Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Nadège Abomangoli.
Tours 201 à 400 sur 447 — page 2 / 3.
À mon avis, il serait préférable d’examiner le patient pour renouveler un arrêt. Mais la télémédecine a un intérêt, surtout quand elle est bien faite, c’est-à-dire accompagnée par un professionnel, un infirmier par exemple, qui peut décrire les symptômes au médecin. Dans les zones rurales ou de désertification médicale, où les patients n’ont pas accès à un médecin, elle est nécessaire.La mesure que vous proposez entraverait encore l’accès aux soins.
Eh oui !
Vous venez d’adopter un amendement qui réduit à un jour la durée d’un arrêt de travail délivré en téléconsultation ; le besoin de le renouveler arrivera donc très vite. Vous souhaitez en plus limiter les arrêts de travail délivrés à distance par les médecins traitants aux seuls renouvellements. Tout cela me paraît compliqué et de nature à empoisonner la vie de certains patients. Oui, nous devons lutter contre les dérives et les fraudes, mais n’allons pas compliquer les choses pour les habitants des territoires où la télémédecine est un moyen, parfois le seul, d’accéder à un médecin. Avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
La parole est à M. Pierre Cazeneuve.
Ces amendements nous mettent quelque peu mal à l’aise. Il faut évidemment lutter contre la fraude et les abus, monsieur Bazin. Les sites que vous avez évoqués sont insupportables, et nous devons mener une action déterminée contre les abus en matière d’arrêts de travail, notamment quand ils sont délivrés dans le cadre d’une téléconsultation.Votre proposition revient cependant à créer un fossé entre la télémédecine et la médecine plus classique.
Bien sûr !
Or, dans les zones rurales, les déserts médicaux, mais aussi les zones très denses, il est difficile d’avoir accès à un médecin. Dans ce contexte, la télémédecine est un outil formidable, qui permet d’améliorer l’accès aux soins et de multiplier l’offre. En limitant le dispositif, on crée une distinction entre la médecine et la télémédecine, ce qui n’est pas dans l’air du temps. La télémédecine est une évolution positive, car elle permet d’étendre la couverture des soins ; il faut évidemment l’encadrer et lutter contre toutes les fraudes…
Merci, monsieur le député ; il faut conclure.
Il faut mener une action déterminée contre toutes les fraudes, notamment contre les faux certificats, en particulier les arrêts de travail. N’érigeons cependant pas de barrière entre les deux modes de consultation – ce serait aller dans la mauvaise direction.
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Il faut punir les bonnes personnes : les plateformes qui trichent, et non les malades ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR. – M. Thibault Bazin applaudit également.)
Très bien !
Nous ne devons pas nous tromper d’adversaire ; il faut mener les bonnes batailles. La télémédecine est très utile, notamment pour renouveler les ordonnances. Beaucoup – peut-être certains parmi vous – sont contraints de prendre un traitement à vie, comme les anticoagulants. Dans ce cas, le renouvellement de la prescription se fait tous les six mois. Passer par la télémédecine pour obtenir l’ordonnance doit être possible – il n’est pas nécessaire d’être ausculté puisque le traitement reste le même.Comme vous, je trouve préférable que les gens soient reçus en cabinet quand ils pensent souffrir d’une bronchite, ce qui peut cacher quelque chose de plus grave – pas quand ils ont besoin de faire renouveler une ordonnance pour un traitement à vie. Il ne faut pas tout mélanger !
Je mets aux voix l’amendement no 2179.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 305 Nombre de suffrages exprimés 303 Majorité absolue 152 Pour l’adoption 139 Contre 164
(L’amendement no 2179 n’est pas adopté.)
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2233.
Nous proposons de réformer le service du contrôle médical de l’assurance maladie. Cette proposition fait suite à un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui pointait des difficultés dans le fonctionnement actuel.Il s’agit de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical d’une part et ceux des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) d’autre part, sur le modèle de la Mutualité sociale agricole (MSA), qui fonctionne. Cela permettra de renforcer les synergies internes à l’assurance maladie et d’améliorer à la fois la qualité des prestations et l’accompagnement dont bénéficient les professionnels de santé.J’ai entendu les inquiétudes exprimées par les médecins-conseils. J’ai été attentive à ce que l’indépendance des médecins exerçant au sein de l’assurance maladie soit préservée – c’est essentiel. Nous créerons un poste de directeur […]
Un poste de plus !
Ce rôle existe déjà, mais ils travailleront désormais ensemble.J’ai demandé à ce que soit prévue une phase transitoire, qui coure jusqu’en 2027, pour accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail. Je suivrai avec une grande attention le respect de ces paramètres.
Quel est l’avis de la commission ?
Cet amendement m’incite à m’interroger, sur la forme comme sur le fond. Sur le fond, j’entends parfaitement votre souci d’efficience et votre souhait d’intégrer les personnels concernés au sein des caisses primaires d’assurance maladie, afin de garantir une meilleure efficacité dans les territoires et d’éviter la remontée de données à Montreuil. Plusieurs sujets me posent cependant problème et j’aimerais écouter les débats avant de donner mon avis.Tout d’abord, sur la forme, déposer un amendement de cette importance quinze minutes avant l’expiration du délai de dépôt en rend l’estimation un peu compliquée, permettez-moi de le dire ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.) J’aurais apprécié que la commission puisse en discuter.Le deuxième sujet concerne l’indépendance médicale vis-à-vis d’un directeur de CPAM. Je ne doute pas du bien-fondé de votre […]
Très bien, monsieur Neuder !
Je suis donc écartelé entre la nécessité d’efficacité sur le terrain et la revendication légitime que ces praticiens restent indépendants. C’est pourquoi, si c’est possible, j’aimerais écouter les débats avant de me prononcer.
La parole est à M. Yannick Monnet.
Je partage l’avis du rapporteur général sur les amendements déposés au dernier moment. En l’espèce, il faut prendre celui-ci avec précaution car il est loin d’être anodin ; il est même dangereux et sournois ! En effet, par cet amendement, vous voulez démanteler le service du contrôle médical, en intégrant les personnels, dont les médecins, à la CPAM. De ce fait, celle-ci deviendra juge et partie.
Non !
À ceux qui le contestent, permettez-moi de rappeler une décision du Conseil d’État rendue en 2010, concernant l’indépendance des médecins-conseils vis-à-vis des CPAM : « Les praticiens-conseils appartiennent à un corps autonome […], dont les conditions de nomination et d’avancement des membres garantissent leur indépendance à l’égard des caisses de sécurité sociale ». Par conséquent, toute atteinte à cette indépendance fragilisera les droits des assurés et la crédibilité des praticiens-conseils, notamment dans le cadre des recours engagés contre des tiers pour lesquels leur impartialité est essentielle afin que leurs attestations soient recevables devant les tribunaux.
La parole est à M. Paul-André Colombani.
Je rejoins le rapporteur sur la forme : cet amendement aurait dû être déposé plus tôt, afin d’être examiné par la commission.En revanche, je ne suis pas particulièrement inquiet pour ce qui est de l’indépendance, car cette disposition ne vise qu’à reproduire le modèle déjà existant dans la mutualité sociale agricole – si je ne me trompe pas.Il demeure que l’amendement, tel qu’il est rédigé, laisse planer un doute important : comment cette mesure sera-t-elle appliquée dans les territoires qui partagent une même direction, comme c’est le cas en Corse et dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) ? J’ai failli sous-amender votre amendement. Cependant, si vous pouvez nous assurer, par un engagement clair pris au banc, que les patients corses ne seront pas obligés d’être contrôlés par des médecins marseillais et vice-versa, j’en serais satisfait.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Je m’opposerai à l’amendement, essentiellement pour des raisons de forme et par respect pour le travail parlementaire. Nous ne pouvons pas engager une réforme systémique d’une telle importance à partir d’un simple amendement, que vous déposez de surcroît au dernier moment. Faute d’avoir été intégré au PLFSS initial, le dispositif que vous proposez n’a pu faire l’objet d’aucune étude d’impact. (M. Arnaud Simion applaudit.)Vous avez précisé que ce plan de transformation faisait suite à un rapport de l’Igas, remis le 17 mai 2024. Le scénario retenu dans votre amendement est l’un des quatre proposés dans ce rapport, les autres n’allant pas jusqu’à l’intégration totale du service du contrôle médical, et donc jusqu’à sa disparition. Ne serait-ce que par respect pour le travail parlementaire et puisqu’il n’y a pas une urgence impérieuse, vous auriez au moins pu, si vous êtes convaincue du […]
La parole est à M. Philippe Vigier.
Nous soutiendrons l’amendement du Gouvernement pour une raison simple : nous ne nous arrêtons pas à la forme, mais au fond. Le directeur médical est un médecin – je le précise à Yannick Neuder qui est également médecin. Il y a donc une parfaite étanchéité entre l’administration et l’avis du médecin, dont j’imagine qu’il ne se laissera pas influencer par un quelconque agent administratif, fut-il le directeur.En revanche, le fait d’intégrer dans le pool de la CPAM à la fois les contrôleurs et les administratifs permettra de lutter contre certaines dérives, que vous avez souvent condamnées par le passé. Pour ceux qui n’ont rien à se reprocher, il n’y a aucun problème. En outre, cela permettra des simplifications administratives au quotidien.Enfin, s’agissant de l’attractivité des métiers, je suis persuadé qu’elle en sera au contraire renforcée parce que tout sera décloisonné. […]
La parole est à M. Hendrik Davi.
Nous sommes totalement opposés à votre amendement qui vise à rattacher le service du contrôle médical aux caisses primaires d’assurance maladie. Actuellement, ce service est indépendant et c’est normal, puisque les praticiens-conseils doivent rendre leur avis médical en toute impartialité. Par ailleurs, les données médicales doivent rester confidentielles. Ce sont deux points très importants.Même si cela n’a pas été évoqué, leur indépendance est remise en question, à mon avis, pour faire des économies. En réalité, le Gouvernement souhaite moins rembourser les indemnités versées au titre des arrêts de travail,…
Pour les arrêts frauduleux seulement !
…des maladies professionnelles et des affections de longue durée (ALD). Tout cela est cohérent : vous menez une grande bataille contre les arrêts de travail. C’est pourquoi, au détour d’un amendement déposé en séance, sans avis de la commission – ce qui est quand même un comble ! –, vous décidez de placer ce service sous contrôle des caisses d’assurance maladie, qui deviendront ainsi juge et partie. Les praticiens-conseils devront rendre leur décision non plus en fonction d’une logique médicale, mais bien d’une logique comptable – voilà le risque.Très sincèrement, si les arrêts de travail augmentent, c’est que la société est malade : elle est malade de la productivité au travail, des heures supplémentaires, du management et des conditions de travail qui se dégradent depuis la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).
On ne peut pas dire que les conditions de travail se dégradent !
Ce n’est pas en cassant le thermomètre que vous arrangerez les choses. En octobre dernier, d’ailleurs, les agents se sont mis en grève contre le démantèlement de leur service. C’est pourquoi nous voterons contre l’amendement. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et SOC.)
La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Je trouve que vous voyez toujours le mauvais côté de la pièce.
À trop regarder à gauche, on a une vision déformée !
On vous connaît, on est habitués !
J’ai été alertée il y a quelques semaines, comme nombre d’entre vous, par les médecins de ces services de la sécurité sociale et je me suis adressée à la caisse d’assurance maladie pour obtenir des renseignements, avant que cet amendement soit présenté. Ce dernier présente aussi des avantages pour les administrés, puisqu’il permettra une meilleure coordination entre les services médicaux et administratifs, donc un meilleur accompagnement des patients pour leurs prestations.Ensuite, en ce qui concerne la garantie d’indépendance des médecins vis-à-vis de la caisse primaire d’assurance maladie – c’est une vraie question –, permettez-moi de souligner qu’à l’heure actuelle les services du contrôle médical ne sont pas des entités complètement indépendantes. Néanmoins, comme plusieurs d’entre vous l’ont rappelé, les médecins sont, de toute façon, indépendants, du fait de leurs obligations […]
Oh là là !
…mais aussi de mieux accompagner les administrés qui se plaignent souvent de ne pas obtenir de réponses de l’assurance maladie.
Très bien !
La parole est à Mme Sarah Legrain.
Il est vraiment déraisonnable de discuter d’un amendement déposé à la dernière minute par le Gouvernement, alors qu’il n’y a pas eu de débat sur le sujet. Nous avons été alertés par les médecins et les syndicats sur le fait qu’une grève massive avait été décidée à l’annonce de ce projet présenté par le directeur de la CPAM (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP), projet rejeté localement parce qu’il a été considéré comme portant atteinte à leur indépendance et à la raison d’être du service du contrôle médical. En effet, vous ne pouvez pas demander à un service du contrôle médical de rendre un avis sur les accidents du travail, les invalidités et les arrêts et, en même temps, le placer sous l’autorité de la CPAM, ce qui le met en position d’être juge et partie.
La CPAM fait déjà des contrôles !
Les personnels et les organisations syndicales se sont mobilisés contre cette réforme, dans l’intérêt de toutes et de tous, afin de défendre notre système de protection,…
Ce n’est pas un système de protection ! C’est autre chose !
…et ils ont aujourd’hui l’impression que le Gouvernement fait du sale boulot, en introduisant cette mesure par voie d’amendement. C’est pourquoi nous voterons contre.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Le sujet a été identifié par un rapport de l’Igas. La Cour des comptes a évoqué la nécessité de renforcer les contrôles, en raison d’abus importants. Ce sont d’ailleurs près de 114 millions d’euros qui pourraient être collectés grâce à cette mesure. Par conséquent, l’objectif est bon. La question, c’est de savoir comment l’atteindre, en évitant les écueils. Il faut s’assurer que le directeur médical, sous l’autorité duquel seront placés les praticiens, garantisse bien leur indépendance, notamment en cas de contentieux ; le risque serait de perdre les indus que l’on cherche à récupérer. Il faut donc réduire au maximum les risques quand on intente un recours contre des tiers devant le tribunal. C’est pourquoi il importe de sécuriser juridiquement le recrutement des praticiens-conseils et de bien réfléchir à l’autorité sous laquelle il convient de les placer.La deuxième question concerne […]
La parole est à Mme la ministre.
Je vais essayer d’apporter quelques précisions, en espérant qu’elles suffiront à vous rassurer. Contrairement aux CPAM, les services du contrôle médical ne sont pas des entités indépendantes, ce qui n’a jamais remis en cause l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils. Les personnels du service du contrôle médical sont actuellement employés par la Cnam (Caisse nationale de l’assurance maladie), placés sous l’autorité de son directeur général, et le service du contrôle médical fait l’objet d’un pilotage national.L’indépendance des praticiens-conseils de l’assurance maladie, mais aussi le secret médical auquel ils sont soumis, sont bien entendu garantis par le droit, quel que soit le lieu d’exercice, à travers les obligations déontologiques des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes. Le projet de réforme n’aura donc aucune conséquence sur l’indépendance des […]
On ne peut pas garantir l’indépendance !
Un comité de suivi du secret médical et de l’indépendance technique des praticiens-conseils sera créé. Nous avons bordé les choses au maximum pour préserver l’indépendance et le statut de ces praticiens (M. Philippe Vigier applaudit) mais aussi pour favoriser la collaboration sur les sujets qui nous préoccupent tous, notamment la fraude, qui reste un problème majeur.
C’est l’obsession de la droite !
C’est la chasse aux gens !
Jusqu’en 2027, nous devrons être très attentifs à la façon dont cette réforme sera appliquée. Je m’engage d’autant plus à l’être qu’en tant que médecin, le secret médical et l’indépendance sont des principes qui me tiennent particulièrement à cœur.
On ne sait pas ce que c’est que l’indépendance technique !
Monsieur Neuder, pourriez-vous nous donner à présent votre avis ?
J’aurais souhaité que ce sujet soit abordé en commission. Cela n’a pas été possible et nous le regrettons tous.
C’est inadmissible !
La ministre nous a assuré que des mesures seraient prises pour garantir le respect de l’indépendance et du secret médical. C’est un engagement pris au banc et il me semble que nous pouvons nous y fier – sans cela, toute parole au banc serait dénuée de valeur.
Nous avons eu quelques expériences malheureuses.
Dans ces conditions, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.)
Ah ! Progrès du rapporteur général !
Je mets aux voix l’amendement no 2233.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 334 Nombre de suffrages exprimés 235 Majorité absolue 118 Pour l’adoption 86 Contre 149
(L’amendement no 2233 n’est pas adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR. – M. Philippe Vigier, se tournant vers les bancs du groupe RN, s’exclame : « Bravo ! Vous soutenez les fraudeurs ! »)
L’amendement no 551 de M. Corentin Le Fur est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
La parole est à Mme Elsa Faucillon.
Je m’oppose à l’amendement de M. Le Fur, qui vise à faire basculer des milliers de personnes qui font vivre notre société de la protection universelle maladie (Puma) vers l’aide médicale de l’État (AME). M. Le Fur n’a pas précisé dans l’exposé sommaire qu’il faisait partie de ceux qui souhaitent raboter l’AME, voire la supprimer. Cette proposition, outre son caractère inhumain, pourrait conduire à dégrader, jusqu’à les rendre désastreuses, les conditions sanitaires dans lesquelles vivent ces personnes. (M. Arthur Delaporte applaudit.)Il a également omis de rappeler combien les conditions d’accueil des personnes désireuses de renouveler leurs titres de séjour, dans les services publics des préfectures, étaient déplorables. La plupart du temps, il leur est impossible d’obtenir un rendez-vous ou ne serait-ce même qu’un récépissé ou une attestation de dépôt de leur demande (Applaudissements […]
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 230.
Par cet amendement, nous offrons au Parlement la possibilité de se prononcer sur une mesure qui figure dans le PLFSS mais qui sera introduite par la voie réglementaire : l’augmentation du ticket modérateur applicable aux consultations de médecins généralistes et de sages-femmes. Le Gouvernement compte économiser 1,1 milliard sur le dos des assurés sociaux, au mépris du principe d’universalité de notre système d’assurance maladie. L’amendement vise donc à inscrire dans le code de la sécurité sociale que le cumul de la participation forfaitaire, dont le montant est passé de 1 à 2 euros, et du ticket modérateur ne peut représenter plus de 30 % des frais d’une consultation de médecine générale.C’est le seul moyen que nous avons trouvé de nous opposer au décret que le Gouvernement entend prendre dans quelques semaines ou dans quelques mois pour abaisser de 70 % à 60 % le niveau de […]
Il y a toujours quelqu’un qui paye !
Si vous êtes défavorables à l’augmentation du ticket modérateur, il est essentiel de voter pour l’amendement. Sinon, le Gouvernement prendra un décret.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable. Vous proposez de limiter le cumul entre la participation forfaitaire et le ticket modérateur à 30 % pour les frais de consultation de médecine générale. Une telle décision relève du pouvoir réglementaire mais compte tenu de la progression du nombre de personnes en ALD et de l’écart qui se creuse entre la part prise en charge par l’assurance maladie complémentaire et l’assurance maladie obligatoire, il me semblerait difficile de ne pas augmenter le ticket modérateur.L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été fixé en tablant sur une économie de 1,1 milliard, qui pourrait en effet provenir de la hausse de 10 points du ticket modérateur. Je le répète, je tiens à ce que nous puissions débattre des différentes pistes de solutions pour limiter au maximum cette augmentation, tant je suis consciente des conséquences qu’une telle mesure emporterait pour […]
La parole est à M. Damien Maudet.
En soutenant cet amendement, nous nous opposons aux choix de société que nous propose ce gouvernement. Deux possibilités s’offraient à nous pour équilibrer le budget de la sécurité sociale. La première option était de s’en prendre aux Français, de dérembourser les soins et de les faire payer pour avoir accès à la santé.
Mauvais choix !
La deuxième était de faire contribuer les plus fortunés, d’aller chercher l’argent là où il est, pour financer notre protection sociale – que ceux qui se gavent, partagent. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Exactement !
Le Gouvernement a choisi, plutôt que de s’en prendre à ceux qui ont déjà beaucoup, d’augmenter le ticket modérateur, de dérembourser les consultations médicales pour économiser 1 milliard sur le dos des Français qui ont besoin de voir leur médecin. Par cet amendement, nous vous empêcherons de vous en prendre à eux. Revenez à la raison : cessez de vous en prendre aux Français – ils sont déjà nombreux à renoncer aux soins ! Allez plutôt chercher l’argent là où il se trouve, c’est-à-dire chez ceux pour lesquels on ne peut pas proposer la plus petite taxe sans que vous poussiez des cris d’orfraie ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Je mets aux voix l’amendement no 230.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 311 Nombre de suffrages exprimés 308 Majorité absolue 155 Pour l’adoption 230 Contre 78
(L’amendement no 230 est adopté.)
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2159.
Depuis le début, nous aurions dû parler davantage de la transition démographique. C’est l’enjeu majeur auquel nous sommes confrontés et qui se trouve au cœur de la problématique du financement des retraites et de notre protection sociale.
La démographie, c’est l’avenir du pays !
Le dispositif des ALD n’a pas été modifié depuis 1986. En 2021, 13,7 millions de personnes étaient reconnues en ALD, soit 20 % de la population, et le coût des ALD dépasse les 12 milliards. Plusieurs rapports récents, dont une revue de dépenses de l’Igas et de l’Inspection générale des finances (IGF) de juin 2024, ont évoqué la nécessité de réformer le dispositif. Cet amendement vise à introduire deux niveaux de reconnaissance en ALD : le premier ne reconnaîtrait qu’une partie des affections actuellement reconnues comme des ALD tandis que le deuxième prendrait en compte toutes les affections actuellement reconnues comme des ALD. Il est important d’adopter l’amendement, non pas pour supprimer le dispositif des ALD, mais au contraire pour le préserver, en veillant à sa juste utilisation. (Marques d’approbation sur quelques bancs du groupe EPR.)
Quel est l’avis de la commission ?
Le poids que représentent les ALD sur la branche maladie de la sécurité sociale est une question importante. Je ne partage pas complètement la philosophie de l’amendement. Certes, il vous a été inspiré par la lecture de la revue de dépenses de l’IGF et de l’Igas, mais je préférerais que nous raisonnions en termes de stock et de flux. Je ne nie pas le poids du stock – en l’occurrence, les patients en ALD – sur le financement de l’assurance maladie, mais j’ose croire que, grâce à des mesures de prévention, en nous appuyant éventuellement sur un Ondam réservé à la prévention et sur des études médico-économiques, nous pourrions limiter le nombre d’entrées en ALD.On ne peut pas se permettre de décider du sort des personnes en ALD au détour d’un simple amendement. Je ne dis pas que la question ne mérite pas d’être posée mais il ne me semble pas correct de l’aborder sous le seul angle […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Le rapport de l’Igas et de l’IGF identifie des pistes d’évolution en matière d’ALD. Je suis prête à étudier la question, mais nous devons prendre le temps d’examiner toutes les propositions avant de décider d’en retenir certaines et de les appliquer. Votre amendement reprend l’une des pistes identifiées dans le rapport, qui consiste à distinguer deux niveaux de prise en charge afin de centrer le dispositif sur les patients qui en ont le plus besoin.Je souhaite que l’on attende les résultats des travaux approfondis menés par l’administration et la Haute Autorité de santé au sujet des recommandations contenues dans le rapport de l’Igas et de l’IGF, avant de prendre des mesures définitives. Votre amendement me semble donc prématuré. En outre, gardons toujours en tête que la solidarité nationale s’adresse d’abord aux plus malades et à ceux qui en ont le plus besoin. Demande de retrait ou, à […]
La parole est à M. Yannick Monnet.
Une fois n’est pas coutume, je partage l’avis du rapporteur et de Mme la ministre. Cet amendement semble vouloir créer une ALD low cost. Pourquoi le faudrait-il ? Si un patient relève d’une ALD, c’est qu’il a des problèmes de santé ! C’est une évidence ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – Mme Martine Froger applaudit également.) L’ALD sert à limiter le reste à charge – ce qui n’est pas toujours le cas d’ailleurs, comme l’étude de l’Igas l’a montré – et à éviter le renoncement aux soins. Il faut donc maintenir ce dispositif, même si l’on peut toujours le faire évoluer, notamment pour encourager la prévention. Ne cherchez pas à faire des économies sur l’ALD, ce serait franchement cynique !
La parole est à M. Philippe Vigier.
L’amendement de Stéphanie Rist permet de poser clairement le problème de l’ALD. Depuis sept ans, le nombre d’ALD supplémentaires est de 300 000 chaque année, pour un total de 13 millions de personnes reconnues en affection de longue durée.
Et alors ? C’est qu’il y a des raisons !
Le rapporteur l’a dit lui-même : cette évolution consacre l’échec de la politique de prévention. Celle-ci aurait mérité un débat plus long que les vingt minutes que nous lui avons consacrées.
Ce n’est pas faute d’avoir fait des propositions en la matière !
Par ailleurs, une personne qui guérit d’un cancer doit-elle toujours bénéficier d’une reconnaissance en ALD ? La réponse est non.
Mais ce n’est pas le cas justement !
Or les ALD représentent 72 % des dépenses de santé. On peut regretter que l’enveloppe soit contrainte, mais traiter ce sujet permettrait de réaliser des économies et de rendre la dépense plus efficiente. À ce propos, j’ai été surpris et déçu de constater il y a un instant que nos collègues du groupe Rassemblement national n’ont pas voté un amendement qui visait à lutter contre les fraudes. Eux que je croyais spécialistes en la matière ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem. – Exclamations sur plusieurs bancs du groupe RN.)
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
L’idée de Mme Rist, qui est évoquée depuis longtemps, est fort intéressante. (Sourires sur les bancs du groupe EPR.)
Tout arrive !
Oui, profitez-en ! Créer un double niveau de reconnaissance permettrait par exemple de mieux prendre en compte l’hypertension artérielle, qui a été retirée de la liste des ALD alors qu’elle aurait pu faire l’objet de la prévention dans le cadre d’un bilan annuel régulier, sans engager de fortes dépenses. Nous voterons donc cet amendement, qui ouvre une piste très intéressante. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
La parole est à M. Pierre Cazeneuve.
Je soutiens l’amendement de Mme Rist qui traite d’un sujet dont nous avons beaucoup parlé lors de la discussion de la proposition de loi de M. Peytavie visant à reconnaître et protéger la santé menstruelle et gynécologique dans le monde du travail – s’agissant notamment des règles douloureuses et de l’endométriose. La reconnaissance en ALD est un système très protecteur qui permet aux malades une meilleure prise en charge et un remboursement plus élevé de leurs soins, ainsi qu’une simplification de leur quotidien. En revanche, ce dispositif laisse de côté un grand nombre d’affections mensuelles ou récurrentes qui n’ont pas vocation à bénéficier d’avantages aussi puissants que ceux qu’offre la reconnaissance en ALD dans le cas d’un cancer ou d’autres maladies extrêmement graves.La distinction proposée par cet amendement permettrait de simplifier le quotidien de millions de patients qui […]
La parole est à M. le rapporteur général.
Je souscris aux propos de M. Vigier : quand le régime de l’ALD relève d’une pathologie néoplasique cancéreuse, il doit pouvoir être suspendu en cas de rémission, selon le même principe que le droit à l’oubli.
Absolument !
Mais qu’en est-il alors des maladies chroniques, par exemple des insuffisances cardiaques ou rénales, dont nous avions évoqué le stade terminal lors du débat sur la fin de vie ?
Eh oui !
Si ces dernières ne sont pas reconnues en ALD, qui aura les moyens de payer la dialyse ?
Ce n’est pas ce que nous avons dit !
Soyons-y attentifs : bon nombre de maladies chroniques n’ont malheureusement pas d’issue thérapeutique, si bien que les patients décèdent de leur maladie chronique en relevant d’une ALD et à un âge avancé, au moment où les soins sont les plus coûteux, compte tenu du niveau du reste à charge et du prix des mutuelles. Gardons-nous donc de la fausse bonne idée qui consisterait à sortir les maladies chroniques des ALD, surtout lorsqu’elles sont avancées et que les patients ont pris de l’âge.
Très bien !
Enfin, l’exemple de l’hypertension artérielle, évoqué par Mme Mélin, est excellent.Si l’on traitait les 17 millions de patients potentiels qui s’ignorent, on éliminerait 80 % des 150 000 accidents vasculaires cérébraux. Des mesures de prévention diminueraient à la fois la morbi-mortalité des patients et le montant des indemnités journalières, puisque les patients pourraient continuer à travailler et participeraient ainsi à la productivité du pays – évitant par là même une perte de PIB. Les études médico-économiques démontreraient donc – j’en suis certain – l’intérêt de réaliser des dépistages systématiques plusieurs fois par an auprès de tous les patients.
Je mets aux voix l’amendement no 2159.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 300 Nombre de suffrages exprimés 247 Majorité absolue 124 Pour l’adoption 111 Contre 136
(L’amendement no 2159 n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Élise Leboucher.
Je dispose de la délégation de la présidente de notre groupe. À ce titre, je demande une suspension de séance, le temps de débattre avec les présidents des autres groupes des modalités de la suite de nos débats.
La suspension est de droit.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt-trois heures vingt-cinq, est reprise à vingt-trois heures trente.)
La séance est reprise.
La parole est à M. Hadrien Clouet, pour un rappel au règlement.
Il se fonde sur l’article 50, alinéa 5, relatif à la durée de nos débats. Le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire, et il me semble qu’il n’est pas le seul, souhaite que nous allions enfin au bout de ce projet de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe EcoS.) Il reste quelques dizaines – peu de centaines – d’amendements.
Il ment ! Il reste 450 amendements !
Cela fait 45 dizaines, quand même !
Il est possible de les examiner si tout le monde travaille sérieusement. Notre groupe, comme les autres groupes de gauche, a retiré presque tous ses amendements. Nous avons fait tout le nécessaire pour aller au bout.L’article 50, alinéa 5, du règlement permet à un président de groupe de demander de prolonger la séance. À ce titre, les parlementaires sont consultés sans débat et peuvent demander de poursuivre l’examen du texte.Il n’y a pas de raison de s’arrêter là. Il est vingt-trois heures trente ; dans quelques heures, nous en aurons fini et nous pourrons dire aux Français que nous avons débattu jusqu’au bout pour les hôpitaux, pour les retraites (Applaudissements prolongés sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont les députés se lèvent, et sur plusieurs bancs du groupe EcoS), pour les invalides, pour les accidentés du travail, pour tous les services publics menacés par ce projet de loi. […]
La parole est à M. Boris Vallaud, pour un rappel au règlement.
Comme celui de M. Clouet, il se fonde sur l’article 50, alinéa 5. En tant que président de groupe, je demande que la séance soit prolongée pour terminer l’examen du PLFSS. (Applaudissements et « Bravo ! » sur les bancs des groupes SOC, LFI-NFP et EcoS.)
Il reste 450 amendements !
Le règlement prévoit cette possibilité et l’Assemblée nationale s’honorerait d’y faire droit, car nous parlons d’un budget dont le montant est plus élevé que celui de l’État. Voilà maintenant trois ans que nous n’avons plus voté le financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR.) Nous sommes là pour cela.
Mme Borne est absente, on peut y aller !
Chacun prendra la mesure de la nécessité d’aller au bout de cette discussion, puisque le règlement nous y autorise. J’ajoute que les quinze jours constitutionnellement dévolus au Sénat pour débattre n’en seraient pas entamés. Faisons donc au mieux notre travail de législateurs et de parlementaires, qui consiste en premier lieu à consentir à l’impôt et aux prélèvements sociaux. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS, LIOT et GDR.)
La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.
Je le fonde sur l’article 100 relatif à l’organisation des débats, que chacun connaît par cœur. (Sourires.) Je parle au nom du groupe Les Démocrates, mais je pense que d’autres groupes se retrouveront dans mes propos. À chaque fois qu’il a fallu être présent en commission ou en séance pour avancer dans l’examen du texte, nous l’avons été. (Rires et exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.)
Eh oui !
On ne peut pas dire que notre groupe, qui a déposé 119 amendements – je regarde Jérôme Guedj, car je sais combien il en a lui-même déposé – ait ralenti les débats.Par ailleurs, j’ai entendu la demande de M. Clouet, mais il reste 420 amendements. Même en allant jusqu’à six heures du matin,…
Cela se fait ! Il faut pousser un peu, c’est tout !
…étant donné notre rythme moyen d’examen d’amendements, je ne crois pas une seule seconde que nous pourrons finir. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)
Essayons !
Il se défile !
Madame la ministre, il appartient au Gouvernement de nous dire si la règle des vingt jours inscrite à l’article 47-1 de la Constitution sera appliquée à minuit ou si, comme le prévoit le règlement de l’Assemblée nationale, la voie de la prolongation peut être empruntée. Il serait souhaitable que le Gouvernement nous éclaire. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)
La parole est à M. Pierre Cazeneuve, pour un rappel au règlement.
L’article 50, alinéa 5, de notre règlement intérieur est très clair : la prolongation de la séance n’est envisageable que s’il est possible d’achever l’examen du texte. (« Oui » et exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.) Il reste 450 amendements ; or depuis trois jours, nous avançons au rythme de quinze amendements à l’heure. Personne ici ne peut en conscience affirmer que nous sommes capables de finir.
Et vous le savez très bien !
À moins que vous vouliez que nous nous couchions à six heures du matin… (« Oui » et applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Je n’ai aucun problème pour le faire ! Nous pourrons suivre l’élection présidentielle américaine, c’est une soirée passionnante. Si vous avez besoin de quelqu’un pour défendre chacun des amendements du PLFSS, je serai là. (Plusieurs députés du groupe LFI-NFP, en souriant, se lèvent pour applaudir.) Mais nous ne le finirons pas. Le charabia et les gesticulations par lesquels vous cherchez une fois de plus à bordéliser notre assemblée n’impressionnent personne. (Exclamations vives et prolongées sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
C’est toi le charabia !
Encore une fois, l’article 50, alinéa 5, est très clair. Soyons raisonnables : nous n’avons pas prolongé de séance depuis deux ans et demi, nous n’allons pas commencer maintenant. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
La parole est à M. Laurent Panifous, pour un rappel au règlement.
Il se fonde sur l’article 100. Je m’avoue surpris qu’il y ait un débat quant à la possibilité de prolonger la séance et qu’il n’existe pas de règle stricte immédiatement compréhensible par tous. Je trouve assez étonnant que nous nous demandions s’il faut ou non appliquer un article de la Constitution.Comme député, bien sûr, je ne saurais m’opposer à la prolongation des débats. (Applaudissements sur les bancs du groupe LIOT et sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.) Si quelqu’un possède l’autorité nécessaire pour prendre cette décision, c’est le Gouvernement. En tant que député, je resterai là jusqu’au bout. (Mêmes mouvements. – Plusieurs députés du groupe LFI-NFP, criant « Bravo », se lèvent pour applaudir.)
La parole est à M. Christophe Bentz, pour un rappel au règlement.
Il se fonde sur l’article 50, alinéa 5, relatif aux séances prolongées. Nous avons la chance, contrairement aux deux années précédentes, de pouvoir examiner jusqu’au bout le PLFSS sans 49.3. Nous sommes ravis que la représentation nationale puisse débattre et sommes naturellement prêts à aller jusqu’au terme de l’examen.Chers collègues du bloc central, vous affirmez que nous ne pourrons pas finir car il reste 430 amendements. Il suffit d’en retirer la plupart ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.) Depuis plusieurs jours, vous ralentissez délibérément les débats pour ne pas aller au bout.Enfin, le groupe Rassemblement national réitère sa demande, déjà exprimée à plusieurs reprises au cours des derniers jours, que l’article 23 relatif au gel des pensions de retraite fasse l’objet d’un examen prioritaire. Je m’adresse en cela au Gouvernement et à la commission, qui peuvent […]
J’ai bien pris note des demandes de prolongation de la séance au-delà de minuit. Il est vingt-trois heures trente-cinq. Par conséquent, cette question ne se pose pas encore. Nous pourrons y revenir en temps voulu, s’il y a lieu, et interroger alors le Gouvernement.
La parole est à Mme Brigitte Liso, pour soutenir l’amendement no 2210, qui fait l’objet de plusieurs sous-amendements.
Cet amendement déposé par Mme Aurore Bergé a trait aux cures thermales qui, bien que reconnues pour leur utilité dans le traitement de certaines pathologies, représentent pour l’assurance maladie un coût important, de l’ordre de 200 millions d’euros, rien que pour l’année 2023.L’amendement vise à réduire le taux de remboursement pour les pathologies chroniques non invalidantes, tout en maintenant une couverture adéquate pour les affections graves nécessitant une cure thermale en complément d’un traitement médical. L’avis médical préalable permettra d’assurer que seules les cures médicalement justifiées seront remboursées, limitant ainsi les prescriptions de complaisance.En somme, il s’agit de requérir un avis scientifique pour juger de la pertinence du remboursement.
La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir le sous-amendement no 2452.
Vous avez décidément l’obsession de faire des économies sur la santé des Français. En l’occurrence, vous voulez rembourser moins bien les cures thermales, alors que leurs bienfaits sont reconnus.Par ce sous-amendement, nous proposons que l’encadrement par l’association française pour la recherche thermale (Afreth) et l’assurance maladie soit maintenu. Il vise à préciser que si un moindre remboursement devait être envisagé, il ne pourrait l’être qu’après avoir recueilli l’avis opposable de l’Afreth et après consultation de l’assurance maladie.Je rappelle que la médecine thermale et les établissements qui dispensent ces soins sont engagés depuis plus de vingt ans dans un travail constant d’évaluation. La cure thermale est une approche sérieuse aux bienfaits avérés, qui concerne pas moins de 460 000 patients.
Les Romains l’avaient déjà compris !
Je suis saisie de deux sous-amendements identiques, nos 2414 et 2429.La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir le sous-amendement no 2414.
Je défendrai du même coup le sous-amendement no 2415.Je demande à ma collègue de bien mesurer les conséquences qu’aurait l’adoption de son amendement. Voilà vingt ans que le thermalisme, dans le cadre d’une convention avec l’assurance maladie, travaille à évaluer le service médical rendu (SMR) par la cure thermale. Pour 80 % des prescriptions médicales pour une cure thermale, le SMR a été démontré. Il demeure 20 % de cas sur lesquels un travail méthodologique est en cours. Je rappelle que ce travail d’évaluation du SMR vaut tout autant pour les médicaments et pour les dispositifs médicaux que pour les cures thermales. Vingt-deux publications ont déjà paru dans des revues scientifiques et neuf autres doivent être publiées. Bref, l’assurance maladie et le thermalisme travaillent ensemble pour garantir le service médical rendu.L’adoption de cet amendement aurait des conséquences fâcheuses […]
Tous les Français en sont actionnaires !
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir le sous-amendement no 2429.
Je soutiens également le thermalisme, dont les bienfaits ne sont plus à prouver. De nombreuses études démontrent les vertus curatives et préventives des soins thermaux et de l’accompagnement du curiste tel qu’il est pratiqué.Il serait donc bien dommage de ne pas s’appuyer sur ce service médical rendu, qui est évalué tous les ans par l’assurance maladie…
Il faut accélérer les débats ! (Sourires.)
…grâce aux travaux de l’Association française pour la recherche thermale. L’amendement vise à rendre obligatoire la consultation des acteurs du secteur des cures thermales et de l’assurance maladie avant d’envisager une baisse du taux de remboursement, et à rendre cette baisse facultative. Le thermalisme s’adresse à onze familles de pathologies, ou orientations thérapeutiques – beaucoup plus que celles qui sont mentionnées dans l’amendement no 2210. Il serait dommage de priver nos concitoyens du service rendu par le thermalisme.
Le sous-amendement no 2415 de M. Boris Vallaud est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Il y a plusieurs sous-amendements ; il faut faire attention à leurs subtilités et à leurs différences. Nous parlons des cures thermales. Les avis peuvent différer en fonction de la situation géographique de chacun (Sourires) ; on peut l’entendre.
Châteauneuf-du-Pape ?
En effet, au-delà de la cure thermale et du service médical rendu ou non, il existe toute une économie liée au thermalisme dans certains territoires. Ce soir, à vingt-trois heures cinquante, d’un coup de baguette magique, par un amendement, mettre en péril des métiers qu’on peut identifier comme étant en lien avec les cures thermales, dans l’hôtellerie, la restauration et plus généralement dans le secteur touristique, peut certes se discuter, car tout peut se discuter. Néanmoins, revenir sur ce remboursement sous la forme d’un amendement me semble un peu brutal.Les sous-amendements me paraissent aller dans le bon sens en insistant sur le service médical rendu. Ainsi, les sous-amendements nos 2414 et 2415 de M. Vallaud… (« Ah ! » sur les bancs du groupe DR et HOR.) Ce n’est pas pour faire perdre du temps, mais je ne sais plus quelle est la différence entre ces deux sous-amendements. […]
S’il vous plaît, soyez un peu indulgents !
Ce n’est pas assez clair, monsieur Vallaud. Je veux bien essayer de regarder, mais je m’y perds. Je donne un avis de sagesse sur les sous-amendements nos 2414 et 2415. (M. Jean-François Rousset applaudit.)Nous demandons à tout le monde de réaliser des économies, aussi pouvons-nous évoquer ce sujet, néanmoins il faut faire attention aux décisions que nous adoptons, en prenant en considération toute la filière économique derrière les cures. Ce n’est pas bien légiférer que de le faire dans la précipitation sur des questions qui nécessitent concertation. (Exclamations sur les bancs des groupes EPR et DR.) Quand la rédaction d’un texte est mal ficelée, on nous demande des études d’impact. De même, il faudrait une étude d’impact pour évaluer les conséquences de l’adoption de l’amendement no 2210 et de la réduction du remboursement des cures thermales, afin d’apprécier leurs effets sur […]
Et sur celui de Mme Brulebois ?
De même, je donne un avis de sagesse sur le sous-amendement no 2429 de Mme Brulebois, qui est identique au sous-amendement no 2414.
C’est le dernier mot !
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Avis défavorable sur l’amendement no 2210 et sur tous les sous-amendements – ça ira plus vite. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Madame Bergé – c’est le nom de la première signataire, mais je crois qu’elle n’est pas là –, il me paraît très ennuyeux de caractériser « les pathologies chroniques non invalidantes ». Je suis désolée, mais il y a des pathologies chroniques, par exemple des infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) chroniques pour lesquelles des gens prennent des antibiotiques durant tout l’hiver ; cela ne les empêche pas forcément d’aller travailler mais, sans être totalement invalidant, cela les gêne dans leur vie courante. Avec des cures thermales, il arrive qu’ils se portent beaucoup mieux et prennent beaucoup moins d’antibiotiques.
Elle a raison !