Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Valérie Rabault.
Tours 1 à 200 sur 744 — page 1 / 4.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à quinze heures.)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (nos 1175, 1336).
Hier après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement no 605 à l’article 2 quinquies.
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 1066.
Nous avons terminé la séance d’hier après-midi en adoptant la proposition du groupe de travail transpartisan relative à l’indicateur territorial de l’offre de soins (Itos). L’amendement no 1066 vise à ce que la version finale de l’Itos fasse l’objet d’une publication sur le site des agences régionales de santé (ARS), pour garantir la transparence et l’égal accès à l’information.
La parole est à M. Frédéric Valletoux, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Votre amendement est satisfait. Avis défavorable.
La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour donner l’avis du Gouvernement.
L’amendement est satisfait, car les informations relatives au zonage sont déjà définies et publiées sur le site des ARS. Avis défavorable.
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 1070.
Afin d’améliorer l’Itos, nous proposons de préciser que cet indicateur est également utilisé dans le cadre de la construction de la stratégie nationale de santé. Nous lui donnerons ainsi une dimension nationale, ce qui permettra de l’utiliser à des fins de comparaison, par exemple dans l’objectif d’évaluer l’opportunité d’instaurer des mesures d’encadrement.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’Itos étant conçu pour définir la politique sanitaire au niveau local, il n’a pas vocation à être utilisé dans le cadre de la stratégie nationale de santé.
Bien sûr !
Avis défavorable.
La parole est à M. Freddy Sertin, pour soutenir l’amendement no 471.
Il tend à ce que la Haute Autorité de santé (HAS) établisse des recommandations d’effectifs des professionnels de santé revues tous les cinq ans afin de garantir la sécurité de la prise en charge des patients. En effet, les effectifs des services de soins non programmés en gynécologie-obstétrique souffrent d’un manque d’actualisation conduisant parfois à des incohérences entre les effectifs supposés, les évolutions de l’organisation du système de santé et les besoins de santé publique.
Quel est l’avis de la commission ?
Il existe déjà des obligations relatives aux effectifs médicaux et paramédicaux nécessaires au bon fonctionnement des activités de soin. L’amendement est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. Je précise que les calculs de ratio sont assez rarement adaptés à la situation réelle. C’est pourquoi j’ai entamé, en concertation avec les organisations syndicales représentatives des personnels de santé et des médecins, un travail relatif à l’adaptation de la charge en soins. Nous élaborons un indicateur que je vous présenterai dès que possible.
La parole est à M. Freddy Sertin.
Au regard des informations communiquées par M. le ministre et de l’étude en cours au sujet de l’évaluation de la charge en soins, je retire l’amendement.
Petit bras !
(L’amendement no 471 est retiré.)
Je suis saisie de quatre amendements, nos 173, 337, 760 et 431, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 173, 337 et 760 sont identiques.La parole est à M. Stéphane Delautrette, pour soutenir l’amendement no 173.
Il vise à associer les collectivités – en particulier les départements – ainsi que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) au guichet unique départemental. L’objectif du guichet unique consiste en effet à favoriser et à coordonner l’installation de médecins, en particulier dans les déserts médicaux, ce pour quoi des éléments extérieurs à la pratique médicale, tels que le logement, la mobilité ou encore les structures de santé existantes, entrent en ligne de compte. C’est pourquoi il convient d’associer au guichet unique non seulement les ordres professionnels, mais également la CPAM et les collectivités, notamment les départements, compte tenu de leurs compétences en la matière.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 337.
L’article 38 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2023 dispose la création dans chaque ARS d’un guichet unique départemental destiné à accompagner les professionnels de santé, notamment lors de leur installation. Mon collègue Yannick Neuder et moi-même sommes très attachés à cette mesure. Or pour favoriser et coordonner l’installation de médecins, en particulier dans les déserts médicaux, il convient de prendre en considération l’accès au logement, le transport, la garde d’enfants ou encore la mobilité professionnelle du conjoint. Les plus jeunes des médecins concernés ont d’ailleurs émis des préconisations intéressantes en la matière.Estimant souhaitable de réunir tous les acteurs concernés pour élaborer des mesures d’accompagnement à l’installation, nous proposons d’associer à ce travail la CPAM. Cela semble cohérent avec l’esprit du texte, qui entend associer les divers […]
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 760.
Issu d’une proposition du groupe Socialistes et apparentés, l’amendement vise à associer les collectivités, notamment les départements, ainsi que la CPAM au guichet unique départemental chargé de l’accompagnement à l’installation des professionnels de santé.Sous l’égide de chaque ARS, le guichet unique vise à simplifier les démarches administratives des professionnels de santé effectuées dans le cadre de leur projet d’installation. S’il peut faciliter l’installation des médecins sur les territoires, en particulier dans les zones situées dans des déserts médicaux, il n’offre qu’une réponse partielle aux problématiques rencontrées par les médecins. Il est donc crucial d’intégrer aux dispositifs d’accompagnement du guichet unique des mesures concernant le logement, la mobilité ou les structures de santé existantes, ce qui relève notamment de la compétence des collectivités et de la CPAM. […]
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 431.
Pour favoriser et coordonner l’installation des médecins, l’aménagement du territoire constitue un enjeu essentiel. C’est pourquoi il semble pertinent d’associer au guichet unique non seulement les ordres professionnels et les autres structures concernées, mais également les départements, comme le demande l’ADF. En effet, les départements sont chefs de file dans le domaine médico-social. Plusieurs députés de notre groupe, comme Josiane Corneloup et moi-même, sont conseillers départementaux : nous pouvons donc mesurer l’importance de ces collectivités dans le fonctionnement des maisons de retraite, des structures de prise en charge du handicap ou encore des Saad – services d’aide et d’accompagnement à domicile – et des Ssiad – services de soins infirmiers à domicile –, que nous cherchons à faire évoluer pour en faire des services dédiés à l’autonomie.Il importe de proposer une offre de […]
Eh oui !
Quel est l’avis de la commission ?
La création du guichet unique départemental dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 vise justement à associer les collectivités locales à l’accompagnement des médecins. Tel était également l’objectif de l’amendement adopté en commission ayant pour effet d’étendre les missions du guichet unique.Puisque le guichet unique est départemental, la CPAM et le conseil départemental y prendront naturellement part. C’est également le cas d’autres acteurs comme les intercommunalités – dont le rôle en matière de logement, par exemple, n’est pas moindre que celui des départements –, les villes ou encore les régions, qui jouent souvent un rôle déterminant dans la réflexion au sujet de l’offre de soins.Ces amendements me semblent donc superfétatoires : je peine à comprendre pourquoi ils insistent sur le rôle du département et de la CPAM et non sur celui des autres […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le guichet unique constitue une mesure essentielle de la stratégie de lutte contre les déserts médicaux et de refondation du système de santé. L’ensemble des partenaires que vous avez cités sont bien entendu associés au guichet unique, tout comme d’autres acteurs : les citer intégralement nuirait sans doute à la lisibilité du texte, puisque nous entendons laisser à chaque territoire la liberté d’y participer. Il ne me semble donc pas utile d’inscrire cette liste dans l’article. Je m’en remets toutefois à la sagesse de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je propose le compromis suivant, qui me semble efficace : à défaut de la loi, le décret d’application devra faire mention de toutes les collectivités territoriales. En effet, leur susceptibilité est grande : nous courons le risque qu’une collectivité, si elle n’est pas spécifiquement mentionnée, en prenne ombrage. Il est bon que tous ceux qui contribuent à l’accompagnement des professionnels de santé – je rappelle que les fonctions du guichet unique, initialement limitées à l’accompagnement lors de l’installation, seront considérablement étendues par ce texte – soient explicitement associés à ce dispositif.En outre, il convient d’insister sur l’actualisation des données du guichet, de sorte que celles-ci ne constituent pas une photo statique, mais une photo dynamique.
Très bien !
La parole est à M. Hadrien Clouet.
J’exprimerai brièvement mon soutien à ces amendements. M. le rapporteur affirme qu’ils sont superfétatoires. Je l’entends, mais nous pouvons prendre ce risque au vu de l’importance de leur signification. Ils soulignent en effet que la politique de santé publique doit être pensée en fonction des territoires, dans un lien et un dialogue systématique avec les collectivités. À l’inverse, les collectivités ont un rôle à jouer pour anticiper les évolutions de la santé. C’est au cœur des discussions que nous avons eues hier : certains députés de la majorité ont soutenu que les incitations suffiraient à faire s’installer les médecins. Personnellement, je n’y crois pas mais, si vous pensez que c’est le cas, il est important que les départements, entre autres, participent au guichet unique, car ils ont la main sur les politiques du logement, des transports ou de la garde d’enfants, grâce […]
La parole est à M. le rapporteur.
Votre intervention m’incite à apporter une précision. Vous parlez vous-même des collectivités locales. Parmi les compétences que vous avez citées, certaines relèvent de la métropole ou de l’intercommunalité, d’autres de la commune, or ces amendements ne mentionnent que les conseils départementaux.Je vous appelle donc à être cohérents. Vous êtes plusieurs à avoir parlé des collectivités au sens large, pourtant vous présentez des amendements pour intégrer seulement les conseils départementaux aux décisions. Certes, les départements sont des collectivités locales importantes, mais ils ne constituent pas pour autant l’ensemble des collectivités mobilisées pour accompagner l’évolution de l’offre médicale.Je souligne donc cette distorsion, en soutenant qu’il fallait ne mentionner aucune instance ou bien les inclure toutes.Je vous demande donc de retirer ces amendements, sans quoi j’émettrai […]
Sous-amendez ces amendements, monsieur le rapporteur !
La parole est à M. Stéphane Delautrette.
Je souhaite répondre à ce que vient de dire M. le rapporteur. L’exposé des motifs de l’amendement no 173 de M. Guillaume Garot et ceux des amendements identiques mentionnent bien « les collectivités et en particulier les départements ». D’abord, les départements sont compétents en matière de logement, même s’ils ne sont pas les seuls à œuvrer. Ensuite, les départements sont souvent à l’initiative des démarches pour résoudre le problème des déserts médicaux en cherchant à améliorer l’attractivité de leur territoire. Ils ont favorisé la mobilisation d’autres collectivités, des professionnels de santé, de leurs représentants et de l’ensemble des acteurs de la santé. C’est la raison pour laquelle cet amendement a son importance : il faut affirmer clairement le rôle que jouent les départements.
La parole est à M. le rapporteur.
Je débute dans le métier. (Sourires.)
Et c’est très bien !
M. Garot a bien inscrit dans l’exposé des motifs que l’amendement no 173 vise à associer, outre la caisse primaire d’assurance maladie, « les collectivités et en particulier les départements », mais la rédaction de l’amendement lui-même ne mentionne que « le conseil départemental ». Il y a donc bien une distorsion entre l’exposé des motifs et la rédaction de l’amendement.Si vous en êtes d’accord et si je peux sous-amender,…
Ce serait bien !
…au lieu de mentionner « le conseil départemental », inscrivons « les collectivités territoriales, leurs groupements », et, comme dans la rédaction de l’amendement no 173, la caisse primaire d’assurance maladie, afin d’inclure tout le monde.
Quelle sagesse !
Cela vous convient-il ? Je donne un avis favorable au sous-amendement du rapporteur (Sourires).
Je suspends la séance le temps de rédiger le sous-amendement.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à quinze heures vingt, est reprise à quinze heures vingt-cinq.)
La séance est reprise.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir le sous-amendement no 1185.
Merci, madame la présidente, d’avoir permis la rédaction de ce sous-amendement qui vise à englober l’ensemble des collectivités locales.
Très bien !
Pour que les choses soient bien claires pour tous, le sous-amendement no 1185 porte sur les amendements identiques nos 173, 337 et 760. Il est ainsi rédigé : « À l’alinéa 2, substituer aux mots : "le conseil départemental", les mots : "les collectivités territoriales, leurs groupements". »
Excellent !
Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement no 1185 ?
Sagesse bienveillante. (Sourires.)
Quel est l’avis de la commission sur les amendements nos 173, 337 et 760 ainsi sous-amendés ?
Favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Sagesse.
(Les amendements identiques nos 173, 337 et 760, sous-amendés, sont adoptés ; en conséquence, l’amendement no 431 tombe.)
L’amendement no 584 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 584, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement no 594.
Il vise à accompagner au mieux les professionnels de santé dans leurs diverses démarches. Les démarches administratives ne constituent pas les seules difficultés rencontrées par les professionnels. Les premières télétransmissions et télédéclarations sont également difficiles, notamment les flux en retour concernant la comptabilité.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement me semble satisfait par la rédaction initiale. L’avis de la commission est donc défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Plusieurs ressources existent déjà pour aider les professionnels de santé dans ces démarches. L’assurance maladie propose des formations pour les médecins qui s’installent pour la première fois sur la nomenclature et les obligations de télétransmission ; des rencontres avec les délégués de l’assurance maladie sont également organisées. Quant aux déclarations comptables, elles relèvent plutôt d’acteurs privés tels que les experts-comptables que des pouvoirs publics.Pour toutes ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je reviendrai un instant sur ce qu’a dit le ministre. Les médecins ne savent pas, malgré les informations dont vous avez parlé, que, depuis 2022, ils peuvent devenir des entreprises individuelles et bénéficier de l’impôt sur les sociétés (IS) à taux faible. J’ai fait un petit sondage après de quatre-vingts médecins, et aucun ne le savait.
L’amendement no 585 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(L’amendement no 585, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 77.
L’amendement de M. Thierry Benoit tend à rendre certaines informations transparentes et accessibles au plus grand nombre. Il vise à publier, chaque année, sur le site internet des ARS, les informations permettant de faire un état des lieux de l’offre de soins dans un territoire ainsi que le nombre de médecins formés exerçant effectivement la médecine.
Quel est l’avis de la commission ?
Ces chiffres sont publiés par l’Assurance maladie, de sorte que votre demande est satisfaite. Je vous propose donc de retirer l’amendement, sans quoi la commission émettra un avis défavorable.
(L’amendement no 77, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.)
La parole est à M. Yannick Neuder, inscrit sur l’article.
Vous l’avez compris, nous ne sommes pas des grands fans des indicateurs, mais s’il doit y en avoir, pour qu’ils soient utiles à la décision des collectivités territoriales en lien avec la politique régalienne, il est nécessaire qu’ils incluent l’âge des médecins, car ce facteur affecte très fortement les projections concernant la présence médicale. En outre, nous avons rappelé hier qu’il serait utile de préciser la nature des activités médicales exercées. En effet, c’est bien de disposer du nombre de médecins, mais il faut savoir qui fait quoi et comment : les consultations sans rendez-vous, le suivi du médecin traitant ou les rendez-vous pris au moyen de SOS Médecins ne relèvent pas de la même activité. Ces informations, même si elles n’ont aucun effet sur le nombre total de médecins, aideront les collectivités locales, qui pourront ainsi s’adapter pour favoriser leur installation dans […]
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 871 et 1031, tendant à supprimer l’article.La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 871.
Par coordination, il tend à supprimer l’article 2 septies, devenu incompatible avec la rédaction de l’article 2 quinquies que nous avons adoptée.
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1031.
En cohérence avec les amendements tendant à préciser que l’indicateur territorial de l’offre de soins est mis à jour tous les deux ans, mon amendement tend à supprimer l’article 2 septies, qui prévoit une actualisation annuelle du zonage de l’offre de soins. En effet, si cette périodicité est un objectif souhaitable, nous devons être réalistes : en pratique, cette injonction du législateur sera difficile à respecter. Afin que le texte final soit réellement applicable, mon amendement tend donc à supprimer cet article.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Favorable.
La parole est à M. Yannick Neuder.
Suite aux différents amendements adoptés, et pour la bonne clarté des débats, pouvez-vous, monsieur le rapporteur, nous rappeler de quels indicateurs nous disposons à ce stade, et leur périodicité – annuelle ou bisannuelle ? Pouvez-vous également nous préciser s’ils seront dynamiques, et prendront en considération l’âge des médecins, par exemple ?
La parole est à M. Pierre Dharréville.
J’appuie la demande de notre collègue Yannick Neuder. L’article 2 septies, que vous souhaitez supprimer, a été introduit par l’adoption en commission d’amendements identiques transpartisans – il y a eu assez peu d’amendements adoptés pour que je m’en souvienne (M. le rapporteur sourit) – et j’insiste donc pour obtenir des explications complètes sur sa suppression. En effet, je relève déjà au moins une différence entre la rédaction adoptée à l’article 2 quinquies et celle que nous proposions : l’Itos sera mis à jour tous les deux ans, alors que nous proposions un indicateur réévalué tous les ans.
La parole est à M. le rapporteur.
Vos questions sont légitimes. Nous avons adopté hier un amendement précisant les modalités de l’indicateur territorial de l’offre de soins. Son mode de calcul sera défini par décret, mais je tiens à préciser que l’indicateur sera commun à tous les territoires : il permettra donc à la fois d’évaluer la progression de l’offre dans le temps mais aussi de comparer les territoires.À l’occasion de cet amendement, nous avons opté pour une révision bisannuelle, qui nous semblait collectivement la périodicité la plus pertinente pour laisser le temps à l’administration d’agréger les données intéressantes, et permettre aux territoires de s’appuyer sur ces données pour faire évoluer leurs politiques publiques de long terme en matière d’offre de soins.
De prendre l’âge des médecins en considération !
Voire d’opter pour la régulation !
Le vieux rêve ! (Sourires.)Nous nous sommes donc mis d’accord pour fixer dans la loi une révision bisannuelle de l’indicateur de l’offre de soins ; ses autres modalités seront définies par décret.
La parole est à M. le ministre.
Opter pour une mise à jour bisannuelle laissera à l’Itos le temps d’évoluer. Beaucoup d’indicateurs existent déjà dans le domaine de la santé, qui sont plus ou moins pertinents : je tiens à saluer la pertinence de celui que vous avez créé, l’Itos, dont le calcul sera évidemment pondéré par des données démographiques, médico-sociales et économiques.
(Les amendements identiques nos 871 et 1031 sont adoptés ; en conséquence, l’article 2 septies est supprimé et l’amendement no 593 devient sans objet.)
La parole est à M. Thibault Bazin, inscrit sur l’article.
L’article 2 octies tend à imposer aux médecins un préavis d’au moins six mois avant la cessation de leur activité – certains amendements proposent même d’aller jusqu’à un an. Certes, cette disposition serait bénéfique pour les patients et les partenaires, et permettrait d’éviter une désertification subie en laissant aux collectivités du temps pour pallier le départ prochain du médecin, mais, à la réflexion, elle ne me semble pas pertinente, voire contre-productive.
Eh oui !
Comme j’ai pu l’observer dans mon territoire, certains médecins sont en effet contraints de cesser leur activité pour des raisons qui ne sont pas toujours prévisibles, comme des changements de vie familiale, des soucis de santé ou la mutation de leur conjoint – en particulier chez les jeunes médecins. On ne peut s’abstraire de ces réalités de la vie.Or, le texte précise que l’obligation de préavis s’applique « sauf dans les cas de force majeure prévus par décret ». Quelles situations cette formule vise-t-elle ? Les médecins devront-ils justifier de leurs problèmes de santé, ou de la mutation de leur conjoint ? Je comprends que certains puissent s’en agacer, mais il me semble qu’en l’état, la rédaction de l’article 2 octies aura plutôt un effet dissuasif sur les installations, voire, pour les médecins qui hésitent à poursuivre leur activité, à accélérer sa cessation avant l’entrée en […]
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Cet article résulte de l’adoption en commission des amendements identiques déposés par les membres du groupe de travail transpartisan – j’en profite pour remercier le rapporteur d’avoir alors émis un avis favorable. Comme vous l’avez dit, le départ d’un médecin dans un désert médical est source d’inquiétude pour les habitants, et un aveu d’impuissance pour les élus locaux, qui se retrouvent devant le fait accompli du jour au lendemain. Le préavis prévu par cet article est donc important à trois titres. Tout d’abord, il permet aux habitants d’anticiper le départ de leur médecin. Ensuite, il permet aux élus locaux de chercher des solutions palliatives, même si trouver un médecin remplaçant n’est pas chose facile. Enfin, il permet de clarifier la situation et de mettre fin aux rumeurs et suppositions sur la date de départ du médecin. Eu égard à l’accès aux soins dans les territoires […]
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1071.
Il tend à élargir l’obligation de préavis aux infirmiers – une mesure travaillée en concertation avec l’Ordre national des infirmiers, qui y est plutôt favorable. Si nous obligeons les médecins et d’autres professionnels de santé à déposer un préavis, il n’y a aucune raison pour que les infirmiers n’y soient pas soumis également.
Quel est l’avis de la commission ?
Les problèmes de la démographie des infirmières ne sont pas ceux de la démographie médicale ; l’investissement des collectivités locales et l’accompagnement à l’installation de ces professionnelles non plus. N’alourdissons pas le dispositif prévu à l’article 2 octies, d’autant que nous n’avons pas encore évalué son efficacité. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.Par ailleurs, vous avez vous-même reconnu, monsieur Bazin, que le préavis était un délai de convenance. M. Jérémie Patrier-Leitus l’a souligné, les collectivités territoriales doivent réorganiser l’offre de soins suite au départ d’un médecin, comme parfois un hôpital suite à la fermeture d’une clinique. Même si c’est plus rare, et que ça prend au moins deux ou trois mois, c’est arrivé dans la commune dont j’ai été maire durant quelques années, et il a fallu […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
J’en profite pour répondre moi aussi à M. Bazin. Nous avons beaucoup évoqué les difficultés rencontrées pour trouver un médecin traitant. Un délai de prévenance de six mois nous semble tout à fait raisonnable, non seulement pour les collectivités territoriales,…
Pour les patients !
…mais aussi pour les patients – en particulier les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) –, qui ont ainsi le temps, avec l’aide de la caisse primaire d’assurance maladie, de trouver un nouveau médecin traitant. Les circonstances particulières autorisant à déroger à l’obligation de préavis seront définies en fonction de la situation locale. Par ailleurs, le décret pourra prévoir un allongement progressif du préavis.Je tiens à souligner une nouvelle fois le rôle essentiel des infirmiers, qui sont des acteurs de proximité importants. Comme le rapporteur, je pense toutefois que la répartition des infirmiers dans le territoire et leurs possibilités d’installation sont complètement différentes de celles des médecins. Pour cette raison, je vous demande également de retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
La parole est à M. Yannick Neuder.
Je suis encore plus défavorable à l’amendement après avoir entendu sa justification : ce n’est pas parce que le dispositif s’appliquera aux médecins qu’il faut nécessairement l’étendre aux infirmiers, dont l’exercice professionnel est tout à fait différent. Penser le contraire prouve une grande méconnaissance de la réalité des territoires.Les infirmières seront indispensables pour réussir le virage domiciliaire et ambulatoire. Or, alors qu’elles supportent déjà des charges très importantes en raison de l’augmentation des prix du carburant et l’absence de revalorisation de leurs actes depuis 2009, vous voulez leur imposer de nouvelles contraintes : arrêtez de fouetter les chevaux. Rencontrez le collectif « Infirmiers libéraux en colère », vous verrez qu’il soutient de toutes autres propositions. Faites plutôt des propositions constructives, comme l’élargissement de la liste des produits […]
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Sauf erreur de ma part, les dispositions de l’article 2 octies s’appliquent non seulement aux médecins, mais aussi à d’autres professionnels de santé, comme les sages-femmes. Peut-être M. le rapporteur pourrait-il nous le confirmer ? Le cas échéant, je ne vois pas pourquoi les infirmiers seraient exclus du champ d’application.Monsieur Neuder, les professionnels de santé ont le sens des responsabilités. Leur demander d’informer leur patientèle de leur départ six mois en avance ne me semble pas relever d’une coercition excessive, mais plutôt du bon sens. D’ailleurs, la plupart ont déjà la décence de prévenir de leur départ. Cette obligation améliorera la gestion, et l’inscrire dans la loi me paraît donc de bonne politique.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 670.
Pour répondre à M. Bazin, il s’agit d’un amendement rédactionnel visant à préciser que ce préavis de six mois fait l’objet d’exceptions prévues par décret, parmi lesquelles figureront le déménagement et le départ en retraite. Les cas de force majeure ne constitueront donc plus les seules dérogations possibles.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Favorable.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Monsieur le ministre, ce moment est très important, car votre décret clarifiera l’intention du législateur. Il importe de concilier l’intérêt des patients, des territoires, et le souci d’accroître leur attractivité, ainsi que de fidéliser les médecins qui y exercent encore. Encore une fois, la mutation du conjoint, surtout si le couple a des enfants, ou encore des soucis de santé peuvent donner lieu à un départ inopiné : votre avis favorable laisse entendre que, dans de tels cas, le préavis de six mois ne s’appliquera pas. Me voici rassuré ; il restera à caler la sortie progressive afin d’éviter des effets indésirables, notamment pour ces professionnels de santé âgés qui ignorent à quel moment ils cesseront leur activité et que la vie, soudain, rattrape. Il faut tenir compte de leur situation, peut-être en introduisant un facteur lié à l’âge ? Certes, l’idéal consiste à pouvoir prévenir […]
La parole est à M. Nicolas Sansu.
Ne nous racontez pas d’histoires : il est déjà d’usage qu’un médecin sur le point de partir en retraite l’annonce à ses patients. Parfois, ces derniers étaient même au courant avant qu’il ne le leur dise. En tout cas, dans les territoires, exception faite des accidents de la vie, ce serait tout à fait normal qu’un médecin s’y prenne six mois avant son départ, comme doit le faire tout salarié pour liquider ses droits !
Bravo !
Cette belle mesure ne serait pas extrêmement coercitive et permettrait d’organiser au mieux la venue d’un autre médecin, si tant est que la chose soit possible, ainsi que de rassurer les intéressés – y compris les élus locaux, qui s’investissent souvent beaucoup dans les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou les centres de santé, et se retrouvent parfois Gros-Jean comme devant.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Notre collègue Sansu m’a enlevé les arguments de la bouche ! Partir à la retraite demande six mois ; changer de département, ce qui nécessite de saisir le conseil départemental de l’Ordre des médecins dans le territoire que l’on quitte, puis dans celui qui vous accueille, prend six mois ; et les circonstances exceptionnelles restent exceptionnelles par définition. En outre, vous l’avez dit, monsieur le ministre : pour les patients, apprendre, comme cela se produit quelquefois, que leur médecin s’en va du jour au lendemain est extrêmement difficile à vivre. Cette mesure n’est nullement coercitive : elle relève d’une bonne gestion prévisionnelle des compétences, en toute responsabilité, au profit des médecins comme des patients.
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Dans la foulée de nos collègues Sansu et Vigier, j’ajouterai qu’il serait coercitif de restreindre la liberté qu’ont les médecins d’aller s’installer ailleurs. Or, il s’agit non pas de cela,…
Exactement !
…mais du délai dans lequel ils doivent en informer autrui, ainsi que de les aider à éviter une mise en concurrence pour savoir qui part au dernier moment – le préavis, ayant un caractère national, limitera le champ d’action des chasseurs de têtes qui cherchent à débaucher des professionnels. Enfin, en matière de santé publique, il n’est tout de même pas inadéquat d’exiger un préavis, comme pour la résiliation d’un bail locatif !
Exactement !
(L’amendement no 670 est adopté ; en conséquence, les amendements nos 613, 608, 777 et 1052 tombent.)
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1073.
L’article prévoit que le préavis soit communiqué à l’ARS et au conseil local de l’Ordre des médecins, suivant ce qu’avait souhaité le groupe de travail transpartisan. Cet amendement vise à ce qu’il le soit également à la patientèle du médecin concerné. Certes, cela va sans dire, mais cela ira encore mieux en le disant !
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement est satisfait : avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement no 1002.
J’avais soulevé en commission le problème des rachats-fermetures de pharmacies. En 2016, l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) établissaient dans leur rapport « La Régulation du réseau des pharmacies d’officine » : « Près de la moitié des fermetures d’officine sont par ailleurs le résultat d’initiatives de pharmaciens désirant restructurer l’offre locale via des regroupements et rachats-fermetures. » Ces restructurations peuvent avoir pour effet de concentrer l’offre, qui, dans certaines zones, se raréfie et ne permet plus de satisfaire les besoins des populations en médicaments. S’il ne serait ni souhaitable ni possible de les interdire, il demeure indispensable de les réguler, compte tenu des difficultés et inégalités actuelles en matière d’accès aux soins, en vue d’assurer un maillage territorial satisfaisant des pharmacies […]
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avions effectivement eu en commission un débat nourri et adopté l’amendement no AS694, dont le fond n’était pas pour me déplaire, mais dont la rédaction hâtive aurait rendu l’application malaisée : il aurait fallu entrer dans des considérations juridico-économiques plus proches du droit des affaires que des compétences d’un directeur général d’ARS. En revanche, l’idée d’un rapport me convient : nous avons besoin de faire le point, d’embrasser toutes les conséquences du problème bien réel que vous signalez – les fermetures d’officines, en particulier dans les territoires ruraux, mais aussi, parfois, leur rachat par des groupes financiers. Avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis. Je vous remercie, monsieur le député, de cette alerte : le rapport nous permettra en effet de mieux comprendre le phénomène, d’en étudier les conséquences et d’envisager des mesures.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Merci, monsieur le ministre, de vous intéresser à ce sujet. Il serait intéressant de regarder ce qui s’est passé au cours des dix dernières années : pour chaque fusion, combien d’officines maintenues, combien de supprimées ? Nous pourrions du reste en faire autant concernant la radiologie, la biologie médicale, où la concentration connaît une accélération absolument folle.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Je remercie le rapporteur et le ministre de leur écoute. On répète souvent que nous devons nous montrer attentifs au terrain : cet amendement m’a été, si je puis dire, inspiré par des maires ruraux de ma circonscription. J’en parlais à l’instant avec Philippe Vigier : les maires des zones rurales constatent ces rachats-fermetures, et je souhaite leur rendre hommage, les remercier aussi de nous alerter régulièrement, nous parlementaires, concernant la réalité des déserts médicaux. C’est grâce à cette bonne intelligence que nous avons pu travailler avec Guillaume Garot.
La parole est à M. Hadrien Clouet.
Je voudrais également soutenir l’amendement, même si l’on pourra regretter les dispositions plus dures adoptées en commission. Il s’agit sinon de sauver mais de protéger une profession de santé dont l’exercice est d’ailleurs déjà régulé, d’où une répartition géographique quasiment optimale, mais dont 1 500 officines ont fermé en l’espace d’une décennie non pas, par exemple, en raison d’erreurs de gestion du propriétaire, mais uniquement parce que leur marge ne leur permettait pas de tenir face aux propositions de rachat. Cette concentration dictée par les taux de profit touche l’ensemble du territoire, comme pour nous rappeler à quel point la marchandisation de la santé publique entraîne la disparition du maillage qui protégeait la population. De surcroît, les trois quarts des officines fermées avaient un chiffre d’affaires inférieur à 1 million d’euros : de manière strictement conforme […]
La parole est à M. Guillaume Garot.
Je soutiens la proposition de Jérémie Patrier-Leitus, car, comme l’a dit Philippe Vigier, nous assistons à des opérations de concentration extrêmement inquiétantes qui concernent non seulement les pharmacies, mais les cabinets de radiologie – les radiologues nous le disent – et les laboratoires d’analyses médicales. Hadrien Clouet l’a rappelé : il y a là une question de souveraineté. Les fonds d’investissement dont les capitaux servent à racheter ces établissements ne sont pas français ; mesurez-vous ce que signifie le fait de laisser notre accès à la santé passer entre des mains étrangères ? Le rapport que souhaite M. Patrier-Leitus est donc d’intérêt national. (M. Sébastien Peytavie applaudit.)
(L’amendement no 1002 est adopté ; en conséquence, l’article 2 nonies est ainsi rédigé.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 261 deuxième rectification et 489 rectifié.La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 261 deuxième rectification.
Il vise à opérer des modifications rédactionnelles de l’article, introduit en commission par voie d’amendement, afin d’assurer un meilleur fonctionnement de l’expérimentation d’antennes de pharmacie délivrant des médicaments dans les zones où l’accès à ces derniers est compromis et l’ouverture d’officines inenvisageable.
L’amendement no 489 rectifié de Mme Stéphanie Rist est défendu.
(Les amendements identiques nos 261 deuxième rectification et 489 rectifié, acceptés par la commission et le Gouvernement, sont adoptés.)
La parole est à M. Freddy Sertin, pour soutenir l’amendement no 527, faisant l’objet d’un sous-amendement.
Il a pour objectif de traiter le cas des titulaires d’autorisations qui auraient dû déposer une demande de renouvellement entre l’adoption des schémas régionaux de santé et la promulgation de la présente proposition de loi. La précision qu’il apporte permettra de combler un vide juridique.
Le sous-amendement no 1133 de M. le rapporteur est rédactionnel.
(Le sous-amendement no 1133, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’amendement no 527, sous-amendé, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)
Les amendements nos 628, 626 et 638 de M. le rapporteur sont rédactionnels.
(Les amendements nos 628, 626 et 638, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Je suis saisie de six amendements identiques, nos 1150, 1154, 1158, 1159, 1160 et 1168.La parole est à Mme Fanta Berete, pour soutenir l’amendement no 1150.
Cet amendement est présenté par le groupe Renaissance. De nombreuses raisons peuvent expliquer que 6 millions de Français n’aient pas désigné de médecin traitant. Certaines sont identifiables. Nous savons par exemple que certains assurés rencontrent des difficultés à désigner un nouveau médecin traitant après le départ du précédent. Nous proposons donc de garantir aux patients dont le médecin traitant part en retraite ou change de département le même taux de remboursement que dans le cadre d’un parcours coordonné, pendant un an. Voter cet amendement, c’est soutenir nos concitoyens dans leur quotidien. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Eh oui !
L’amendement no 1154 de M. le rapporteur est défendu.La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 1158.
Cet amendement issu du groupe de travail transpartisan vise à mettre fin à la majoration tarifaire appliquée aux personnes n’ayant pas de médecin traitant, qui constitue une sorte de double peine. Un patient ne trouvant pas de médecin traitant accède en effet plus difficilement aux soins et subit en plus une majoration financière lorsqu’il y parvient enfin ! On lui fait ainsi payer le prix de l’inaccessibilité d’un service public défaillant. Un tel constat plaide évidemment pour que l’on mette fin à une cette injustice.
Dommage que la gauche n’ait jamais été au pouvoir. Quoique… si, en fait !
Sur les amendements no 1150 et identiques, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 1159.
Je me réjouis, au nom du groupe transpartisan, que nous ayons cette discussion dans l’hémicycle. C’est en effet notre groupe de travail qui a introduit ce sujet en commission, après avoir été alerté par nombre de nos concitoyens : lors de notre tour de France des déserts médicaux, la question a été abordée lors de chaque réunion. Il nous était parfois répondu, en fonction des caisses ou des départements, que les médecins avaient l’habitude de cocher la case permettant d’éviter la majoration de tarif. Le constat est cependant très simple : en droit, cette majoration existe. Hadrien Clouet a très justement dénoncé la double peine actuelle : ne pas avoir de médecin et, en plus, être sanctionné pour cela ! On marche sur la tête ! Pour y mettre fin, et pour adresser un signe d’égalité entre les Français, il faut adopter l’amendement que nous proposons. Nous en avons discuté avec le […]
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1160.
Tout est bien qui finit bien ! Je vous remercie, monsieur le ministre, d’avoir été sensible à l’injustice que subissaient ceux qui souffrent, qui ont besoin de soins et dont nos collègues ont bien expliqué qu’ils étaient pénalisés. Notre groupe transpartisan a ouvert le premier ce débat et je suis ravi que nos collègues de Renaissance nous aient rejoints. J’imagine d’ailleurs que ce sera le cas de l’ensemble de nos collègues, et qu’aucun n’aura une vision différente des choses. C’est la preuve que l’intelligence collective permet des avancées sensibles.