être favorable à la possibilité de recruter des médecins salariés. J’ai moi-même pu constater, dans les quartiers nord de Marseille ou dans le Sud-Gironde, que la mise en place de telles structures, portées ou non par l’hôpital, permet d’apporter une réponse aux besoins de santé de la population. Cela reste toutefois un outil parmi d’autres, car il n’existe pas de solution miracle, ainsi que l’ont reconnu tous les groupes. C’est en utilisant une multitude d’outils, en accord avec les professionnels concernés, que nous pourrons résoudre le problème des déserts médicaux.Avis favorable.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Nous parlons de salariat, mais je voudrais rendre hommage aux médecins généralistes libéraux.
Nous les aimons et nous en voulons plus !
Ils ne comptent pas leur temps, alors qu’un médecin salarié travaille 35 à 39 heures par semaine. Les médecins généralistes libéraux se lèvent tôt le matin et travaillent jusqu’à tard le soir. Ils exercent parfois 50 ou 60 heures par semaine pour soigner jusqu’à trente malades par jour.
Et leurs conditions de travail ?
Un médecin salarié ne pourra remplir une telle fonction. Allier l’exercice libéral à l’exercice salarié peut être une solution, mais n’oublions pas que les médecins libéraux passent beaucoup de temps auprès de leurs patients, notamment dans leur rôle de médecin de famille, qui les voit prendre en charge une famille sans compter leur temps alors les médecins salariés pratiquent plutôt des soins patient après patient.
La parole est à M. Thierry Frappé.
Je souhaite moi aussi rendre hommage aux médecins libéraux. La médecine salariée est une solution de dépannage, car il faut 2,5 médecins salariés pour remplacer un médecin libéral, en raison de la différence de moyenne d’activité entre les deux modes d’exercice. Il me semble que c’est une donnée à prendre en compte.
Ni pour ni contre !
(Les amendements identiques nos 1078, 1079, 1080, 1084, 1092 et 1112 sont adoptés.)
La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 267.
Monsieur le ministre, vous avez parlé au cours des débats de vocation et d’engagement. Il est dommage de ne pas retrouver ces mots dans le texte. Je propose donc par cet amendement de compléter l’alinéa 21 par les mots « , mettant en œuvre une démarche d’engagement ».L’engagement est au cœur de la mission médicale et c’est ce qui doit motiver les médecins à s’installer d’abord dans les territoires qui ont besoin d’eux. Les médecins doivent s’engager et il est impératif de le rappeler dans le texte. C’est une question de philosophie. Nous ne pouvons pas nous contenter d’une incitation financière : nous devons également promouvoir les magnifiques démarches d’engagement que nous voyons chez des médecins qui décident de s’installer dans des territoires sous-dotés.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous avez raison sur le fond, chère collègue : les métiers du soin sont des métiers d’engagement et de vocation, nous avons pu le voir pendant la crise du covid. Ils demandent de savoir beaucoup donner pour prendre soin des autres. Toutefois, je ne pense pas que l’inscrire dans la loi soit approprié, car un texte législatif n’est pas une pétition de principe.Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à Mme Géraldine Bannier.
C’est dommage ! L’engagement des médecins est le sujet de nombreux reportages, mais il est absent de votre loi.
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 22, 303, 327, 355, 622 et 1023, qui font l’objet d’un sous-amendement. La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 22.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a créé des guichets uniques départementaux destinés à accompagner l’installation des professionnels de santé en aidant les étudiants et les jeunes professionnels à construire leur projet professionnel d’installation. Ces guichets assureront la promotion et la valorisation des outils d’attractivité territoriale mis en place par les acteurs locaux, notamment les collectivités territoriales.Il paraît donc essentiel d’associer ces guichets à la construction de tels outils, afin qu’ils puissent véritablement répondre aux besoins exprimés par les jeunes professionnels.
L’amendement no 303 de M. Guy Bricout est défendu.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 327.
Le guichet unique joue un rôle fondamental dans le contexte qui est le nôtre. Inciter les jeunes médecins à s’installer dans des déserts médicaux doit être notre cause commune. C’est un vrai défi. Avant que vous n’émettiez un avis défavorable, monsieur le rapporteur, je précise qu’il ne faut pas se limiter à un accompagnement des démarches administratives d’installation. D’autres besoins, comme le mode de garde des enfants, l’emploi du conjoint ou la mobilité, doivent être pris en compte.Les premiers concernés ont précisé leurs attentes et fait des préconisations intéressantes : accompagnement personnalisé, connaissance du territoire, interlocuteur unique, référents fiables et réseaux de personnes plutôt que de structures. Pour construire un projet d’installation, la proximité avec les étudiants dès l’internat est nécessaire.Depuis plusieurs années, nous constatons que moins de jeunes […]
Merci, monsieur le député.
Voilà de nombreuses pistes pour revaloriser le travail médical et résoudre la crise actuelle.
Les amendements nos 355 de Mme Emmanuelle Anthoine et 622 de M. Yannick Monnet sont défendus. La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1023.
En janvier, lors de ses vœux aux forces vives, le ministre de la santé et de la prévention a fait part de son souhait d’accompagner les professionnels dans leur projet d’installation à travers les guichets uniques départementaux. Instaurés par le PLFSS pour 2023, ceux-ci assurent notamment la promotion et la valorisation des outils d’attractivité territoriale créés par les acteurs locaux tels que les collectivités.Cet amendement vise donc à associer les guichets uniques départementaux à la concertation relative à la construction d’outils pour inciter les professionnels de santé à s’installer – démarche menée par défaut par l’ARS. L’intégration des guichets uniques au sein des conseils territoriaux de santé serait cohérente avec les amendements adoptés en commission.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir le sous-amendement no 1123.
L’adoption de ce sous-amendement rédactionnel me permettrait d’émettre un avis favorable à cette série d’amendements identiques – en effet, Mme Corneloup a raison de souhaiter inscrire le guichet unique dans le conseil territorial de santé.En commission, nous avons transformé l’appellation des guichets uniques d’accompagnement à l’installation des professionnels de santé, en supprimant la mention « à l’installation », pour refléter le fait que les professionnels seront accompagnés tout au long de leur carrière. Le sous-amendement vise à faire de même.Monsieur Bazin, je ne réponds pas à votre exposé, qui va bien au-delà de l’amendement en discussion.
Sur les amendements nos 619 et 578, je suis saisi par le groupe Renaissance de demandes de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques en discussion ?
Avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
J’évoquais tout à l’heure les multiples solutions, la boîte à outils nécessaire pour remédier au problème des déserts médicaux. Le guichet unique en fait partie. Comme le rapporteur, j’insiste sur le fait qu’il doit permettre d’accompagner les professionnels pas seulement pour qu’ils s’installent, mais également pour qu’ils maintiennent leur exercice.Différents rapports l’ont montré, si les aides à l’installation sont peu efficaces et si les professionnels n’en profitent pas, c’est parce qu’elles sont extrêmement complexes, que les professionnels ne peuvent prendre connaissance de l’intégralité de l’offre. Tout l’intérêt du guichet unique est là.De même, nous voulons déployer l’exercice pluriprofessionnel coordonné au sein de maisons de santé. Or les dossiers que les médecins concernés doivent remplir, très complexes, très riches, demandent beaucoup de temps. Les guichets uniques, où […]
(Les amendements identiques nos 22, 303, 327, 355, 622 et 1023, sous-amendés, sont adoptés.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 619.
Ça y est ! On y arrive !
Cet amendement important rejoint une préoccupation largement exprimée dans cet hémicycle. Avec ce que nous appelons le conventionnement sélectif, mesure que nous proposons d’instaurer depuis fort longtemps, un médecin libéral ne pourrait s’installer dans une zone surdense qu’en cas de départ d’un médecin. Cette mesure de régulation, somme toute assez modeste, permettrait à l’État de se doter d’un outil supplémentaire pour assurer un meilleur accès aux soins dans tout le pays, comme c’est sa responsabilité. Ce serait un outil utile dans la bataille pour ouvrir à chacune et chacun le droit à la santé.
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avons déjà eu ce débat il y a quelques minutes. Je réitère mon avis défavorable en ajoutant que la crise inédite, majeure, violente, que connaît notre système de santé met les soignants à rude épreuve, aussi bien à l’hôpital qu’en ville. Ceux qui sont au front, tels que les médecins généralistes évoqués tout à l’heure par M. Isaac-Sibille, ou les médecins hospitaliers qui tiennent les services d’établissements petits ou grands, connaissent des situations difficiles. Des décisions ont déjà été prises pour faire revenir des jeunes vers les métiers du soin, afin de résoudre le problème démographique de la profession, qui est essentiel.Tous les débats sur le conventionnement sélectif et les autres mesures similaires concernant l’installation des médecins trouveraient leur cohérence si des forces vives médicales, des jeunes, entraient en nombre dans la profession et qu’il fallait les […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur Dharréville, je vous ai donné tout à l’heure ma conviction profonde sur les contraintes à l’installation : qu’il s’agisse d’instaurer un conventionnement collectif ou d’interdire l’installation dans certains secteurs, qu’importe l’habit, il s’agit de modes de coercition, qui touchent profondément à l’organisation du système de santé, fondé sur les deux jambes de la médecine libérale et de la médecine hospitalière.Vous évoquez des zones surdenses. Que le parlementaire qui considère qu’il y a trop de médecins dans sa circonscription lève la main – je saurai ainsi où aller chercher des médecins.
Debout les députés parisiens !
Cet hémicycle est une zone surdense en médecins !
Les médecins sont trop nombreux là où les bourges habitent !
Visiblement, aucun député ne considère que c’est le cas dans sa circonscription. Reprenons l’exemple allemand : dans ce pays, au-delà de soixante-deux médecins pour 100 000 habitants, une zone est considérée comme surdense – à cette aune, toute la France est une zone surdense.Cette remarque nous montre que le problème n’est pas tant le nombre de médecins, qui, vous le savez comme moi, n’augmentera pas avant au moins une dizaine d’années, que le manque de temps médical. Toutes les mesures prises ici dans le cadre de la loi Rist – la loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé – permettent justement d’en redonner. C’est ce qui importe, et c’est ainsi que nous résoudrons progressivement, entre autres, le problème des déserts médicaux, plaie de notre système de santé.Vous proposez que de jeunes médecins ne puissent s’installer dans une zone […]
Qui a dit le contraire ?
Les patients aussi sont fatigués !
Avec le dispositif proposé, vous favoriserez le départ de ces professionnels de plus de 65 ans des secteurs surdenses, car ceux-ci vendront leur patientèle à un médecin plus jeune.
Bien sûr que non !
Ainsi, alors que vous espériez maintenir en exercice deux médecins, vous en perdrez un et l’autre s’installera dans une des zones que vous qualifiez de surdenses. La mesure n’apporterait ainsi aucun bénéfice aux zones visées.Je le répète, nous ne rénoverons pas notre système de santé, nous ne résoudrons pas le problème des déserts médicaux en allant contre les professionnels de santé, en leur imposant des contraintes – je vous ai donné plusieurs arguments pour le démontrer tout à l’heure, sur lesquels je peux revenir si vous le souhaitez. C’est en construisant un exercice pluriprofessionnel dans des maisons de santé avec les professionnels de santé, éventuellement à travers le salariat – que certains d’entre eux demandent –, que nous résoudrons le problème des déserts médicaux.Je le répète, instaurer une contrainte telle que le déconventionnement sélectif dégraderait l’offre de soins – […]
Mais non ! Et puis l’offre de soins est déjà dégradée !
Avis défavorable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Vous êtes nombreux à demander la parole. J’essaierai d’équilibrer les interventions, en autorisant deux prises de parole pour l’amendement et deux contre.La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Différents arguments ont déjà été avancés dans ce débat très important – pour nous, car nous sommes engagés dans ces questions depuis longtemps, mais aussi et surtout pour nos concitoyens. Nous cherchons tous les meilleurs moyens pour améliorer la situation.Monsieur Dharréville, vous proposez qu’un jeune médecin s’installant dans une zone où les médecins sont trop nombreux ne puisse être conventionné que si l’un des médecins qui y est déjà installé part à la retraite. Encore faudrait-il qu’il existe de telles zones – je ne le crois pas.
Il y a bien des zones où les médecins sont plus nombreux !
Soit, parlons de zones où les médecins sont plus nombreux. Les courbes d’âge montrent que ces médecins sont en fin d’activité ; votre mesure leur permettrait de partir à la retraite plus tôt en vendant leur patientèle à des jeunes souhaitant s’installer. Et s’ils décident au contraire de ne pas partir à la retraite, votre mesure aura pour effet de pousser les jeunes médecins à s’installer sans convention – de fait, quand le nombre de médecins est bas, celle-ci n’est pas indispensable, les malades prennent de toute manière rendez-vous. Le déconventionnement est de plus en plus fréquent dans les territoires.Je trouve donc étonnant, paradoxal, que vous, du côté gauche de l’hémicycle, défendiez un tel amendement : son adoption conduirait les malades à payer davantage pour leurs soins. En somme, vous proposez le déconventionnement.
Non ! C’est une présentation malhonnête !
C’est ce qui est écrit dans votre amendement ! En plus d’être inefficace, une telle mesure serait défavorable à nos concitoyens. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je m’interroge sur le périmètre visé, à savoir les zones considérées comme dotées. Monsieur le ministre, dans certaines communes de ma circonscription que l’ARS considère comme dotées, soit les médecins ne sont plus là, soit ils sont théoriquement là, mais ont réduit, voire arrêté leur activité. C’est un véritable problème. Les zonages ne sont pas actualisés et s’appuient sur l’activité médicale passée.Or, la démographie évolue très rapidement et les baisses d’activité peuvent être très importantes. Si l’on s’appuie sur l’activité passée, des zones théoriquement dotées peuvent avoir besoin de médecins qu’on ne pourra donc pas accueillir. S’ils sont malgré tout attirés par le territoire, ils seront incités à se déconventionner, au détriment des publics les plus précaires.Je connais l’attachement de Pierre Dharréville à ce sujet et son soutien aux personnes les plus vulnérables. Inciter à […]
Il est bon, le Bazin !
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, vous n’aimez pas que l’on vous parle de zones denses ou sous-denses. Mais dans toutes les régions, les Français savent qu’il y a des injustices dans l’accès aux soins. Tous savent qu’il est des endroits où il est plus facile d’accéder aux soins que d’autres !
C’est la réalité !
Notre proposition n’est pas la réponse miracle. Je parle ici en tant qu’ancien vice-président en charge des questions de santé pour la région Normandie. Les études de médecine sont extrêmement sélectives. Beaucoup de jeunes passionnés, qui ont la foi et l’envie de soigner, ne passent pas la première ou la deuxième année d’études : ils sont éliminés et partent faire autre chose. Et vous estimez qu’on ne pourrait pas dire à ceux qui ont la chance de poursuivre leurs études, parce qu’ils ont eu les moyens ou le soutien nécessaire, qu’il faut qu’ils s’installent dans un territoire plutôt que dans un autre ? S’ils ne veulent pas poursuivre ces études de médecine au motif qu’ils refusent de s’installer dans certains endroits, d’autres ne demandent qu’à prendre leur place, parce qu’ils ont envie de soigner !Moi qui suis électricien, je vois que dans notre hémicycle, ce soir, beaucoup de […]
Ça ne va pas ? Pas Mme Rist !
Eh oui, il y en a beaucoup ! Il faudrait donc que les députés qui ont envie de défendre les malades puissent aussi s’exprimer et rappeler qu’il faut combattre les injustices. Nous vous proposons une modeste réponse et j’ose espérer que les arguments que vous utilisez ne sont pas ceux que les médecins utiliseront ! J’ose l’espérer car ils ont choisi de soigner les gens, et non de faire du business ! Je veux le croire ; essayez de le croire avec moi ! (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES et sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
Je mets aux voix l’amendement no 619.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 189 Nombre de suffrages exprimés 175 Majorité absolue 88 Pour l’adoption 17 Contre 158
(L’amendement no 619 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Luc Lamirault, pour soutenir l’amendement no 578.
Dans les zones rurales, nos concitoyens nous demandent d’être innovants face à la pénurie de médecins. Depuis vingt ans, les médecins nous répètent qu’en tant que professionnels libéraux, ils gèrent et vont régler le problème, en oubliant de rappeler qu’ils sont coresponsables de la mise en place du numerus clausus, et totalement responsables de son maintien pendant de nombreuses années.Il faut désormais agir. C’est une question d’aménagement du territoire, mais aussi de justice territoriale. C’est également une question d’équité vis-à-vis des professeurs, des gendarmes, des professions de justice, à qui nous demandons tous les ans de s’installer loin de chez eux.Notre amendement ne va pas aussi loin pour les médecins. Afin de tenir compte de la pénurie actuelle, il propose simplement – jusqu’en 2030, date à laquelle nous aurons normalement un peu plus de médecins – de n’autoriser […]
Quel est l’avis de la commission ?
Pour les raisons déjà évoquées, et compte tenu d’une rédaction qui me paraît peu efficace et non aboutie, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, mon avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Vincent Thiébaut.
Sur ce sujet, nous devons réfléchir collectivement, même si je suis convaincu que cet amendement n’est pas la solution. Le zonage est problématique, car il s’appuie uniquement sur le nombre de médecins installés. Je viens d’une des dix villes de France les mieux dotées sur le plan médical. Pourtant, quand il a fallu que j’obtienne un rendez-vous en l’absence de mon médecin traitant, et alors que les médecins avaient des créneaux, j’ai dû en appeler six et passer par un ami chirurgien pour l’obtenir, car ils refusaient de prendre d’autres patients que les leurs. Ne faut-il prendre en compte que le nombre de médecins installés dans une zone, ou doit-on également vérifier qu’ils proposent un nombre suffisant de rendez-vous ?
Seule réponse, la tchatche !
Je voterai contre cet amendement qui n’est pas la solution, mais je soulève la question – qui reste pour le moment sans réponse.
Je pensais que vous interveniez en défense de l’amendement, étant donné que vous en êtes signataire. Je donnerai donc ensuite la parole à M. Jumel.La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Quel est le sujet ? Il s’agit d’inciter les jeunes médecins à venir s’installer dans ce qu’on appelle les déserts médicaux. Il faut d’abord arrêter d’utiliser ce terme car, quand on est jeune médecin et qu’on entend parler de déserts médicaux, on imagine une installation au milieu de nulle part, une salle d’attente remplie et la solitude !Au contraire, il faut valoriser nos territoires, en particulier nos territoires ruraux. (M. Philippe Juvin s’exclame.) Il faut expliquer aux jeunes médecins que venir s’installer dans un territoire rural, c’est aussi élever ses enfants au grand air et vivre dans un environnement agréable. Cela fonctionne ! Je vis moi-même dans un village de 1 400 habitants où dix-sept médecins exercent. Pourquoi ? (Exclamations sur divers bancs.)
Ils ne paient pas d’impôts !
Seule l’oratrice a la parole. Je vous remercie de bien vouloir la laisser finir son intervention.
Je vais vous expliquer pourquoi !
C’est insupportable !
Il est important de soutenir et d’encourager ceux qui le permettent. Et ceux qui le permettent, ce sont les médecins généralistes déjà installés, une équipe formidable qui travaille collectivement, pratique un véritable compagnonnage et sait accueillir les étudiants, à qui elle fournit un logement et qu’elle accompagne.
J’ai envie de venir m’installer chez elle !
Cette équipe fait en sorte qu’après leur stage, les étudiants devenus médecins aient envie de revenir. Ainsi, les trois quarts des médecins du cabinet sont d’anciens stagiaires. Les étudiants plaident pour cet accompagnement. Il faut organiser l’accueil de nos étudiants dans les cabinets médicaux, mais aussi au sein des collectivités territoriales. C’est comme cela qu’on incitera les jeunes médecins à venir s’installer. Mais, s’il vous plaît, ne leur parlez plus de déserts médicaux ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Bravo Danielle !
Il y a quinze ans qu’on dit cela !
La parole est à M. Sébastien Jumel.
C’est vachement dur de rester zen devant tant de condescendance ! Vous êtes tellement sachants, vous faites tellement tout bien que 6 millions de Français n’ont pas accès à des médecins ! (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES et sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
Ensuite, vous caricaturez les oppositions ! Personne ici ne remet en cause l’excellent travail des médecins installés, et personne ne prétend qu’il existe une solution unique pour répondre au problème de l’accès aux soins ! Universitarisation des praticiens hospitaliers, CPTS qu’il faut doper, salariat des médecins, même avec tout cela, certains n’ont pas de toubib ! Et souvent, ils renoncent aux soins alors qu’ils ont une santé précaire, mais pas de ronds ! En Macronie, il vaut mieux être riche et en bonne santé que pauvre dans un territoire oublié de la République ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES. – Protestations sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)Vous le savez bien, vous qui avez les réseaux pour trouver des médecins !
Et Mélenchon, c’est pareil !
Vous, vous avez tout ce qu’il faut pour vous faire soigner ! (Mêmes mouvements.)
Et Mélenchon, c’est pareil !
Et quand vous n’avez pas de médecin chez vous, vous prenez le train pour consulter en secteur 2 à Paname ou ailleurs en métropole. (Mêmes mouvements.) Mais chez nous, les gens n’ont pas vos moyens ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Comme vous avez tout essayé et que cela ne marche pas, daignez examiner les propositions pragmatiques – et non dogmatiques – que nous vous faisons après y avoir réfléchi. Pourquoi ne pas les tester, puis en faire le bilan ? Je suis exaspéré par vos manières de sachants. Arrêtez de nous répondre que vous faites tout bien, que nous sommes des cons et que nous n’avons pas réfléchi ! C’est insupportable ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES. – Protestations sur les bancs du groupe RE.)
Je mets aux voix l’amendement no 578.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 187 Nombre de suffrages exprimés 177 Majorité absolue 89 Pour l’adoption 20 Contre 157
(L’amendement no 578 n’est pas adopté.)
L’amendement no 620 de M. Yannick Monnet est défendu.
(L’amendement no 620, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
L’amendement no 1046 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 1046, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Sur l’article 1er, je suis saisi par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Les cinq minutes n’étant pas écoulées, consentez-vous à voter dès maintenant ? (Assentiment.)Je mets aux voix l’article 1er.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 203 Nombre de suffrages exprimés 199 Majorité absolue 100 Pour l’adoption 160 Contre 39
(L’article 1er, amendé, est adopté.)
Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 1er. Nous commençons par deux amendements identiques, les nos 419 et 462.La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement no 419.
Si l’offre de soins relève de la compétence de l’État, l’action des collectivités territoriales sur les facteurs sociaux et économiques qui déterminent la capacité à rester en bonne santé, comme sur l’accès aux soins lorsqu’ils sont nécessaires, est essentielle.Leur proximité avec la communauté de soins, les acteurs associatifs et les habitants contribue à fluidifier le dialogue entre les acteurs du soin exerçant dans leur territoire. Ce rôle est facilité par leurs compétences structurelles, notamment en matière de logement, de mobilité, de transition écologique et de rénovation des bâtiments, et par les missions de santé publique qu’elles assument déjà directement dans le cadre de l’exercice délégué de la médecine scolaire et en employant des professionnels de santé, en particulier dans les centres de santé municipaux et dans les crèches.Le présent amendement vise donc à reconnaître la […]
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 462.
La prévention vous est chère, monsieur le ministre. Pour la servir, il est important de mettre tous les acteurs à contribution. Dans le domaine de la santé, ceux-ci dépendent d’autorités diverses. La santé des plus jeunes l’illustre : la protection maternelle et infantile relève des conseils départementaux ; le système de la médecine scolaire est spécifique. Il s’agit donc de rassembler tout le monde, y compris la direction départementale de l’emploi, du travail et des solidarités, afin d’être capables de dépister les personnes frappées d’exclusion économique et sociale et de prévenir les problèmes de santé.Ces amendements visent à créer les conditions d’une coopération effective entre les territoires, notamment grâce à des conventions d’exercice concerté des compétences. Celles-ci favoriseront le décloisonnement et le travail en synergie des acteurs concernés. Il s’agit de remédier au […]