Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Yaël Braun-Pivet.
Tours 601 à 800 sur 825 — page 4 / 5.
Quel est l’avis de la commission ?
Ce sujet a longuement été évoqué en commission. L’amendement de M. Peytavie a fait l’objet d’un accord unanime, en raison de sa meilleure rédaction et de sa plus grande amplitude.Monsieur Bazin et madame Stambach-Terrenoir, ce que vous dites a été entendu. Madame la députée, vous avez questionné le dispositif qui permet un accès direct au psychologue. Au terme des douze séances, quelle est l’évolution ? Le patient est-il considéré comme guéri ? A-t-il besoin d’une prise en charge supplémentaire ? Sous quelle forme ? La médicalisation ou l’hospitalisation ? Ces éléments, qui doivent être précisés, feront l’objet du rapport de M. Peytavie.Je partage votre constat de la détresse des CMP, qui auraient grand besoin d’être renforcés, mais ce n’est pas l’objet de l’amendement.Ce sera donc un avis favorable sur l’amendement no 2076, sous-amendé en commission afin d’intégrer les éléments […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable, car les amendements sont satisfaits : le rapport d’évaluation de Mon soutien psy est arrivé hier soir, me semble-t-il, à l’Assemblée nationale.
Ah ?
Avec le rapport sur les ARS !
Selon ce rapport, l’expérimentation d’accès aux consultations psychiatriques est menée à un bon niveau, et il est intéressant de la poursuivre et de l’amplifier. Les augmentations du coût de la consultation et du nombre d’heures, ainsi que l’élargissement de l’accès, vont dans le bon sens.Je partage avec vous le constat du manque de psychologues cliniciens, notamment dans les établissements qui accueillent les personnes ayant des problèmes psychiques ou en situation de handicap – je pense aux CMPP et aux centres d’action médico-sociale précoce (Camsp). Nous devons améliorer la formation, afin de donner envie aux jeunes formés d’intervenir dans ces établissements. Nous devons aussi continuer de déstigmatiser la psychiatrie et la santé mentale. Nous devons enfin renforcer l’attractivité de ces métiers, qui jouent un rôle majeur dans notre société et notre système de santé. Les […]
La parole est à Mme Élise Leboucher.
Madame la ministre, pouvez-vous nous fournir des précisions car il semble étrange qu’un rapport ait été rédigé cette nuit ?Leurs sujets n’étant pas identiques, j’insiste sur la nécessité d’un rapport dressant le bilan du dispositif Mon soutien psy, afin de connaître le nombre de psychologues conventionnés et celui des psychologues qui se déconventionnent ainsi que le nombre de prises en charge par psychologue.Je rappelle que neuf psychologues sur dix n’adhèrent pas au dispositif.
D’où viennent ces chiffres ?
Madame la ministre, vous avez vous-même dit qu’il s’agissait de permettre l’accès à des soins primaires et de prévention. Puisque vous avez fait de la santé mentale une grande cause nationale, on ne peut pas se satisfaire de ce seul dispositif. Il faut inclure les autres types de prise en charge en psychiatrie, dans les CMP et dans les hôpitaux. Je rejoins le rapporteur général quant au manque de moyens.De plus, il est inquiétant que la mise en place du dispositif Mon soutien psy conduise à suspendre les financements pour le conventionnement des psychologues libéraux, comme cela a été le cas, par l’ARS, à Saint-Étienne pour un réseau de santé en périnatalité qui devait fêter ses vingt ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
La parole est à Mme Chantal Jourdan.
Bien que la demande de Mme Leboucher soit légitime, nous privilégierons l’amendement de M. Peytavie, le no 2076.La situation dans laquelle nous nous trouvons est encore instable. Le dispositif Mon soutien psy fait l’objet d’une réelle attente, notamment là où les CMP sont surchargés – il y a parfois deux ans d’attente. L’accès direct aux soins doit être développé.En revanche, j’appelle l’attention du Gouvernement sur la nécessité d’augmenter les rémunérations des psychologues hospitaliers. Le tarif des consultations des psychologues libéraux ayant été augmenté, on constate une fuite hors du secteur hospitalier. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Yannick Monnet, Mme Stéphanie Rist et Mme Anne-Cécile Violland applaudissent.)
La parole est à M. le rapporteur général.
Je reprends la parole pour faire valoir le travail de la commission. Parmi les sujets que nous avons évoqués, tout ne peut pas être réglé. Sans dire que les autres amendements ne posent pas les bonnes questions, il semble que l’amendement de M. Peytavie règle un grand nombre de problèmes, et permet d’évaluer l’évolution après la prise en charge.J’entends que le dispositif puisse avoir des effets d’attractivité, comme le mentionne notre collègue.Il ne s’agit pas de remettre en cause la revalorisation dans le secteur libéral. Bien au contraire ! Toutefois, elle conduit forcément certains professionnels hospitaliers à partir. Il faut veiller à ne pas déshabiller Paul pour habiller Pierre car on a besoin d’une prise en charge psychologique dans les structures d’hospitalisation.D’une façon générale, je ne suis pas favorable aux accès directs. Cependant, je l’étais en l’espèce sous réserve […]
Ils n’en veulent pas !
Je répète que je suis donc plutôt favorable à l’amendement de M. Peytavie, qui règle les questions du nombre de psychologues et du suivi de la prise en charge médicamenteuse.J’ai noté la nécessité d’être vigilant afin de ne pas vider les structures d’hospitalisation de leurs psychologues, du fait de l’augmentation de la rémunération dans le secteur libéral.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Permettez-moi de reprendre la parole pour évoquer un sujet sur lequel j’ai beaucoup travaillé ces derniers mois, avec les professionnels.Je suis très favorable à l’idée d’une évaluation, en matière de santé comme dans tous les domaines. Souvent, on la néglige, on ne lui consacre pas assez d’efforts.Toutefois, par un amendement précédent, on a beaucoup changé le contour du dispositif : on a étendu le nombre de consultations et modifié leur prix pour les psychologues. On va donc sans doute attirer davantage de professionnels.Il est difficile d’évaluer un dispositif alors qu’on en a changé les contours et l’attractivité. Il ne faut donc ni se précipiter ni mettre trop d’énergie dans l’évaluation, d’autant qu’il reste plusieurs amendements et quelques articles à discuter. Le dispositif devant évoluer, la question de l’évaluation sera peut-être pertinente dans un an ou deux.
La parole est à Mme la ministre.
Tout d’abord, je suis désolée de ne pas avoir répondu à M. Bazin au sujet des thérapies de couple. Les couples peuvent naturellement bénéficier du dispositif Mon soutien psy.Aujourd’hui, 3 825 psychologues font partie de ce dispositif – ce sont 315 professionnels de plus que le mois dernier. Nous sommes en train d’évaluer 6 740 demandes de conventionnement. Les psychologues doivent disposer de plus de trois ans d’expérience et remplir certains critères. La délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie réalise l’évaluation des compétences en vue d’un conventionnement.J’entends travailler à accélérer cette évaluation, qui n’est pas assez structurée pour venir à bout des demandes suffisamment rapidement. Nous avons besoin de ce dispositif et les volontaires sont là.
Je mets aux voix l’amendement no 1246.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 224 Nombre de suffrages exprimés 212 Majorité absolue 107 Pour l’adoption 158 Contre 54
(L’amendement no 1246 est adopté ; en conséquence, les amendements nos 2076 et 396 tombent.) (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe SOC.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 925 et 2038. La parole est à M. Aurélien Rousseau, pour soutenir l’amendement no 925.
Année après année, nous disons tous que la prévention est un investissement, sans savoir exactement ce qu’elle représente dans le PLFSS. Mon amendement vise à engager un travail de fond, qui sera considérable, pour identifier les dépenses en prévention de l’année n.La vaccination contre le papillomavirus, par exemple, préserve de cancers qui pourraient apparaître vingt ou trente ans plus tard. Un modèle médico-économique est donc nécessaire.Nous demandons qu’un travail soit engagé car le PLFSS ne saisit pas suffisamment bien la prévention. (MM. Arthur Delaporte et Boris Vallaud applaudissent.)
Vous disiez l’inverse lorsque vous étiez macroniste !
À défaut, elle restera l’objet d’applaudissements dans les colloques ou dans nos débats, sans qu’on parvienne à la faire basculer dans la vie réelle. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
Il a raison !
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2038.
Puisque la prévention est un investissement, il est important qu’on puisse l’isoler dans l’Ondam. Il s’agit de dépenser de l’argent maintenant pour en récupérer plus tard.On entend souvent que l’on ne fait rien pour la prévention. En réalité, nous examinons chaque année de nombreuses dépenses qui lui sont liées dans l’Ondam. Il faut avancer sur cette question et sortir l’investissement du financement de l’Ondam. (M. Aurélien Rousseau applaudit.)
Quel est l’avis de la commission ?
Voir la prévention sous l’angle d’un investissement est une bonne chose. Elle est surtout une maladie que le patient ne déclenchera pas, donc une dépense que le système ne fera pas.Il est bon de pouvoir l’objectiver dans le cadre de l’Ondam et, davantage encore, d’avoir une approche médico-économique. Nous en discutons souvent, par exemple avec la Cnam, pour financer notamment des campagnes de prévention plus larges.L’essentiel est que cette approche prenne tout en compte, non seulement la morbi-mortalité pour le patient, mais aussi les indemnités journalières qui sont versées en cas de maladie au patient ou à son conjoint, ou le défaut de productivité dont souffre l’entreprise lorsqu’un salarié est absent.La réflexion devra alimenter la nouvelle loi de programmation pluriannuelle pour la santé que nous réclamons tous.Je donne donc un avis très favorable à ces amendements identiques.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La difficulté réside dans le caractère éminemment interministériel de la prévention. Certaines actions sont financées par l’assurance maladie, par l’intermédiaire de l’Ondam ; d’autres, par les assurances complémentaires, par des associations, par des collectivités, voire par le monde professionnel dans le cadre de la santé en entreprise.
Personne n’y comprend rien !
Non, c’est un secteur passionnant car il concerne tous les ministères. La prévention touche la vie profonde de chaque citoyen. C’est pourquoi elle est difficile à chiffrer.
Il y a tellement de choses !
En 2018, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a évalué à 16 milliards par an l’effort financier en matière de prévention – institutionnelle et non institutionnelle. Ces actions transversales sont menées par de nombreux acteurs.J’ignore s’il serait pertinent de créer un sous-objectif dédié aux dépenses de prévention. Le sujet est vaste. On ne le saisira pas dans son entièreté si on se limite à l’Ondam.C’est pourquoi je donne un avis de sagesse aux amendements identiques.
La parole est à Mme Isabelle Santiago.
Je soutiens l’amendement de mon collègue Aurélien Rousseau. La dernière étude européenne publiée sur le sujet par la revue The Lancet montre que, pour un pays comme la France, ne pas investir en faveur de la prévention représente un coût induit de 38 milliards de dollars par an, soit le montant des dépenses consacrées à la santé d’adultes ayant subi des psychotraumatismes dans leur enfance. Tous les enfants deviennent des adultes, et on constate que les expériences négatives de l’enfance (ACE) conduisent à développer un jour des pathologies majeures comme le diabète ou le cancer.S’inscrire dans la prévention est donc une urgence absolue !
Monsieur Isaac-Sibille, vous souhaitez intervenir contre les amendements ou en leur faveur ?
Ma position est nuancée. (Sourires.)
M. Vigier me fait les gros yeux depuis tout à l’heure… Enfin, vous avez la parole.
Je suis très heureux que nous examinions ces amendements, d’autant que siègent parmi nous d’anciens ministres chargés de la santé.
Ça fait plaisir !
Nous nous sommes battus afin d’obtenir à partir de 2019 et de 2020 un orange puis un jaune budgétaires consacrés à la prévention. S’il ressort que celle-ci est très disparate, cela donne une vision d’ensemble.Je plaide depuis longtemps – une telle mesure constituant une prérogative ministérielle – pour que la prévention fasse l’objet d’un sous-objectif de l’Ondam. Le sixième sous-objectif « autres prises en charge » pourrait y être consacré. Il finance déjà par exemple Santé publique France depuis trois ou quatre ans. On y regrouperait l’ensemble des dépenses touchant la prévention.
Merci de conclure, cher collègue.
Il faudra aussi se poser la question de ce qui relève ou non de l’assurance maladie… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)
La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Ce rapport visera effectivement à recenser les dépenses ayant trait à la prévention, mais aussi à étudier la possibilité qu’elles sortent du champ de l’Ondam : c’est l’objectif final de notre proposition.
La parole est à M. le rapporteur général.
Cette discussion se révèle fort intéressante : nous sommes tous relativement d’accord pour envisager le vote d’une loi pluriannuelle de santé, mais il sera difficile d’en poser les fondations. « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement » : il importe d’envisager la prévention comme un investissement, de chiffrer chaque année son montant prévisionnel, de l’objectiver, afin de savoir qui est en mesure de le financer, évitant ainsi les coups de rabot et les transferts aux mutuelles. Cette charge reviendra-t-elle à l’assurance maladie obligatoire, à l’assurance maladie complémentaire ?
Et voilà !
Si nous voulons pousser le sujet plus loin, l’étude médico-économique de chaque pathologie à laquelle se livrent les centres hospitaliers – le groupe homogène de séjours (GHS) correspondant au tarif du groupe homogène de malades (GHM) – nous permettra d’évaluer financièrement les grandes pathologies comme les cancers, affections cardiovasculaires et affections psychiatriques, lesquels représentent en tout 70 % des affections de longue durée (ALD). En y ajoutant la connaissance, dans chaque cas, du niveau et du coût des préventions primaire, secondaire et tertiaire, nous devrions y voir clair sur notre point d’atterrissage, au bénéfice de tous nos patients.
(Les amendements identiques nos 925 et 2038 sont adoptés.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)
La parole est à M. Théo Bernhardt, pour soutenir l’amendement no 1932.
Mon amendement no 1933, que vous avez rejeté, prévoyait un rapport relatif au dépistage du VIH ; celui-ci vise à évaluer la campagne de vaccination contre les infections à papillomavirus humain. Prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, cette campagne ciblant les élèves de cinquième a constitué un progrès significatif en matière de lutte contre des pathologies connues pour favoriser certains cancers, entre autres ceux du col de l’utérus ; il s’agit désormais d’en estimer le coût pour l’assurance maladie, de savoir si les moyens sont suffisants ou si des ajustements se révèlent nécessaires à une couverture optimale, et d’étudier les économies potentielles que pourrait permettre la prévention.
Quel est l’avis de la commission ?
Loin de moi l’idée d’émettre systématiquement un avis négatif sur vos amendements, et je n’ai du reste rien contre ce rapport, mais nous disposons déjà des données en question : environ 500 000 adolescents ont été vaccinés, je crois – je n’ai pas pris le temps de chercher les chiffres, peut-être la ministre pourra-t-elle en fournir de plus précis. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoyait à son article 37 la remise au Parlement, dans les douze mois suivant sa publication, d’un rapport consacré à cette campagne de vaccination dans les collèges. Celui-ci, en cours de finalisation par mes services, sera remis dans les meilleurs délais – bien avant l’expiration des douze mois, en tout état de cause. L’amendement est donc satisfait, d’autant que Santé publique France a publié des chiffrages intermédiaires, comme vient de le rappeler M. le rapporteur général.
La parole est à M. Fabien Di Filippo.
Le rapporteur général l’a dit : les données existent. La ministre l’a dit : un rapport est en cours d’élaboration. Surtout, l’amendement tel qu’il est rédigé passe totalement à côté des écueils essentiels. Pour augmenter une couverture vaccinale qui reste inférieure à 10 %, il ne s’agit ni d’accroître les moyens financiers, ni de proposer une vaccination en dehors du milieu scolaire, jusqu’au sein des associations – imaginez-vous, concrètement, prendre sur le temps des activités sportives et culturelles ? L’enjeu se situe au niveau de la communication. Il s’est produit quelques petits accidents, pas forcément liés au vaccin, mais au sujet desquels nous devrions pouvoir rassurer ; peut-être aussi la classe de cinquième ne correspond-elle pas à la tranche d’âge la plus appropriée – parmi nos enfants, il en reste encore beaucoup, Dieu merci, qui, à 12 ans, ne se projettent pas encore dans […]
Je mets aux voix l’amendement no 1932.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 137 Nombre de suffrages exprimés 131 Majorité absolue 66 Pour l’adoption 60 Contre 71
(L’amendement no 1932 n’est pas adopté.)
Chers collègues, depuis la reprise de l’examen de ce texte à l’issue des questions au Gouvernement, nous avons examiné 12,5 amendements par heure,…
Cela fait moins de cinq minutes par amendement !
…soit un très net ralentissement par rapport au rythme d’hier soir.
M. le président de la commission demande une suspension de séance. Elle est de droit.La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures dix, est reprise à dix-neuf heures vingt.)
La séance est reprise.
La parole est à M. Christophe Bentz.
Naturellement, tous les sujets abordés dans cette discussion sont importants puisqu’il s’agit de la santé des Français. Nous sommes pour notre part favorables à l’article 18 sur l’intérim médical. Reste, et vous l’avez souligné avant la suspension de séance, madame la présidente, que nous n’avons examiné, en deux heures, que trente amendements. C’est du jamais vu depuis le début de l’examen du présent PLFSS.
Oh là !
Je pense sincèrement qu’il y a une sorte de stratégie de la part des députés du bloc central, visant à ralentir les débats,…
Allez, nous voulons avancer !
…pour ne pas arriver à l’article 23 portant sur la revalorisation des retraites. Je vous en supplie : pour les Français, accélérons, ou alors, encore une fois nous le demandons, examinons l’article 23 en priorité, après quoi nous aurons sans doute le temps d’en venir aux autres articles. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour un rappel au règlement.
Il porte sur le bon déroulement des débats. Je trouve ça dingue : deux articles du texte concernent la santé, sujet que nous n’avions pas abordé jusqu’à présent, il est donc normal que nous en discutions. Vous n’en avez peut-être rien à faire, de la santé (« Oh ! » sur les bancs du groupe RN) – vous vous abstenez, par exemple, sur les amendements visant à améliorer la prise en charge de la santé mentale –, mais nous, nous avons envie d’en parler. (MM. Gabriel Attal et Jean-Luc Fugit applaudissent.)
La parole est à Mme Stella Dupont, pour un autre rappel au règlement.
Il a le même fondement que le précédent. Nous avons en effet un problème de méthode : certes, la santé est un sujet important, mais notre temps est limité et nous devrions revoir notre fonctionnement de façon qu’un certain nombre d’amendements ne soient examinés qu’en commission, à l’image de ce qui se fait au Sénat. Ainsi, la majorité très relative pourrait avancer efficacement, ce qui n’est pas le cas. Nous n’irons pas au terme de l’examen du PLFSS ni du PLF.
Bon, il faut avancer, là !
C’est un constat d’échec collectif majeur. Aussi, à nous de remettre en cause notre manière de travailler si nous voulons vraiment peser sur les budgets pour l’année prochaine et les suivantes.
La parole est à M. Jérôme Guedj, lui aussi pour un rappel au règlement.
Au début de la séance, tout le monde, la main sur le cœur, a déclaré vouloir aller au bout de ce PLFSS afin qu’il soit soumis au vote, ce qui n’a pas été le cas depuis trois ans.
Eh oui !
On perd du temps, là !
Je constate que, même si les débats sont intéressants, il n’y a pas vraiment de volonté d’accélérer le rythme de nos travaux. Nous avons, pour notre part, retiré quasiment tous nos amendements pour aller au plus vite. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
On devrait calculer le total du temps de parole utilisé par M. Guedj !
Je vois que d’autres groupes ne le font pas, que le rapporteur général et la ministre prennent tout leur temps pour répondre sur des sujets certes intéressants, encore une fois, mais le plus important, pour l’heure, pour l’Assemblée, est d’aller au bout de l’examen du PLFSS, de montrer que nous avons souhaité aborder l’Ondam hospitalier, le gel des retraites, les Ehpad – la branche autonomie n’est toujours pas suffisamment financée… (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) C’est de tout cela que nous avons envie de parler.Or on perçoit bien que vous organisez une sorte d’obstruction, parce que vous préférez que le PLFSS ne soit pas soumis au vote. Cela du fait d’un paresseux confort consistant à l’envoyer brut de décoffrage au Sénat, en ayant donc balayé tous les amendements que nous avons adoptés, y compris ceux relatifs aux recettes. […]
La parole est à M. Damien Maudet.
Mon rappel au règlement se fonde sur l’article 100. Franchement, tout le monde le sait que vous allez geler les pensions des retraités. Alors pourquoi essayer de vous cacher, de ne pas vouloir discuter de l’article 23 ?
En ce moment, c’est vous qui faites durer les débats !
La vérité, c’est que vous savez que vous allez appauvrir une grande partie des retraités et que vous refusez d’en débattre devant la représentation nationale. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)Nous avons obtenu tout un tas de victoires, depuis le début de l’examen du PLFSS, et vous faites en sorte que nous ne votions pas un texte, avant sa transmission au Sénat, qui soit fidèle à ce que souhaite la représentation nationale. Vous devriez avoir honte de votre comportement. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Il reste à peu près trois amendements par groupe à gauche. Quand j’entends vos députés prétendre qu’ils veulent discuter parce qu’ils se préoccupent de la santé… Mais si vous vous préoccupez de la santé, ne la sous-financez pas ! Vous proposez une augmentation des crédits pour la santé de 0,6 % alors […]
La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.
Il se fonde sur l’article 100 relatif à l’organisation de nos débats.Jérôme Guedj, vous n’allez pas nous la faire à l’envers ! (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) Qui a déposé une motion de rejet préalable (M. Gabriel Attal applaudit), qui voulait donc nous priver des débats, nous fait le coup de l’obstruction, en nous objectant que nous défendons trop d’amendements, que c’est scandaleux, que la France nous regarde ? (Vives exclamations sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP. – Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)
Très bien !
Pas vous, pas ça ! (Brouhaha.) Pardonnez-moi, mais c’est la vérité ! D’ailleurs, vous-même vous êtes rendu compte que vous vous étiez mis dans une impasse.Ensuite, on ne dépose pas 2 000 amendements si on veut examiner toutes les parties du texte dans les temps impartis. (M. Gabriel Attal applaudit. – Exclamations prolongées sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)
Eh bien, retirez les vôtres, alors !
Vous êtes pathétique !
Votre intention première, c’était bien de bloquer le débat.Enfin, dernier argument, regardez combien nous sommes de députés du bloc central.
Vous êtes trois ou quatre !
Donc ne dites pas que nous faisons de l’obstruction. Nous sommes peu nombreux…
Vous êtes trois ou quatre et vous monopolisez la parole !
…et donc vos arguments tombent en une seconde. Vous n’êtes pas crédible, Jérôme Guedj, tout le monde a bien vu que vous vouliez nous prendre en otage. Alors maintenant, on avance !
La parole est à M. Thibault Bazin.
Mon rappel au règlement est avant tout fondé sur ses articles 121-1, 121-2 et 121-3 du chapitre XI portant sur la discussion des lois de financements de la sécurité sociale. Tout y est prévu. Et nous devons suivre le règlement parce que c’est notre règle du jeu. Or qui a fait le plus grand nombre de rappels au règlement depuis une semaine ?
C’est vous ! (L’oratrice désigne la gauche de l’hémicycle.)
C’est vous, Jérôme Guedj ! Qui a défendu une motion de rejet préalable ? C’est vous.
Les taxes, c’est vous ! (L’orateur désigne la gauche de l’hémicycle.)
Qui, en effet, par paresse, a multiplié les taxes pour financer la protection sociale ? C’est vous.
C’est vous qui avez voté contre l’article 6 ! C’est vous qui humiliez M. Barnier !
On n’arrête pas de nous parler de l’article 23, mais il a été supprimé par tous les groupes en commission. Il y a donc un consensus pour qu’il soit récrit – nous ne souhaitons pas le report de la revalorisation des retraites. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Nous le disons clairement et nous n’avons pas peur d’aborder cet article ; mais, en attendant, examinons tous ceux qui le précèdent. (Applaudissements sur les bancs des groupes DR et EPR.) Cessons de nous en tenir à la forme et débattons du fond. Regardez sur les écrans : combien d’amendements de Jérôme Guedj ? C’est vous qui organisez l’obstruction. (Mêmes mouvements. – Vives exclamations sur les bancs du groupe SOC.)
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour une réponse générale, après quoi nous reprendrons, comme chacun a déclaré le souhaiter, la suite de la discussion.
Je suis malheureusement quelque peu surpris de la tournure que prennent les événements, en particulier de la manière dont M. Guedj, depuis la première minute, entend mettre en scène l’obstruction.
Ça ne va pas ?
Mais si ! Les orateurs précédents ont rappelé le nombre de vos rappels au règlement,…
Jamais de la vie !
…le nombre de vos amendements. Pardon, mais je ne vous ai pas vu retirer beaucoup d’amendements.
Ah si ! Et retirez aussi les vôtres !
Il reste 452 amendements à examiner – ils étaient au nombre de 520 en début de séance, c’est-à-dire il y a deux heures et demie. Donc arrêtez de soutenir que nous organiserions l’obstruction,…
Nous en sommes à douze amendements par heure !
…que nous devrions avoir honte de la manière dont se déroule la discussion. Depuis deux heures et demie, nous avons passé un tiers du temps à examiner des demandes de rapports qui n’émanaient pas, pour l’essentiel, du bloc central mais de ceux qui crient que le débat est impossible. Ces demandes de rapports sont tout à fait légitimes et ont fait l’objet de nombreuses prises de parole – et tant mieux : cela prouve que le sujet était intéressant –, mais ne venez pas ensuite nous reprocher d’empêcher le débat.
Si !
Reste que ces demandes de rapports ne sont pas le cœur du PLFSS. Or, comme l’a très bien dit Stéphanie Rist, nous discutons présentement de deux articles portant sur les politiques de santé, à savoir le cœur du PLFSS aux yeux des Français.
Bien sûr, nous sommes bien d’accord.
Nous n’avons aucun problème avec l’examen, le moment venu, de l’article 23.
Chiche, allons-y !
Je rappellerai, en tant que président de la commission des affaires sociales, que cette dernière a voté à l’unanimité la suppression de l’article 23. (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) Nous sommes donc politiquement très à l’aise. (Mme Stéphanie Rist applaudit.)Il n’y a pas que l’article 23, dans le PLFSS, les autres sont tout aussi importants. Alors, s’il vous plaît, qu’on soit pour ou contre les dispositifs proposés par le texte, cessons de parler de débat tronqué, d’obstruction, de la honte que nous devrions éprouver du fait de la lenteur de la discussion. Prenez aussi vos responsabilités : les amendements de M. Guedj figurent toujours sur la feuille jaune et il y en a des dizaines et des dizaines. (M. Nicolas Turquois applaudit.)
Non !
Il y en a des centaines !
La parole est à M. Corentin Le Fur, pour soutenir l’amendement no 552 visant à supprimer l’article 18.
La loi Rist partait d’une intention très louable mais force est de constater, hélas, qu’elle a eu des conséquences déplorables dans les services hospitaliers et, surtout, qu’elle a été massivement contournée.Malheureusement, la situation déjà compliquée dans laquelle se trouvait notre hôpital public s’est détériorée depuis l’adoption de cette loi. On en arrive à des fermetures massives de lits et à la régulation de services d’urgence, en particulier dans des territoires ruraux. Je pense à l’hôpital de Carhaix ou au site de Kerio du centre hospitalier Centre Bretagne, entre Loudéac et Pontivy.La régulation est en fait le terme policé qu’emploient les ARS pour désigner une fermeture de service. Cela a des conséquences directes pour les habitants, mais aussi sur la prise en charge – nous en paierons lourdement le prix.La loi Rist a été contournée et a favorisé le recours à des agences […]
Quel est l’avis de la commission ?
Mettons-nous d’accord. Je peux choisir de présenter ou non les détails de nos discussions en commission, mais je ne veux que l’on me reproche de ne pas justifier mon avis si je n’entre pas dans le détail. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Vous souhaitez supprimer l’article 18, mais je suis embêtée, parce qu’il touche à quelque chose qui affecte tous nos établissements sanitaires et médico-sociaux : le triplement des dépenses d’intérimaire non médical ces cinq dernières années. C’est un sujet important.Les surenchères liées à l’état du marché de l’emploi peuvent conduire les établissements à accepter des rémunérations très supérieures à celles des agents publics. Cette situation est la source d’une inégalité entre les personnels exerçant des missions identiques au sein d’un même établissement. Cela représente une difficulté pour les équipes, qui s’ajoute au problème économique et financier posé aux établissements.Le plafonnement des rémunérations du travail intérimaire vise à limiter la concurrence salariale entre établissements et entreprises d’intérim, à renforcer au sein des établissements l’attractivité de la fonction […]
La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme la ministre a expliqué tout l’intérêt du plafonnement des rémunérations de l’intérim. D’ici à l’année prochaine, nous remettrons à la commission des affaires sociales le rapport d’évaluation de la loi plafonnant ces rémunérations pour les médecins – texte dont j’étais la rapporteure. Il montre que s’il y a bien des établissements de santé – hôpitaux, services d’urgence ou maternité – qui rencontrent des difficultés les amenant à fermer temporairement ou définitivement, c’est en nombre comparable à ce que l’on constatait avant l’entrée en vigueur de la loi.Il demeure qu’à la suite du plafonnement, il y a eu quelques semaines de flottement lors desquelles des services ont fermé temporairement. C’était le fait de ceux, très minoritaires, qui dépassaient le plafonnement et qui refusaient, de colère, d’accepter certains contrats, alors que la grande majorité des intérimaires, respectueux […]
La parole est à M. Corentin Le Fur.
Personne ne se réjouit d’avoir recours à l’intérim, mais le fait est qu’il y a des hôpitaux, notamment dans les secteurs ruraux, dont les services d’urgence ferment, laissant les citoyens démunis. Ces derniers se retrouvent dans une situation de détresse parce qu’ils doivent parfois prendre longtemps la route pour accéder à un service d’urgence. C’est une des conséquences de cette loi, et je le regrette, mais c’est une réalité. En outre, la loi a été contournée par le recours à des agences d’intérim.Nous sommes d’accord avec l’objectif de ces mesures, mais nous ne pouvons nier leurs conséquences. Je maintiens l’amendement.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement du Gouvernement no 2351.
Il vise à étendre la mesure de plafonnement des rémunérations en intérim aux préparateurs en pharmacie, une profession particulière et nécessaire aux établissements. À ce stade, la rédaction de l’article 18 ne les concerne pas car cette profession relève d’un autre livre du code de la santé publique.L’amendement permet de toucher l’ensemble des professions de soins médico-techniques et de rééducation exerçant dans les établissements de santé, évitant ainsi de créer entre elles des différences de traitement injustifiées.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis favorable.
La parole est à M. Christophe Naegelen.
Nous sommes favorables au plafonnement, mais il faut faire attention à ce qu’a provoqué la loi Rist : de nombreux professionnels de santé ont privilégié les cliniques privées, parce qu’on a seulement plafonné les hôpitaux publics.La même chose arrivera pour les personnels non médicaux : ils privilégieront les cliniques privées, au détriment des hôpitaux, qui seront en carence de personnel, notamment dans les zones rurales, comme c’est le cas à Remiremont.Il serait intéressant de discuter des manières de plafonner aussi les rémunérations du travail intérimaire dans les cliniques privées.
La parole est à M. Fabien Di Filippo.
Cet amendement fournit une excellente illustration des raisons pour lesquelles il ne faudrait peut-être pas précipiter nos débats ce soir. Je le dis aux collègues qui se trouvent sur ma gauche mais aussi à ceux qui siègent de l’autre côté de l’hémicycle, à l’extrême gauche : il y a d’autres sujets tout aussi importants que l’article 23, sur lequel vous vous arc-boutez, alors qu’il ne faut pas se faire d’illusions quant à nos chances de l’examiner. De toutes les manières, à l’issue de la navette budgétaire, son contenu ne sera pas celui que vous pensez…
Monsieur le député, pouvez-vous revenir à l’amendement ?
Je dis justement que c’est une très bonne mesure.Les collègues auxquels je viens de m’adresser sont favorables au plafonnement des rémunérations dans l’intérim médical et pour les professions médico-techniques. Ils ont bien raison, parce que cela devenait insoutenable pour nombre d’hôpitaux, en particulier dans la conjoncture actuelle. Ces mesures, il ne faut pas les galvauder. Il faut parvenir à les voter et à les intégrer au texte.Monsieur Guedj, les paresseux, ce ne sont pas ceux qui refusent de parler des retraites, mais ceux qui ne font pas l’effort de proposer des économies pour que nous tenions une trajectoire budgétaire soutenable, tout en revalorisant les retraites. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR. – M. Gabriel Attal applaudit également.)
C’est n’importe quoi ! Nous avons voté les recettes !
La parole est à Mme la ministre.
Nous ne disposons pas de moyens de contraindre les cliniques privées et j’ose espérer qu’elles sauront d’elles-mêmes mettre des limites. Leur fonctionnement les oblige presque à se limiter d’elles-mêmes.
Je suis saisie de deux amendements, nos 1821 et 21, pouvant être soumis à une discussion commune.L’amendement rédactionnel no 1821 de M. le rapporteur général est défendu.Il en est de même de l’amendement no 21 de M. Jérôme Guedj.Quel est l’avis de la commission ? J’imagine que vous êtes favorable à votre amendement.
En effet. Avis défavorable sur l’amendement no 21.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur le rapporteur général, votre amendement présenté comme rédactionnel n’est pas tout à fait neutre. Il supprime la référence à la « tension sur les ressources », alors que ce critère est absolument nécessaire pour l’application de la mesure de plafonnement des rémunérations de l’intérim.La tension sur les ressources engendre une concurrence salariale qui se traduit par un surcoût. C’est précisément cette tension qui justifie le déclenchement de la mesure de plafonnement. L’amendement rendrait la mesure techniquement inefficace. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.Monsieur Guedj, l’exposé de sommaire de votre amendement affirme explicitement qu’il vise à supprimer la condition relative à l’existence d’une tension sur les ressources. Je le répète, ce critère d’appréciation est nécessaire au déclenchement du plafonnement et à l’application de la mesure. Demande de […]
La parole est à M. François Gernigon.
Il ne faut pas se voiler la face, l’intérim dans le milieu médical est devenu un mode de travail – il en va de même pour les Ehpad et les maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie (Marpa).Quand vous visitez les Ehpad, leurs directeurs vous font part de leur inquiétude quand il s’agit, au mois de juin, d’établir le planning pour juillet et août, parce que les contrats s’arrêtent à la fin du mois de juin et que les gens ne recommencent à travailler qu’au 1er septembre. C’est un fait.Nous ne résoudrons pas le problème ce soir ; peut-être faudrait-il réviser le droit du travail en la matière ? L’intérim a initialement été créé pour pallier des vacances de poste, mais la loi Borloo de 2005 en a élargi le champ d’application.Le sujet mérite que nous y travaillions afin de résoudre ce problème, même si ce texte n’est sans doute pas le bon véhicule législatif.
(L’amendement no 1821 est retiré.)
Cette adoption fait tomber l’amendement no 1823 de M. le rapporteur général, que nous devions appeler un peu plus tard. La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 23.
Heureusement que les groupes de gauche n’avaient déposé que trois amendements chacun !
Nous sommes favorables à l’article 18 ; nous cherchons à en améliorer la rédaction.À la suite d’un rapport de la Cour des comptes sur l’intérim médical, nous proposons le plafonnement de la part des contrats intérimaires à l’hôpital, à la discrétion de chaque groupement hospitalier de territoire (GHT), en fonction de son environnement. Le principe est de laisser les hôpitaux plafonner cette part selon leur situation.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. J’ajoute que j’aurais, de toute façon, retiré l’amendement no 1823 qui vient de tomber.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Votre amendement vise à limiter le volume de contrats de recrutement temporaire par GHT et par établissement médico-social.La recommandation de la Cour des comptes que vous invoquez ne porte pas sur le recours à l’intérim, mais sur la définition d’un contingent de contrats de praticiens contractuels dits de motif 2. Ils permettent une rémunération dérogatoire des praticiens contractuels en cas de difficulté de recrutement ou d’exercice pour une activité nécessaire à l’offre de soins sur le territoire, en contrepartie de l’engagement du praticien sur des objectifs quantitatifs et qualitatifs évalués annuellement.La nature et le nombre maximal de contrats de motif 2 auxquels peut recourir un établissement public de santé sont déjà encadrés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre l’ARS et l’établissement considéré. Ainsi, décliner ce nombre au niveau du GHT […]
Je suis saisie de deux amendements, nos 1604 et 1603, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 1604.
N’ayant pas fait de rappel au règlement, vous m’octroierez certainement plus de temps pour défendre mon amendement, ainsi que l’amendement no 1603 de Mme Karine Lebon. (Sourires.)
Excellent !
Je vous en prie, présentez-nous l’amendement no 1603 en plus du vôtre.
Le recours à l’intérim constitue un vrai problème et peut mettre à genoux les finances de nos hôpitaux ; il prospère sur la désertification médicale, grande absente du PLFSS.Les amendements tendent tous les deux, même s’ils sont rédigés différemment, à prendre en considération les spécificités territoriales dans la régulation du recours à l’intérim. En effet, dans certains territoires, les établissements peinent à faire face à la suppression ou au plafonnement de l’intérim.
Quel est l’avis de la commission ?
Il est défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Vous souhaitez que les spécificités territoriales et les besoins sociaux ou médico-sociaux soient pris en considération dans l’organisation du plafonnement du recours à l’intérim. Tel qu’il a été rédigé, l’article 18 prévoit déjà de tenir compte « s’il y a lieu » des spécificités territoriales. Je ne souhaite pas que cela soit systématisé, car certains problèmes communs à l’ensemble d’un territoire ne justifient pas l’adaptation locale du cadre réglementaire. Il n’en demeure pas moins qu’en la matière, une possibilité est inscrite dans le texte.Il est par ailleurs important d’assurer des conditions de mise en œuvre opérationnelle de cette mesure, sachant que les données disponibles ne permettent pas toujours de la décliner différemment d’un territoire à l’autre. Les besoins sociaux et médico-sociaux du territoire sont par ailleurs déjà pris en compte dans l’évaluation des tensions sur […]
Non, il ne l’est pas !
Sur l’article 18, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Les mesures inscrites à l’article 18 ne visent pas à interdire le recours à l’intérim – il n’a d’ailleurs pas été interdit pour les médecins. L’intérim est nécessaire pour organiser des remplacements ou attirer des professionnels, mais nous souhaitons le plafonner à des niveaux raisonnables en comparaison de ceux constatés parfois – ne généralisons pas non plus.
(L’amendement no 1604 est adopté ; en conséquence, l’amendement n° 1603 tombe.)
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 24.
(L’amendement no 24 est retiré.)
Je mets aux voix l’article 18, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 177 Nombre de suffrages exprimés 155 Majorité absolue 78 Pour l’adoption 154 Contre 1
(L’article 18, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Patrice Martin, pour soutenir l’amendement no 1103 portant article additionnel après l’article 18.
Le problème des rendez-vous médicaux non honorés est bien documenté aujourd’hui et chaque année, 27 millions de consultations sont perdues, pour un volume de travail équivalent à celui, tenez-vous bien, de 4 500 médecins.Cette situation touche particulièrement les zones sous-dotées ; elle ne fait qu’aggraver les inégalités d’accès au soin et compromet la prise en charge des patients. Il faut donc répondre à ce phénomène, sans imposer une sanction systématique et rigide, mais en donnant aux médecins la possibilité d’imposer une pénalité, après plusieurs absences non justifiées et ce malgré l’envoi de rappels.Cet outil serait appliqué à la discrétion des praticiens et ne ferait l’objet d’aucune obligation.Dans certaines régions, l’accès aux soins est un défi. Chaque rendez-vous manqué sans raison prive un autre patient de la possibilité de consulter. Il ne s’agit pas de punir, mais de […]
Quel est l’avis de la commission ?
Votre amendement traite de la taxe « lapin », question déjà ancienne, mais qui n’a pas été évoquée en commission. Il a malheureusement été déposé très tardivement et a été repoussé lors de la réunion tenue en application de l’article 91 du règlement.Il me semble utile de discuter des rendez-vous médicaux non honorés, qui font perdre du temps à tout le monde. En revanche, je doute que nous parvenions à déterminer, par amendement, un dispositif luttant efficacement contre ce problème et garantissant l’accès aux soins de patients en ayant besoin, lésés par ceux qui prennent des rendez-vous sans les honorer.Nous devrions discuter de la rémunération à proposer aux professionnels de santé et des modalités d’application du dispositif : faudrait-il instaurer un préfinancement lors de la prise du rendez-vous sur une plateforme comme Doctolib ? Faudrait-il prévoir ou non un remboursement par les […]
Très bien !