Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Caroline Fiat.
Tours 601 à 800 sur 897 — page 4 / 5.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 239 Nombre de suffrages exprimés 232 Majorité absolue 117 Pour l’adoption 24 Contre 208
(L’amendement no 967 n’est pas adopté.)
Bravo, transpartisans !
Ou plutôt transperdants, unis dans la défaite !
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 794.
Il vise à encadrer la durée des remplacements afin d’encourager l’implantation des médecins dans nos territoires, même les plus reculés, en obligeant les médecins à s’installer dans les cinq ans après l’obtention de leur diplôme. En effet, de nombreux médecins généralistes installés, qui ont de grandes difficultés à trouver un successeur lorsqu’ils partent à la retraite, s’interrogent en constatant que de nombreux médecins privilégient l’exercice de leur métier en tant que remplaçant, parfois pendant plus de dix ans.Qu’on ne se méprenne pas, je suis fondamentalement opposée à l’usage de la coercition pour l’installation des médecins car, pour moi, la liberté d’installation est fondamentale. Je suis aussi consciente des avantages que représentent les remplacements, notamment pour la formation des jeunes médecins. Mais je pense aussi que nous avons besoin de tous et que chacun doit jouer […]
Quel est l’avis de la commission ?
L’avis de la commission est défavorable car l’amendement procède de la même approche que les amendements précédents, dont nous avons longuement débattu.M. Sansu m’a interpellé en prétendant que, lorsque j’ai plaidé pour qu’on écoute les jeunes, je n’avais fait que recommander de ne rien faire, alors que tout va mal. Ce n’est pas du tout le sens de la proposition de loi que je défends et dont nous débattons depuis trois jours, au contraire. Nous nous efforçons de garantir la permanence des soins, nous luttons contre l’intérim et pour le décloisonnement de notre système de santé. Nous essayons de faire bouger ces lignes, alors que c’est difficile. Nous ne préconisons pas le laisser-faire. C’est assez, sans aller jusqu’à la régulation de l’installation.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je reviens brièvement sur ce qui vient de se passer. Le débat a eu lieu, il s’est tenu de façon sereine. Chacun a pu exprimer son point de vue et ses convictions. La démocratie parlementaire a gagné.
Ah, la démocratie parlementaire !
Merci, les fachos !
L’avis du Gouvernement sur l’amendement no 794 est défavorable, pour les mêmes raisons que celles qu’a évoquées le rapporteur.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Je m’inscris en faux par rapport à ce que vous venez de dire, monsieur le rapporteur : l’amendement no 794 ne relève pas de la même philosophie que les amendements précédents. La preuve en est que j’ai voté contre ces derniers, car je suis favorable à la liberté d’installation et que je me refuse absolument à imposer aux médecins l’endroit où ils devront s’installer et exercer leur métier.Simplement, je pense que vous serez d’accord avec moi pour reconnaître que les remplacements font l’objet d’abus. On connaît tous des médecins volants qui viennent remplacer d’autres médecins pendant leurs vacances, par exemple, et qui abusent quelque peu du système. Ça arrive. Le reconnaître ne revient pas à jeter l’opprobre sur l’intégralité de la profession. En général, les médecins remplaçants sont très bien payés. Instaurer une durée limite de cinq ans permettrait aux jeunes diplômés de choisir en […]
La parole est à M. Thierry Frappé.
Je prends la parole pour abonder dans le sens de Mme Ménard. Effectivement, certains médecins adoptent une technique particulière : être remplaçants à vie, si l’on peut dire. C’est pratique : on ne fait pas la paperasserie, mais seulement l’acte médical. Les honoraires fixés par les contrats de remplacement sont quelquefois exorbitants et le médecin qui se fait remplacer se trouve parfois en déficit. Sans leur jeter la pierre, je pense qu’il faut limiter cette pratique. La plupart des médecins que j’ai reçus en stage au cabinet médical envisageaient leur installation dans les trois ans ou trois ans et demi – quand toutefois ils voulaient s’installer.
Je mets aux voix l’amendement no 794.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 126 Nombre de suffrages exprimés 122 Majorité absolue 62 Pour l’adoption 36 Contre 86
(L’amendement no 794 n’est pas adopté.)
Sur le sous-amendement no 1161, je suis saisie par le groupe Démocrate (MODEM et indépendants) d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Je vous rappelle que tous les amendements portant article additionnel après l’article 2 feront également l’objet de scrutins publics.La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 71.
Pour vous être agréable, je défendrai également l’amendement no 72.Le no 71 vise à instaurer le conventionnement sélectif dont le ministre ne veut pas. L’amendement no 72 tend à instaurer l’obligation pour les médecins, à l’issue de leur formation, de s’installer en zone sous-tendue pendant trois ans. Il s’agissait de compléter les amendements de régulation qui ont été rejetés.Monsieur le ministre, je suis naturellement déçu que les amendements de régulation n’aient pas été adoptés. Il va falloir autre chose que cette proposition de loi pour permettre à tous les Français, sur l’ensemble du territoire, d’accéder aux soins dans les meilleurs délais. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
Il a raison !
Quel est l’avis de la commission ?
Par souci de cohérence avec les positions que j’exprime depuis lundi, j’émets un avis défavorable sur l’amendement no 71, comme je le ferai sur l’amendement no 72.Le ministre a souligné que nous avons eu un débat serein et démocratique, dans lequel chacun a pu défendre ses amendements et s’exprimer à travers le vote. Il me semble qu’il y avait un consensus pour reconnaître l’injustice que constitue l’inégal accès aux soins sur le territoire, constaté par chacun de ceux qui ont pris la parole et illustré par de nombreux rapports au fil des années. Reste à savoir comment lutter contre ce phénomène. L’outil de la régulation coercitive, dirons-nous, n’a pas été validé. Il y a sans doute d’autres voies. Il faut peut-être attendre de la profession, à travers ses représentants syndicaux, qu’elle fasse preuve de maturité et nous présente des propositions pour sortir de cette difficulté.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Monsieur le rapporteur, vous n’avez pas répondu à ma question. Je sais qu’à vos yeux, la régulation n’est qu’un instrument parmi d’autres, et vous avez d’ailleurs finalement décidé de ne pas y faire référence dans votre texte – vous ne pouvez pas le nier. Sachant que nous avons déjà expérimenté sans succès bien des mesures incitatives – là encore, vous ne pouvez pas dire le contraire –, nous verrons bien ce qui ressortira de votre décision.Comme je l’ai dit dans mon intervention précédente, il n’y a eu ni gagnant, ni perdant sur ce vote. Mais je voudrais que tous ceux qui ont voté contre l’amendement transpartisan me disent comment nous allons expliquer aux internes en médecine générale qu’à la différence des jeunes diplômés, ils seront, eux, contraints d’aller exercer dans les zones sous-dotées en quatrième année – fussent-ils payés plus cher pour cela. (« Eh oui ! » et sourires sur […]
Excellent !
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Comme Philippe Vigier, je soutiens les amendements de notre collègue Thierry Benoit, et je pense moi aussi que nous avons raté l’occasion d’envoyer un signal politique fort. Si je suis d’accord avec le rapporteur sur le fait que la régulation n’est pas la solution miracle qui résoudra tout, c’était une manière d’envoyer un signal politique aux 6 millions de Français qui vivent dans des déserts médicaux et n’ont pas de médecin traitant – c’est aussi cela, la politique. (M. Gérard Leseul applaudit.)Quant aux députés du Rassemblement national, qui se gargarisent d’être les députés du peuple, de la France rurale, de la France oubliée et déconsidérée, mais qui ont voté contre la régulation de l’installation des médecins (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe SOC. – Exclamations sur les bancs du groupe RN), je tiens à leur dire que c’est bien la […]
La parole est à M. le rapporteur.
Je veux répondre d’un mot à Philippe Vigier, afin d’éviter qu’il me pose une troisième fois sa question. Comme je l’ai expliqué précédemment, je ne considère pas la régulation comme un gros mot, mais cet instrument n’est intéressant que dès lors qu’il y a des effectifs à réguler et que leur distribution permettrait de revivifier les territoires en matière médicale. Or nous manquons tellement de soignants actuellement – j’ai donné des chiffres tout à l’heure – que tout le territoire n’est plus qu’un grand désert médical. (M. Gérard Leseul s’exclame.) À compter de 2030, lorsque les effectifs de médecins généralistes et spécialistes seront plus nombreux, il sera pertinent de réguler l’installation des médecins – et j’y serai favorable – afin d’éviter les effets de concentration dans certaines parties du territoire que l’on a pu connaître par le passé.Ma décision relève non pas du […]
Eh oui !
…et que les effectifs le permettaient : prendre une telle mesure aujourd’hui serait inefficace et n’aurait aucun intérêt. Répartir des effectifs dérisoires ne rendra aucun territoire riche en médecins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe HOR. – M. Gérard Leseul s’exclame.)
Je mets aux voix l’amendement no 71.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 137 Nombre de suffrages exprimés 105 Majorité absolue 53 Pour l’adoption 16 Contre 89
(L’amendement no 71 n’est pas adopté.)
Je suis saisie de cinq amendements, nos 72, 970, 973, 971 et 972, pouvant être soumis à une discussion commune. L’amendement no 973 fait l’objet d’un sous-amendement no 1161.L’amendement no 72 de M. Thierry Benoit a été défendu.La parole est à M. Benoit Mournet, pour soutenir l’amendement no 970.
Je présenterai également les amendements nos 973, 971 et 972, madame la présidente.Il était utile que nous puissions débattre de la régulation. L’Assemblée a préféré rejeter les amendements tendant à confier à l’ARS la régulation de l’installation des médecins, après avis du conseil de l’Ordre des médecins : dont acte.Les amendements que je défends sont de repli. Alors que nous allons adopter une palette de mesures visant les jeunes diplômés, je tiens avant tout à avoir un mot pour les internes qui font tourner nos hôpitaux : nous leur devons beaucoup. Ils connaissent parfois des situations difficiles, car certains services ne disposent que de peu de médecins seniors pour les encadrer. La formation est donc un sujet important, et j’espère que, dans les mois et années à venir, les internes pourront davantage être formés dans les établissements privés et les cabinets en ville. Élargir les […]
L’amendement no 973 a été défendu.La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir le sous-amendement no 1161.
Je voudrais apporter ma pierre au débat. Tout à l’heure, M. le ministre, pour lequel j’ai un profond respect, a dit que tout allait très bien à Craon. Or j’habite à 15 kilomètres de là et, toute députée que je suis, j’ai dû appeler dix généralistes avant d’obtenir enfin un rendez-vous – et encore, la dixième généraliste m’a bien précisé qu’elle me donnait un rendez-vous parce qu’elle y était obligée, vu que j’habitais à côté. Lorsqu’on habite à 15 kilomètres de Craon, il faut dix mois pour obtenir un rendez-vous chez un dentiste ou un ophtalmologiste – et je ne parle pas du suivi gynécologique en Mayenne : moi-même n’ai pu en bénéficier pendant des années.Il faut trouver une solution pour mieux répartir les médecins : j’ai bien entendu vos arguments, monsieur le rapporteur, mais quand on manque de moyens, les répartir relève du bon sens. J’ai déposé une proposition de loi visant à […]
Les amendements nos 971 et 972 de M. Benoit Mournet ont déjà été défendus.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Nous sommes tous d’accord sur le fait que nos territoires manquent de médecins. Et le manque est tel que les mesures d’incitation sont évidemment inefficaces. Je voudrais néanmoins vous alerter sur les amendements qui viennent d’être présentés. Les techniques utilisées en médecine spécialisée ont beaucoup évolué et la plupart des spécialistes ont aujourd’hui besoin d’adosser leur activité à une clinique ou un hôpital, établissements installés dans les zones les plus denses. Certaines nouvelles techniques nécessitent l’intervention d’un anesthésiste, par exemple, ce qui limite les zones où les spécialistes peuvent s’installer : c’est un facteur qu’il faut prendre en considération lorsqu’on souhaite les obliger à s’installer dans les territoires sous-denses.Par ailleurs, les généralistes sont la porte d’entrée dans le monde médical et, malheureusement, de plus en plus de jeunes médecins […]
La parole est à M. Benoit Mournet.
Monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, pourriez-vous argumenter davantage vos avis ? Mon amendement, qui ne concerne que les spécialistes et ne s’appliquera qu’à compter de 2033, ne semble pas très exigeant, d’autant que je suis favorable au sous-amendement de notre collègue Géraldine Bannier, qui proposait de limiter à un an la durée du service obligatoire dans une zone sous-dense.Par ailleurs, cette proposition est cohérente avec l’obligation pour les internes en médecine générale d’effectuer leur quatrième année en zone sous-dense que vous souhaitez instaurer. Ces amendements auront aussi des effets positifs sur nos hôpitaux : dans les Hautes-Pyrénées par exemple – même si ce n’est pas le seul département dans ce cas –, il n’y a plus de neurologue à l’hôpital : les victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC) ne peuvent donc pas y être prises en charge. Il n’y a pas non plus […]
La parole est à M. le ministre.
J’ai effectivement annoncé que les étudiants en quatrième année de médecine générale devraient prioritairement effectuer leur stage de professionnalisation en zone sous-dense. Les élèves en médecine spécialisée, eux, effectuent très majoritairement leurs stages en milieu hospitalier, et trop peu en libéral. J’ai donc réuni les doyens de facultés de médecine il y a quelques semaines pour leur demander un diagnostic de la situation, dans l’optique d’imposer aux spécialistes une obligation similaire à celle de leurs confrères de médecine générale.
Je mets aux voix l’amendement no 72.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 118 Nombre de suffrages exprimés 116 Majorité absolue 59 Pour l’adoption 18 Contre 98
(L’amendement no 72 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’amendement no 970.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 115 Nombre de suffrages exprimés 112 Majorité absolue 57 Pour l’adoption 8 Contre 104
(L’amendement no 970 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix le sous-amendement no 1161.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 110 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 4 Contre 106
(Le sous-amendement no 1161 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’amendement no 973.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 110 Nombre de suffrages exprimés 107 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 5 Contre 102
(L’amendement no 973 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’amendement no 971.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 111 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 4 Contre 107
(L’amendement no 971 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’amendement no 972.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 114 Nombre de suffrages exprimés 109 Majorité absolue 55 Pour l’adoption 5 Contre 104
(L’amendement no 972 n’est pas adopté.)
La parole est à M. François Cormier-Bouligeon, pour soutenir les amendements nos 235 et 234, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Aujourd’hui comme hier soir, monsieur le ministre, je vous ai écouté attentivement : hélas, vous ne m’avez pas pleinement convaincu.
Pas encore !
Pourtant, j’appartiens à la majorité ; je revendique notre action en faveur de l’accès aux soins,…
Très bien ! Excellent !
…notre décision, qu’aucun de nos prédécesseurs n’avait osé prendre, de supprimer le numerus clausus. (M. Yannick Neuder s’exclame.)
Eh oui !
La région Centre-Val de Loire se montre à cet égard exemplaire : grâce à la création à Orléans d’une deuxième faculté de médecine – elle-même due au travail mené avec mon excellente collègue Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales –, nous sommes en passe d’y doubler le nombre des médecins formés. Nous avons adopté, précisément, les lois dites Rist du 26 avril 2021 et du 19 mai 2023 ; nous travaillons désormais à accélérer la validation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Toutes ces mesures, sans être suffisantes, sont nécessaires et efficaces :…
Un peu flagorneur…
…si nous continuons d’aller dans le mur, c’est en raison des politiques menées par les majorités précédentes. (« Eh oui ! Il a raison ! » sur quelques bancs du groupe RE.) Quoi qu’il en soit, nous sommes confrontés à une situation d’urgence ! Vous évoquiez hier, monsieur le ministre, l’exemple de l’Allemagne, où l’on compte 1 600 patients par médecin : dans certaines parties de la France, la situation est bien pire. Au sein de mon territoire, les professionnels de santé s’organisent sous forme de maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), de CPTS, de maîtrise de stage ; les choses évoluent donc dans le bon sens, mais, encore une fois, cela ne suffit pas. À Vailly-sur-Sauldre, dans le Pays-Fort, le Dr Thierry Danancher est mort voici deux ans : le Dr Nicoleta Chiritescu-Crisan reste seule pour soigner 3 500 patients. À Léré, dans le Val de Loire, le Dr Jean-François Barault a pris sa […]
C’est une nécrologie ou une intervention ?
Je vous le dis comme je le pense : nous devons respecter les médecins, qui assurent dans la douleur le suivi de nos concitoyens. J’ai voté contre la régulation, qui constituerait une forme de coercition ; en revanche, je suis favorable à ce que nous continuions de former davantage de médecins et les incitions à s’établir là où ils seront le plus utiles. Le budget de l’assurance maladie, produit de nos cotisations, ne peut servir à financer aveuglément leur installation. Nous devons moduler le conventionnement, afin que ceux qui exercent dans des territoires à forte sous-densité bénéficient d’une majoration et d’un remboursement intégral de leurs actes : tel est l’objet de ces amendements. (Mme Marie Lebec et M. Thomas Rudigoz applaudissent.)
Tonnerre d’applaudissements !
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en présentation groupée ?
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur le député, je partage votre objectif : moduler notre réponse en fonction des besoins des territoires. Les partenaires conventionnels peuvent déjà, sur le fondement de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, appliquer aux médecins des mesures d’adaptation, y compris incitatives, selon le niveau de l’offre régionale de soins : c’est là l’une des bases des discussions avortées dans un premier temps, mais qui ont repris, en vue d’une nouvelle convention. L’adaptation à chaque région, c’est tout l’esprit de cette proposition de loi, qui vise à donner de la marge – assortie, par l’intermédiaire du fonds d’intervention régionale (FIR), d’importants moyens – au conseil territorial de santé (CTS) afin qu’il élabore des solutions, ce qui favorisera l’organisation à l’échelle locale. Tout cela étant dit, je vous demanderai de retirer vos amendements ;…
Il ne se fera certainement pas trop prier…
…à défaut, l’avis sera défavorable.
La parole est à M. François Cormier-Bouligeon.
Soucieux de me montrer constructif, je retire les amendements :…
Quelle surprise ! Quel courage !
…je le regrette d’ailleurs pour mon collègue Pierre Cazeneuve, qui s’apprêtait à intervenir. (Sourires.) J’ai pris note de l’engagement de M. le ministre en faveur des territoires qui connaissent une sous-densité médicale,…
Un homme de conviction : les bras m’en tombent !
…et j’espère qu’il nous soutiendra afin que nous augmentions encore le nombre de médecins formés dans la région Centre-Val de Loire, c’est-à-dire dans les facultés de Tours et d’Orléans (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE), en créant à Bourges, pour la première année d’études, un éventail complet – parcours d’accès spécifique santé (Pass) et licence accès santé (LAS) –, ce à quoi je travaille avec lui. (Mêmes mouvements.)
Cela s’appelle avoir du caractère !
(Les amendements nos 235 et 234 sont retirés.)
Je suis saisie de deux amendements, nos 797 et 969, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 797.
Il s’agit d’un amendement très simple, visant à rétablir, pour chaque spécialité médicale, un indicateur territorial de l’offre de soins, dont la densité serait pondérée par des paramètres démographiques, médicaux, économiques et sociaux. Cette connaissance précise de la réalité du terrain aiderait à lutter efficacement contre les déserts médicaux.
La parole est à M. Benoit Mournet, pour soutenir l’amendement no 969.
Il vise à utiliser le conventionnement en vue de réguler l’installation des médecins, comme cela se pratique déjà pour les pharmaciens et dans d’autres professions paramédicales. Les zones insuffisamment pourvues sont si nombreuses qu’ils n’auraient que l’embarras du choix pour s’y établir ! Il est apparu cet après-midi que l’Assemblée nationale ne souhaitait pas avancer dans cette voie : dont acte, mais je souhaiterais envoyer un signal à tous nos CTS, nos CPTS, qui œuvrent sur le terrain – je soutiens le texte de tout cœur, car il vise à les y encourager. À défaut de régulation, ils doivent pouvoir trouver des solutions au plus près : peut-être, par exemple, un médecin de Pau pourrait-il exercer deux jours par semaine à Tarbes. La profession médicale détient une grande responsabilité : c’est sur les épaules de ceux qui l’ont choisie, en particulier des spécialistes, que reposent […]
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Pardonnez-moi, madame Ménard, mais votre amendement est quelque peu saugrenu : sa teneur ne correspond pas à la présentation que vous en avez faite, puisqu’il vise à introduire dans le code de la sécurité sociale une disposition relative au conventionnement. En outre, nous débattrons de cet indicateur un peu plus tard, ce qui vous permettra de vous exprimer de nouveau à ce sujet. Je vous propose donc de le retirer ; à défaut, avis défavorable.Quant à M. Mournet, je le remercie de sa constance : il ne lâche rien de ses convictions ! Néanmoins, je lui demanderai également de retirer son amendement, à défaut de quoi l’avis de la commission sera défavorable. Comme l’a dit le ministre, les discussions reprennent au sujet de la future convention : nous pouvons toujours espérer qu’elles seront influencées par ce qui aura été dit dans cet hémicycle, la représentation nationale ayant formulé ce […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
(L’amendement no 969 est retiré.)
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mon amendement, monsieur le rapporteur, contient certes une référence au conventionnement, mais son deuxième paragraphe renvoie bien à l’indicateur. Je ne le retire donc pas.
La parole est à M. Pierre Cazeneuve.
Je souhaiterais m’exprimer de manière apaisée : sans être un spécialiste en la matière, j’ai énormément apprécié l’heure et demie de débat qui vient de s’écouler. Très sincèrement, depuis un an que j’ai l’honneur de siéger parmi vous, c’est la discussion la plus intéressante et la plus agréable à laquelle j’aie assisté ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)Cela dit, j’abonderai dans le sens de M. le rapporteur : il existe un problème de pénurie, de gestion du manque. Nous devons donc adopter une politique de l’offre, ce qui conduit à poser la question suivante : comment faire, soit pour qu’il y ait davantage de médecins, soit pour maximiser l’efficacité de ceux qui exercent déjà ? Je le dis d’autant plus librement que je m’adresse à des collègues de la majorité, pour qui j’ai beaucoup de respect :…
Vous n’en avez donc pas pour les autres ?
J’en ai pour tout le monde, cher monsieur, mais je ne parle que de ceux qui se sont exprimés.
Chers collègues, s’il vous plaît…
Je ferai donc observer que les départements au sein desquels ces collègues ont été élus – les Hautes-Pyrénées pour M. Mournet, le Calvados pour M. Patrier-Leitus, l’Ille-et-Vilaine pour M. Benoit – comptent 1,5 fois plus de généralistes par habitant que les Hauts-de-Seine, où se situe ma propre circonscription. Iront-ils expliquer aux habitants de Lisieux ou de Bagnères-de-Bigorre par l’intermédiaire de leur presse quotidienne régionale qu’il convient de leur retirer des médecins afin de les envoyer à Rueil-Malmaison ? Je ne suis pas sûr qu’une telle annonce les rende très populaires, ni qu’elle corresponde à ce qu’ils souhaitent vraiment.
N’importe quoi !
Non, ce n’est pas n’importe quoi, monsieur Vigier ! Nous nous livrons à un jeu à somme nulle : pour que la moitié des départements gagne des médecins, l’autre moitié en perdra.
Ce n’est pas ce qui est écrit !
Bien sûr ! J’ai compris qu’il ne s’agirait que de dix départements, mais le principe reste le même. C’est pourquoi je soutiens absolument la position du rapporteur, que je salue une nouvelle fois : plus de médecins, formés plus rapidement et plus disponibles pour soigner. Le reste importe moins, d’autant que je ne suis pas sûr qu’il constitue une bonne solution. (« Très bien ! » et applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE. – Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback applaudit également.)
Je mets aux voix l’amendement no 797.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 107 Nombre de suffrages exprimés 77 Majorité absolue 39 Pour l’adoption 3 Contre 74
(L’amendement no 797 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Christophe Bentz.
Je voudrais éclaircir les choses, car certains de nos collègues n’ont manifestement pas compris la position du Rassemblement national en matière de déserts médicaux,…
Il n’y en a pas !
…et revenir sur l’agression gratuite dont nous avons tout à l’heure fait l’objet de la part d’un membre du groupe Dem ou, peut-être, Horizons et apparentés. C’est en effet vous, cher collègue, qui n’avez pas tout à fait compris le problème de la désertification médicale ! J’ai du reste consacré à ce sujet un rapport que vous pourrez lire si vous le souhaitez. Nous nous sommes opposés, en effet, depuis le début du texte, à toute forme de coercition, parce qu’il s’agit là d’une fausse bonne idée : voulez-vous donc encore moins de médecins dans les zones rurales, où ne seront pas remplacés ceux qui prendront leur retraite ? C’est pourquoi nous soutenons l’option incitative. En revanche, monsieur le rapporteur, nous sommes favorables à l’article 2 bis, qui relève du bon sens, puisque, sans être coercitif, il vise un encadrement qui évitera les abus. Par respect tant pour le contribuable […]
La parole est à M. Luc Lamirault, pour soutenir les amendements nos 580 et 581, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Je ne comprends pas l’article 2 bis car, sous couvert d’éviter le nomadisme, il l’autorise en réalité tous les dix ans. Il offre en effet la possibilité aux médecins de changer de ZRR tous les dix ans et, à cette occasion, de bénéficier d’une exonération fiscale, ce que, je le répète, j’ai vraiment du mal à comprendre. Par ailleurs, il ne permet aux collectivités territoriales de verser des aides que tous les dix ans : un médecin ayant bénéficié d’une aide dans la collectivité qu’il quitte ne pourra pas en bénéficier dans celle où il arrive. Encore une fois, je ne comprends pas.Je propose quant à moi un renforcement des contrôles relatifs à l’attribution de l’aide à l’installation par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), au niveau interdépartemental. Les médecins ne doivent percevoir qu’une seule fois dans leur vie une aide à l’installation ; quant aux départements, ils ne […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je reconnais bien là la vigilance et la sagacité de mon collègue Luc Lamirault. Il pointe l’interprétation assez lâche du terme « installation » par certains médecins : multipliant les installations, ils perçoivent plusieurs fois les aides alors qu’ils sont en réalité déjà installés de longue date. La possibilité de percevoir plusieurs fois les aides provoque des réflexes de nomadisme médical : comme des chasseurs de primes, certains professionnels vont les chercher de territoire en territoire. Alors que les aides pouvaient jusqu’alors être perçues tous les cinq ans, que les dispositions manquaient de clarté, que certains en avaient une interprétation extensive et que le contrôle par l’État était sans doute émollient, nous aurons désormais un cadre clair, avec un délai porté à dix ans pour percevoir de nouvelles aides.Il s’agit non pas de limiter les aides à l’installation à un seul […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis que M. le rapporteur. Je propose le retrait de ces deux amendements, au profit de l’amendement no 1017. À défaut, avis défavorable.
La parole est à M. Luc Lamirault.
Je n’ai pas du tout la même interprétation du texte que M. le rapporteur et M. le ministre. Il est clairement précisé, dans le document fourni par les CPAM, que l’aide à l’installation n’est valable qu’une seule fois et pour cinq ans ; il n’est pas indiqué qu’elle serait reconductible. Je propose, au travers de mes amendements, que les CPAM vérifient si un médecin sollicitant une aide l’a déjà perçue dans un autre département. Peu importe que le délai soit de cinq ou dix ans : ce qui compte c’est que l’aide ne soit versée à un médecin qu’une seule fois au cours de sa carrière. De ce fait, je ne retirerai sûrement pas mes amendements !
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je confirme les propos de Luc Lamirault : normalement, la convention avec les CPAM est claire. Mais c’est comme pour la convention relative à l’intérim médical. Stéphanie Rist s’est beaucoup battue pour que les dispositions que nous avons votées ici en 2016 soient respectées. Elles ne l’étaient pas en effet, et il a fallu légiférer de nouveau. Je peux citer l’exemple d’un médecin de mon département qui, après avoir bénéficié d’une exonération d’impôts, est parti s’installer à 50 kilomètres au nord puis dans un centre de santé. La région dans laquelle je vis s’est engagée à salarier 300 médecins : or treize des vingt-six premiers médecins recrutés viennent du libéral ! Cela démontre qu’une limite est nécessaire. Nous en parlions à l’instant avec notre collègue Pierre Cazeneuve : la Cour des comptes a été très sévère lorsqu’elle a pointé ces dérives. Il faut donc encadrer le dispositif. […]
(Les amendements nos 580 et 581, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
L’amendement no 658 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 658, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1063.
Il s’inscrit dans le prolongement des propos de mon collègue Lamirault. Les mesures incitatives de nature financière ne se sont pas révélées à même de remédier durablement à l’inégalité d’accès aux soins. Il a été convenu en commission que les médecins pourront bénéficier de ces aides une fois tous les dix ans. Compte tenu du nomadisme médical et des effets d’aubaine, je propose de porter cette fréquence à vingt ans. Cela permettrait aux médecins d’en bénéficier deux fois au cours de leur carrière, ce qui me semble déjà largement suffisant.
Quel est l’avis de la commission ?
Pour les raisons déjà évoquées, un intervalle de dix ans entre deux versements me paraît raisonnable – d’autant plus qu’un amendement à venir, dont nous avons discuté en commission, prévoit d’intégrer les aides conventionnelles à l’encadrement prévu par le texte : celui-ci en sortira donc renforcé et, je le répète, le rythme de dix ans nous a semblé un point d’équilibre. À défaut du retrait de l’amendement, l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Je retire l’amendement no 1063, au bénéfice du suivant.
(L’amendement no 1063 est retiré.)
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1061.
J’espère en effet que nous pourrons adopter l’amendement no 1061, qui propose que les aides ne puissent être versées que tous les quinze ans. Il me semble que cela constituerait un signal important : les médecins peuvent se satisfaire d’un tel intervalle.
(L’amendement no 1061, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
On parle quand même d’exonérations d’impôts, alors que certains gagnent 15 000 euros par mois !
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1065.
Il propose de supprimer l’alinéa 3. Comme l’a dit mon collègue Lamirault, un médecin ne peut, selon le droit actuel, bénéficier qu’une seule fois au cours de sa carrière des aides liées aux zones de revitalisation rurale – peut-être aurez-vous néanmoins une interprétation différente des textes, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur. C’est en tout cas ce qui est prévu, même si la pratique est différente : aujourd’hui, un médecin peut aller de ZRR en ZRR en bénéficiant à chaque fois d’une exonération d’impôts. Votre proposition, monsieur le rapporteur, pourrait donc créer un effet d’aubaine, en contradiction avec le droit actuel : tous les dix ans, un médecin pourrait bénéficier de cinq ans d’exonération fiscale. Cela me semble totalement incompréhensible. Il faut supprimer la possibilité qu’ont nos médecins de bénéficier régulièrement d’exonérations d’impôt sur le revenu. Aucune […]
C’est vrai !
Mais on en a besoin !
Et alors, faut-il tout accepter ?
Quel est l’avis de la commission ?
Je n’ai pas une lecture aussi catégorique que la vôtre, cher collègue, du code général des impôts. Après échange avec le Gouvernement, je puis vous indiquer que toute nouvelle installation en ZRR est assimilée par les services fiscaux à une primo-installation, ce qui permet de bénéficier des exonérations fiscales. Une refonte des aides liées aux activités en ZRR étant en cours – je parle sous le contrôle de M. le ministre –, je vous propose de conserver l’équilibre trouvé en commission. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La suppression de l’alinéa 3 nous priverait d’un levier de contrôle particulièrement utile s’agissant du versement d’aides qui ont parfois été détournées. Par ailleurs, cette proposition de loi présente l’intérêt de replacer la capacité de décision à l’échelle du territoire et de conserver une marge de manœuvre en fonction de l’évolution de la qualification des zones rurales. Je crois donc nécessaire de conserver ce levier. Avis défavorable.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Au risque de me répéter, je suis profondément attaché à la solidarité nationale. J’aurais du mal à expliquer à des habitants de ma circonscription gagnant à peine le Smic que l’on permet très régulièrement aux médecins – qui font par ailleurs un travail remarquable, et pour lesquels j’ai un profond respect – de ne pas payer d’impôt sur le revenu. Nous pouvons collectivement trouver d’autres solutions, plutôt que d’exonérer régulièrement d’impôt des personnes qui ont des revenus importants – qu’elles n’ont certes pas volés. Je regrette que nous ne puissions pas adopter mon amendement, qui est soutenu par d’autres collègues.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
Je comprends bien les arguments de notre collègue Patrier-Leitus, qui sont assez clairs, en revanche, je n’ai pas bien compris ceux du rapporteur et du Gouvernement en vue de maintenir la possibilité d’aides récurrentes. On comprend qu’elles soient versées une fois, mais pourquoi devraient-elles l’être plusieurs fois ? C’est incompréhensible. Peut-être ai-je mal compris, monsieur le rapporteur, mais je ne demande qu’à comprendre ! Je me permets également de poser une question : pourriez-vous nous renseigner, monsieur le ministre, sur l’utilisation qui est faite de ce dispositif ? Quel est le montant d’impôts ainsi non perçus ? Combien de personnes sont concernées, dans quels territoires ? Ces chiffres nous permettraient d’avoir une discussion étayée.
La parole est à M. le ministre.
Ces aides ont un intérêt en ce qu’elles favorisent non seulement l’installation des médecins, mais aussi leur maintien dans les territoires. C’est un aspect auquel il faut aussi penser. Elles sont un outil à la main des acteurs locaux, qu’ils pourront utiliser ou non. Quant au montant global que représentent les exonérations d’impôts, je suis désolé de ne pas avoir le chiffre à disposition mais je vous communiquerai ces informations par écrit au plus vite.
La parole est à M. le rapporteur.
Les médecins bénéficient des exonérations fiscales applicables aux acteurs économiques des ZRR. Faut-il leur réserver un sort particulier, pour des raisons que j’ignore ? Ce n’est pas à ce stade l’intention du législateur et, de surcroît, une telle mesure relèverait davantage d’un projet de loi de finances ou de financement de la sécurité sociale que d’une proposition de loi ordinaire comme celle dont nous débattons.La question est simple. L’article vise à encadrer ce qui ne l’était pas – même s’il ne va pas assez loin au goût de certains. Jusqu’ici, le délai de cinq ans était toléré mais ne figurait pas dans la loi ; désormais, le délai passera à dix ans et sera mieux encadré. Dans quelques instants, nous proposerons un amendement visant à ajouter les aides conventionnelles dans le champ du dispositif. Autrement dit, le cadre d’accompagnement sera plus clair et plus stable. Quant aux […]
La parole est à Mme Béatrice Bellamy, pour soutenir l’amendement no 741.
Cet amendement, qui complète l’article additionnel adopté par la commission, porte sur le nomadisme médical – que nous avons déjà largement abordé – et sur le cumul des exonérations fiscales et des aides à l’installation. Il vise à ajouter à la liste des aides dont les médecins ne pourront bénéficier de nouveau qu’à l’expiration du délai de dix ans les aides à l’installation de fonctionnaires territoriaux mis à disposition de maisons de santé et de cabinets libéraux en zones sous-denses.
Quel est l’avis de la commission ?
Demande de retrait ou avis défavorable. Cet amendement risquerait de limiter la capacité des collectivités locales à accompagner un médecin ou une maison de santé. En commission, nous avons au contraire adopté un autre amendement – également à l’initiative de Paul Christophe – qui facilite, grâce aux aides des collectivités, la mise à disposition d’agents territoriaux dans les maisons médicales pour des praticiens libéraux. Ces deux amendements me semblent donc contradictoires : l’un, ayant reçu un avis favorable, a été adopté en commission et figure dans le texte, tandis que l’autre, que vous venez de défendre, irait dans le sens inverse.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
(L’amendement no 741 est retiré.)
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1017.
La commission a décidé d’encadrer dans le temps le cumul des aides à l’installation. Cependant, le dispositif qu’elle a adopté n’inclut que certaines aides, en l’occurrence les aides locales et celles de l’ARS, mais pas les aides conventionnelles. L’amendement vise à réparer cet oubli.
Quel est l’avis de la commission ?
Je me suis déjà exprimé sur le sujet : avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Luc Lamirault.
Je ne fais pas du tout la même lecture que vous de cet amendement. Les aides déjà visées par l’article ne sont pas celles de l’ARS mais celles des collectivités territoriales et celles qui sont octroyées dans les ZRR. Quelles sont celles que vous souhaitez ajouter ? Celles de la CPAM et de l’ARS ? Ce serait encore pire ! Dans la convention que la CPAM passe avec les médecins, ces aides ne peuvent être accordées qu’une seule fois. En les ajoutant à la liste des aides renouvelables après dix ans, vous favoriserez le nomadisme car c’est l’État lui-même, par l’intermédiaire de la CPAM, qui financera des déplacements de médecins !Le rapporteur nous disait tout à l’heure que ces aides peuvent s’appliquer tous les cinq ans : non, c’est interdit. Elles ne peuvent être accordées qu’une seule fois, tous les textes le précisent. Vous pourrez vérifier dans les informations que la CPAM fournit au […]
La parole est à M. Yannick Neuder.
J’entends ces propos, mais c’est une multitude de petites solutions qui permettra de résoudre le problème des déserts médicaux. J’appelle votre attention sur un point : le médecin suit parfois un conjoint qui déménage au gré de ses mutations professionnelles. Le modèle traditionnel du médecin généraliste accompagné de son épouse dévouée qui accueille les patients en salle d’attente a beaucoup changé. Permettre à un médecin, homme ou femme, de suivre son conjoint à l’occasion d’une mutation et de bénéficier de nouveau d’une aide s’il s’installe dans une zone défavorisée ne me semble pas négatif. Peut-être pourrait-on préciser par sous-amendement les cas précis où cette mesure doit pouvoir s’appliquer mais, dans la situation où un médecin suit son conjoint, le droit à bénéficier de nouveau d’une aide me semble une amélioration souhaitable,…
Il a raison !
…en phase avec l’évolution de la société, qu’il s’agisse de la mixité, du rapport à la parentalité ou encore du rapport au travail. Plutôt que d’ajouter des règles, mieux vaut accompagner les changements de vie. Les médecins ne restent plus forcément dix ans au même endroit. La vie a beaucoup évolué : les Français, rappelons-le, changent en moyenne de résidence principale tous les sept ans.
Il a raison !