Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Élodie Jacquier-Laforge.
Tours 201 à 400 sur 444 — page 2 / 3.
Quel est l’avis de la commission ?
Madame Pires Beaune, vous avez rédigé un rapport très intéressant, dont les conclusions sont éclairantes. Je ne doute pas qu’elles donneront lieu à des travaux dans les mois à venir. Mais des incompatibilités existent entre les différents scénarios que vous proposez.Une action globale est en effet nécessaire ; si dans les prochains mois, une telle action retient certaines de vos propositions, notamment la prestation unique, la transformation en crédit d’impôt de la réduction d’impôt, visée par cet amendement, n’aura plus de raison d’être. Prendre aujourd’hui une décision en ce sens me semble prématuré…
Non !
…et serait incompatible avec d’autres propositions figurant dans votre rapport. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Avec tout le respect que je vous dois, madame la rapporteure, votre réponse est contradictoire avec l’esprit même de la proposition de loi. Vous avez dit qu’elle permettait de poser des briques, afin, à terme, de construire l’édifice. Par ailleurs, vous avez indiqué qu’il était pertinent de soulever la question de l’inégalité entre les personnes assujetties à l’impôt, qui bénéficient d’une réduction d’impôt, et les millions de Français qui ne le sont pas, et qui ne bénéficient donc pas de celle-ci.Depuis des années, Christine Pires Beaune fait preuve de cohérence et de constance, en proposant cette mesure de justice et de pouvoir d’achat pour les familles concernées, qui doit être appliquée immédiatement – son rapport sur le reste à charge en Ehpad l’a démontré. Dans un même Ehpad, une personne assujettie à l’impôt se voit allouer 2 500 euros par an par l’État, alors qu’une personne qui […]
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 415 et 495.La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 415.
Il vise à mener une expérimentation tendant à augmenter les capacités des établissements à accueillir des personnes bénéficiant de l’aide sociale au-delà de l’habilitation permise. Cette formulation est un peu provocatrice car il n’arrive jamais qu’il y ait plus de demandeurs à l’aide sociale que de places dans l’établissement.J’en profite pour répondre à M. Mattei, qui s’interrogeait sur les modalités de création d’une redevance solidaire. Il s’agirait soit de s’inspirer des redevances dues par les opérateurs de téléphonie mobile, soit de prélever un pourcentage du chiffre d’affaires des acteurs. Je vous le confirme, c’est une forme de prélèvement obligatoire supplémentaire, qui s’inscrit dans une logique de redistribution. De manière plus efficace, on pourrait envisager de prélever 1 500 ou 2 000 euros par place et par an. Enfin, une solution alternative serait de réduire les forfaits […]
Je suis bien d’accord !
Je ne vois pas comment nous pourrons faire autrement. Au mois de juin 2018, Emmanuel Macron annonçait que le financement coûterait « 9 à 10 milliards d’euros » et qu’on irait chercher cet argent. Il ne s’agissait pas de modifier la répartition des dépenses publiques ou de mobiliser exclusivement le capital privé ou les assurances privées. Nous avons créé une branche autonomie, ce dont je me réjouis. Or si l’on suit la logique de la sécurité sociale, une branche est financée par des cotisations salariales et patronales, et par la CSG – contribution sociale généralisée. Le financement est ainsi assuré par la solidarité nationale à laquelle nos concitoyens sont attachés.
L’amendement no 495 de M. Sébastien Peytavie est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Votre argumentaire ne correspond pas à l’amendement que vous avez défendu. Les amendements visent à demander une expérimentation par laquelle les Ehpad pourraient accueillir au tarif administré des bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement au-delà de leur capacité habilitée.Vous avez vous-même reconnu que votre amendement n’était, finalement, guère pertinent,…
Il a dit que c’était de la provocation !
…et qu’il était provocateur. Les places habilitées à l’ASH souffrent d’une sous-occupation. Dès lors, ce dispositif n’améliorerait pas la situation des personnes en difficulté. Avis défavorable sur ces amendements.
Et c’est bien dommage !
(Les amendements identiques nos 415 et 495, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. Thibault Bazin.
Cet article prévoit que les forfaits soins et dépendance versés aux Ehpad et aux petites unités de vie peuvent désormais financer des actions de prévention de la perte d’autonomie. Une telle disposition devrait encourager le financement d’actions, aujourd’hui uniquement prises en charge par le forfait hébergement, essentielles dans le cadre de la prévention de la perte d’autonomie, comme l’intervention d’éducateurs en établissement ou l’organisation d’activités relatives au sport santé. L’article va donc dans le bon sens.Du reste, sans faire d’archéologie législative, lors de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) des années précédentes, nous avions déposé des amendements visant à proposer ce dispositif ; vous les aviez rejetés. Je me réjouis donc qu’Annie Vidal ait recyclé ces amendements.La prévention de la perte d’autonomie est un enjeu essentiel […]
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Dans ce jeu de ping-pong entre deux parties de l’hémicycle, je reprends cette question de M. Bazin, que je souhaitais développer. Entre le mois de décembre 2022, au cours duquel la proposition de loi a été déposée, et l’examen de l’article 11 aujourd’hui, nous avons examiné le PLFSS, qui prévoit la fusion des forfaits soins et dépendance, à titre expérimental. Néanmoins, les modalités de mise en œuvre de cette disposition sont timides, puisqu’il ne sera procédé à cette fusion que dans les départements volontaires. Ce n’est pas ainsi que sera conduite la grande révolution de la tarification des Ehpad, que Dominique Libault appelait de ses vœux dans le rapport de la concertation grand âge et autonomie, remis en mars 2019. Nous sommes tous convaincus que le modèle de tarification doit évoluer, notamment la répartition entre la dépense à la charge du résident et la dépense socialisée, prise […]
Sur l’amendement no 948, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Martine Etienne, pour soutenir l’amendement no 948, tendant à supprimer l’article 11.
Il vise en effet à supprimer l’article 11, qui permet de financer des actions de prévention par le forfait soins alors qu’elles relèvent plutôt du forfait dépendance. Le mode de financement des établissements est entièrement à repenser…
Non !
…et, encore une fois, nous espérons que la loi « grand âge » permettra d’y travailler. Nous préconisons de l’établir en fonction des besoins, plutôt qu’en fonction des objectifs de dépenses.Si l’on veut revaloriser les actions de prévention – ce qui est nécessaire –, il faut revaloriser les financements de la dépendance, et non pas simplement transférer les postes de dépenses d’un forfait à l’autre. Le système de financement est déjà flou, imparfait et complexe. Le transfert que vous envisagez renforcerait encore sa complexité et ses imperfections, puisque de nombreux postes sont déjà financés par deux sections, et que certaines affectations de postes ne sont pas pertinentes. Si l’on veut réellement financer des actions de prévention, il faut financer les établissements. (Mme Danièle Obono applaudit.)
Quel est l’avis de la commission sur cet amendement de suppression ?
J’ai un peu de mal à vous comprendre. Cet article est tout à fait pertinent car il vise à financer des actions de prévention de la perte d’autonomie, qui sont de premier plan – nous examinerons plusieurs amendements à ce sujet, et le PLFSS prévoit une expérimentation à cette fin dans le financement des Ehpad. Nous sommes à la croisée des chemins. Demander la suppression d’un article prévoyant le financement d’actions de prévention de la perte d’autonomie, qui permettront de mieux vivre en Ehpad, me semble totalement inadéquat. J’émets donc un avis défavorable sur votre amendement de suppression.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je ne comprends pas non plus pourquoi vous souhaitez supprimer cet article. Le financement des actions de prévention par le forfait soins est une bonne chose. Du reste, j’émettrai un avis favorable sur des amendements visant à financer par le forfait soins des actions de prévention de la dénutrition et de stimulation cognitive, ainsi que l’activité physique adaptée, ce qui traduirait un meilleur engagement de l’État en matière de prévention. Cette mesure concourt bien entendu au bien-être et à la santé des personnes. Il y a peut-être une incompréhension sur cet article, qui fait plutôt l’objet d’un consensus. En effet, il va dans le bon sens car il renforce la prévention et l’accompagnement des personnes les plus fragiles. Je vous invite à retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
La parole est à Mme Christine Pires Beaune.
Je ne comprends pas bien non plus l’amendement, qui vise sans doute à dénoncer l’enchevêtrement des forfaits, des financements des établissements et des aides allouées aux résidents.Cet article va dans le bon sens car le système de soins curatifs doit évoluer vers un modèle préventif, y compris dans les établissements. Dans son rapport sur la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, publié au mois de novembre 2021, la Cour des comptes a calculé « qu’un gain d’un an d’espérance de vie sans incapacité (EVSI) ferait économiser 1,5 milliard d’euros environ dans les dépenses de l’assurance maladie ». Or les actions de prévention améliorent l’espérance de vie. Le fait qu’elles soient financées par le forfait soins signifie qu’elles ne sont pas à la charge du résident.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Nous nous posons une question fondamentale : quelles actions permettront de lutter contre la perte d’autonomie ? Auront-elles un impact du point de vue sanitaire ?Nos définitions étaient ancestrales : le forfait hébergement finance l’entretien et l’hébergement, le forfait soins finance les soins, et le forfait dépendance finance les actions relatives à la perte d’autonomie. Si nous voulons lutter contre la perte d’autonomie, il faut organiser des activités de sport santé et prévoir l’intervention d’éducateurs qui stimuleront les résidents – madame la rapporteure, vous le savez, en raison du métier que vous exercez. Le financement de ces actions par le forfait soins et le forfait dépendance est sensé.Puisque l’on va utiliser les crédits de l’un pour financer l’autre, nos collègues Insoumis craignent une entourloupe. Je comprends leur inquiétude : le financement global de nos ambitions […]
Ou Jacques, ou Jules, ou « iel » !
Ou Yannick !
Je mets aux voix l’amendement no 948.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 87 Nombre de suffrages exprimés 87 Majorité absolue 44 Pour l’adoption 11 Contre 76
(L’amendement no 948 n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Anne Bergantz, pour soutenir les amendements nos 1316 et 1315, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Ils ont tous deux été déposés par mon collègue Cyrille Isaac-Sibille. Le premier précise que le forfait soins pourra financer la prévention de la dénutrition, facteur majeur de la perte d’autonomie – puisqu’en affaiblissant le corps, la dénutrition augmente les risques d’infection, dégrade des fonctions essentielles et conduit à une fonte de la masse musculaire. Le forfait soins pourrait financer l’intervention d’un diététicien, par exemple.Le second précise que le forfait soins des Ehpad pourra financer d’autres actions de prévention, en l’occurrence de stimulation cognitive.
Très bien !
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Ils vont dans le bon sens. Je remercie M. Bazin d’avoir souligné l’importance des actions de prévention, notamment en matière de dénutrition : une activité physique adaptée permet en effet de conserver son autonomie et de vivre plus longtemps. Parce qu’ils sont cohérents avec la feuille de route établie par Mme la ministre – ajouter de la vie aux années –, je suis favorable à ces deux amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis. Je salue au passage le travail d’Anne Bergantz et Cyrille Isaac-Sibille, ainsi que l’opiniâtreté de ce dernier sur ces questions. Pour accélérer les débats, je peux d’ores et déjà donner un avis favorable sur les deux prochains amendements, qui prévoient également que les actions de prévention soient mieux soutenues par le forfait soins. (M. Frédéric Zgainski applaudit.)
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Je soutiens évidemment ces amendements, alors que la semaine nationale de la dénutrition vient de s’achever par un colloque coorganisé par Astrid Panosyan-Bouvet et moi-même au sein l’Assemblée nationale. Nous devons promouvoir des actions de prévention de la dénutrition. Que le forfait soins puisse financer des postes de diététiciens dans les Ehpad, c’est extrêmement précieux. Il pourrait également prendre en charge une partie des coûts de l’alimentation : le contenu des assiettes s’en trouverait amélioré et plus appétissant. Or l’appétit se perd en vieillissant.Toutefois, madame la ministre, cela n’a de sens que si le forfait soins augmente – Thibault Bazin l’a souligné à juste titre. Or dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), aucune trajectoire budgétaire n’atteste d’une telle augmentation. J’ai cité les chiffres : le forfait soins versé par les ARS s’élève […]
(Les amendements nos 1316 et 1315 sont successivement adoptés.)
Sur l’article 11, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1271 et 1283.La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 1271.
Excellent, on avait déposé le même !
Comme les deux précédents, auxquels j’étais favorable, ces amendements identiques visent à soutenir les actions de prévention de la perte d’autonomie : nutrition, stimulation cognitive et prévention des chutes, entre autres. Pour répondre à M. Guedj, je conviens que nous devons revoir le mode de financement des Ehpad – nous avons commencé à le faire dans le PLFSS pour 2024. Les actions de prévention n’en restent pas moins indispensables.
L’amendement no 1283 de M. Freddy Sertin est défendu.Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ?
Favorable.
(Les amendements identiques nos 1271 et 1283 sont adoptés.)
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 698.
Il s’agit d’un amendement rédactionnel
Vraiment ?
Oui, il est pleinement rédactionnel. Pour les professionnels comme pour la société, l’expression « prise en charge » ne correspond ni à la philosophie, ni à la réalité des métiers, ni à l’image que l’on se fait des personnes vulnérables. Le mot « charge » n’est pas très beau. Lui substituer les mots « soin » et « accompagnement » me semble plus bienveillant et plus fidèle à l’esprit attendu de ces métiers du lien.
Quel est l’avis de la commission ?
J’entends votre raisonnement, monsieur le député. Cependant, pour moi qui suis soignante – comme d’autres dans l’hémicycle –, l’expression « prise en charge » paraît naturelle dans les secteurs sanitaire et médico-social.
Beaucoup de soignants disent « prise en soin » !
Nous l’avons employée durant nos études, et elle correspond à une manière de voir nos résidents.
Cela doit évoluer !
Nous ne percevons toutefois pas ces derniers comme une charge. Je comprends l’esprit de votre amendement, mais changer la terminologie ne semble pas adapté aux modes d’enseignement et d’apprentissage de nos métiers.
Au Moyen Âge, on parlait différemment, rien n’interdit de changer !
Je suis moyenâgeuse, maintenant !
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable également.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Mes chers collègues, nous examinons un très bel amendement rédactionnel de M. Peytavie.
Eh oui, on les aime, les écolos !
Au-delà de l’aspect rédactionnel, il y va du sens à redonner aux financements – nous en parlions tout à l’heure. La définition de la santé a évolué depuis quarante ans. Comme M. Isaac-Sibille l’a rappelé en commission, nous devons désormais adopter une définition globale de la santé, qui justifie et légitime le financement d’actions de prévention de la perte d’autonomie. Cette dualité du soin et de l’accompagnement me paraît très belle. Elle renvoie aux deux sections que l’on souhaite fusionner, et qui vont de pair. « Prise en charge » est plutôt une expression budgétaire de Bercy.Pour vous détendre, je reprendrai les termes de l’article que M. Peytavie désire amender : le forfait global de soins « […] peut financer, concurremment avec le forfait mentionné au 2°, des actions de prévention de la perte d’autonomie, notamment des actions de professionnels visant à améliorer la qualité de […]
La parole est à M. Sébastien Peytavie.
Madame la rapporteure, le terme « charge » est certes utilisé par les soignants, mais pour ma part, lorsque j’utilise le terme « soin », ce n’est pas en tant que patient ou que personne en situation de handicap, mais en tant que psychologue. J’exerce dans un secteur médico-social où nous parlons systématiquement de « prise en soin et en accompagnement » plutôt que de « prise en charge ».La persistance du mot « charge » depuis des décennies ne doit pas occulter la nouvelle philosophie du soin qui a émergé. L’article 11 tend à valoriser la prévention ; or les mots que l’on emploie ne sont pas anodins : ils traduisent une philosophie, une certaine conception du métier et du lien que nous devons entretenir les uns avec les autres.
La parole est à Mme la ministre.
Comme il m’arrive d’écouter les débats, je vais changer d’avis sur cet amendement et m’en remettre à la sagesse de notre assemblée.
Excellent !
La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement no 1160.
L’article 11 prévoit de financer la prévention par deux forfaits distincts – le forfait global relatif à la dépendance et le forfait global relatif aux soins –, au risque de doublons. L’amendement vise à éviter les mesures redondantes : il prévoit que chaque établissement transmette aux organismes financeurs – l’ARS et le département – un document unique recensant les actions de prévention couvertes par ces forfaits.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous souhaitez que les établissements transmettent aux départements et aux ARS un document unique portant sur les modalités d’utilisation des fonds destinés aux actions de prévention et de promotion de la santé. Un tel rapport ne paraît pas utile, puisque le financement de la prévention est accordé aux établissements en contrepartie de la réalisation d’engagements, dont le suivi est assuré par les financeurs. Il constituerait une nouvelle contrainte administrative superflue. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Voyez la lourdeur du dispositif que vous proposez, monsieur le député, qui consisterait à demander à chaque établissement d’établir un rapport annuel concernant ses seules actions de prévention. Restons vigilants quant au contrôle des engagements – d’autant que les actions couvertes par le forfait soins ont été élargies –, mais gardons-nous de demander un rapport annuel à chaque établissement, quelle que soit sa taille ; cela alourdirait inutilement le dispositif. Je demande donc le retrait de l’amendement.
(L’amendement no 1160 est retiré.)
Je mets aux voix l’article 11.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 88 Nombre de suffrages exprimés 88 Majorité absolue 45 Pour l’adoption 82 Contre 6
(L’article 11, amendé, est adopté.)
Je demande une suspension de séance de quelques minutes, madame la présidente.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt-trois heures quinze, est reprise à vingt-trois heures vingt.)
La séance est reprise.
Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 11.Sur le vote de l’amendement no 12, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Jérôme Guedj, pour le soutenir.
Il s’agit d’un amendement « Macron » ! Chers collègues de la majorité, vous avez soutenu le programme du Président de la République. Or celui-ci s’est engagé, pendant la campagne électorale, à créer 50 000 postes d’infirmiers et d’aides-soignants dans les Ehpad entre 2022 et 2027. Ce chiffre est, certes, insuffisant – la Fédération hospitalière de France (FHF) estime que 100 000 recrutements sont nécessaires –, mais c’est l’engagement qu’il a pris et qui a été rappelé par la Première ministre dans son discours de politique générale.C’est, du reste, grâce à cet engagement du Gouvernement – les intentions de ce dernier étant prises en compte pour apprécier la recevabilité financière d’une initiative parlementaire – que cet amendement a été déclaré recevable.Or, depuis que je l’ai déposé, Mme Bergé a présenté la stratégie interministérielle du bien vieillir et annoncé que la réalisation de […]
Mise en cause personnelle ! (Sourires.)
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
Je mets aux voix l’amendement no 12.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 70 Nombre de suffrages exprimés 70 Majorité absolue 36 Pour l’adoption 27 Contre 43
(L’amendement no 12 n’est pas adopté.)
Vous avez voté contre le Président !
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 829, qui fait l’objet d’un sous-amendement, no 1414 du Gouvernement.
Il s’agit bien, cette fois, d’un amendement « Guedj », qui m’a été inspiré par mon expérience de président de conseil général.Plusieurs services d’inspection et de contrôle ont à connaître de la situation des Ehpad : services du conseil départemental, inspection du travail, direction régionale de l’économie, de l’emploi, du travail et des solidarités (Dreets), direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF). Ainsi, chacun de ces services est dépositaire d’une parcelle d’information concernant le fonctionnement d’un Ehpad : l’inspection du travail sur l’emploi, la DGCCRF sur l’exécution des contrats de séjour, le conseil départemental sur la qualité de la prise en charge…Il serait donc utile de créer une instance – en l’espèce, un comité – au sein de laquelle ces différentes administrations pourraient se parler et, le cas échéant, lancer […]
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 1414.
Le Gouvernement est favorable à l’amendement no 829, sous réserve de l’adoption du sous-amendement no 1414, qui vise à élargir la composition de ce comité au représentant de l’État dans le département et au directeur général de l’ARS. Leur participation paraît en effet logique dès lors qu’il s’agit de coordonner les inspections de contrôle.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et le sous-amendement ?
Même avis que Mme la ministre.
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 803.
Merci, chers collègues, pour votre vote sur l’amendement précédent. L’histoire retiendra que vous avez adopté l’amendement « Guedj » et non l’amendement « Macron »…Il s’agit, ici, de mettre en œuvre l’une des orientations de la stratégie interministérielle du bien vieillir présentée par Mme la ministre vendredi dernier. Cette orientation est l’aboutissement de nombreux travaux portant sur l’enjeu que représente l’ouverture des Ehpad sur leur environnement extérieur afin d’y faire entrer la vie. Cela pourrait prendre la forme, par exemple, d’un jumelage avec un établissement scolaire, un établissement culturel – la médiathèque, le conservatoire, le théâtre… – ou un club sportif.Cette ouverture pourrait être rendue obligatoire par le biais des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus avec les Ehpad, de manière à garantir l’intervention d’acteurs extérieurs au sein des […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je ne peux que partager la philosophie de votre amendement, qui procède d’une grande bienveillance, mais une telle mesure ne relève pas de la loi. Il convient en effet de laisser des marges de manœuvre aux acteurs locaux. On ne peut pas, à cet égard, mettre sur le même plan un établissement implanté dans une commune de 800 habitants et celui qui se situe dans une grande métropole.Par ailleurs, qu’entendez-vous par « vie de quartier » ? Comment déterminer les activités qu’il est pertinent d’intégrer dans le projet de vie d’une personne en situation de dépendance ? Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis que Mme la rapporteure.
La parole est à M. Sébastien Peytavie.
La mesure proposée concourt tout de même à l’objectif d’inclusion et devrait être intégrée à la réflexion qu’il convient de mener pour que ces lieux de soins aient une place à part entière au sein de la cité, qu’il s’agisse d’un village ou du quartier d’une métropole. Il faut prendre en compte les publics accueillis et leur évolution. Ces établissements sont souvent fermés, pour des raisons de sécurité. Or il importe de favoriser leur ouverture si l’on veut respecter notamment les recommandations de l’Organisation des Nations unies sur la place de la personne dépendante ou en situation de handicap.C’est un enjeu important. La question est loin d’être simple, mais ce qui nous est proposé correspond à ce vers quoi il faut tendre.
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 809.
Le présent amendement vise à ce que ne soit pas tacitement renouvelée l’autorisation des Ehpad dont l’évaluation externe ou le contrôle par l’ARS n’aura pas été satisfaisant. Les missions parlementaires – du Sénat comme de l’Assemblée nationale – qui ont fait suite au scandale Orpea ont en effet identifié une carence : on ne peut pas empêcher la prolongation d’ouverture d’un Ehpad si les conclusions de cette évaluation ou de ce contrôle ne sont pas positives. Or des conclusions négatives doivent être assorties d’une sanction.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous avez entièrement raison : il est important de disposer d’outils beaucoup plus contraignants contre les établissements qui ne jouent pas le jeu. Je suis donc pleinement favorable à votre proposition.
(L’amendement no 809, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 761.
Tout à l’heure, vous avez affirmé qu’il n’était pas possible d’imposer par la loi des obligations aux Ehpad, comme le jumelage avec un établissement scolaire, un établissement culturel ou une structure sportive. Comme les Ehpad doivent signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, il est tout à fait possible que la liste de leurs obligations comporte la signature d’une convention relative à la formation, comme ils en signent déjà avec des équipes mobiles de soins palliatifs ou de géronto-psychiatrie. Nous souhaitons ici améliorer la qualité des services offerts par les établissements en proposant, au cours de la formation continue des personnels, une formation au repérage des fragilités. Le rapport Libault proposait lui-même de renforcer la formation initiale et continue des personnels de santé pour améliorer la prise en charge des personnes fragiles.Enrichir le contenu des […]
Quel est l’avis de la commission ?
Vous souhaitez imposer une formation au repérage des fragilités et vous avez tout à fait raison. Mais un décret en préparation inclut pleinement les obligations de formation des professionnels dans les projets de service des établissements. Je préfère laisser le Gouvernement le préciser et, en attendant, je demande le retrait de l’amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Défavorable.
Maintenez-vous votre amendement, monsieur Guedj ?
Puisque Mme la rapporteure indique que notre proposition relève du domaine réglementaire et qu’un décret est en préparation, je le retire.
(L’amendement no 761 est retiré.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 336 et 825.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 336.
Je reviens sur l’évaluation externe à propos de laquelle nous avons adopté un amendement de Jérôme Guedj. La réforme de l’évaluation de la qualité des prestations au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) est entrée en vigueur en 2022. Ces établissements doivent faire appel à un organisme extérieur accrédité pour réaliser cette évaluation, qui leur sera ensuite facturée – le coût pouvant varier d’un établissement à l’autre, mais aussi d’un organisme accrédité à l’autre. Les ESSMS doivent transmettre ces résultats tous les cinq ans. Une vague d’évaluations aura lieu d’ici au 31 décembre 2023, ce qui ne sera pas simple, puisque les opérateurs seront sollicités en même temps ; le calendrier des autres s’étendra de 2023 à 2027.La question du coût de l’évaluation se pose. Jérôme Guedj l’a très bien dit : une démarche qualité se traduit par l’établissement d’un […]
L’amendement no 825 de M. Jérôme Guedj est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
La pertinence de votre réflexion et de votre proposition ne peut que me conduire à donner un avis favorable à ces amendements qui visent à alléger les ESSMS d’une charge supplémentaire.
Bravo, Bazin !
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je ne peux pas résister au fait de donner un avis favorable à deux amendements identiques présentés par M. Bazin et M. Guedj. Plus sérieusement, il est vrai que nous avons été alertés par plusieurs établissements sur le surcoût engendré par les évaluations. L’intégrer aux CPOM est une bonne chose pour alléger la pression sur les établissements.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Je ne peux que me réjouir de ces deux avis favorables et j’espère qu’ils seront suivis d’effet au moment du vote. Il est bon, finalement, qu’un mandat dure cinq ans : des amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, qui avaient recueilli un avis défavorable, sont désormais acceptés. Toutefois, madame la ministre, il y a une urgence concernant les CPOM qui doivent être définis d’ici au 31 décembre – même si des effets rétroactifs sont prévus. Vu leur caractère financier, certaines des mesures que nous prenons ici devraient figurer dans le PLFSS. Un lien sera-t-il établi avec ce dernier ? Je doute en effet que la navette parlementaire aboutisse d’ici à la fin de l’année. Il faudrait donc, j’y insiste, que les premiers CPOM conclus intègrent le coût des évaluations en question qui, en attendant la deuxième lecture, pourrait être pris en charge par le PLFSS […]
(Les amendements identiques nos 336 et 825 sont adoptés.)
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 784.
Nous souhaitons que les CPOM prévoient explicitement les délégations de tâches entre personnels d’un Ehpad. Parlons-nous franchement : il arrive trop souvent que des aides-soignantes ou des aides médico-psychologique (AMP) soient amenés non pas à faire des gestes médicaux, mais à effectuer des tâches qui ne sont pas de leur ressort. Il faut donc les encadrer pour assurer la sécurité de la prise en charge. Les pénuries de personnels ne justifient pas les délégations de tâches. Le meilleur moyen de s’attaquer à cette pénurie est au contraire d’interdire les glissements de tâches qui conduisent des personnels non médicaux à effectuer des gestes médicaux ou flirtant avec la prise en charge médicale.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous touchez un sujet important. Vous avez raison d’évoquer le glissement des tâches – une difficulté pour les établissements. Certes, sur le fond, je ne peux que reconnaître la nécessité d’encadrer plus précisément ces glissements. On peut appeler de ses vœux une qualité de formation et de prise en charge dans les Ehpad, à la hauteur de la dépendance des résidents, mais nous rencontrons un vrai problème de recrutement de professionnels de santé. L’adoption de votre proposition mettrait les Ehpad en difficulté, même si, j’y insiste, j’en comprends la philosophie – elle est légitime. Cette proposition ne nous semble pas opportune, au moment où le système de santé est déjà en difficulté – sachant par ailleurs que les personnels des Ehpad qui effectuent des tâches ne correspondant pas à leur formation initiale y sont souvent formés.Nous parviendrons à fabriquer un système d’Ehpad idéal […]
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Sébastien Peytavie.
Jérôme Guedj met l’accent sur un point important : au-delà de la pénurie de personnel, de nombreux Ehpad, par ce glissement des tâches, contournent des questions éthiques – ce qui n’est pas sans lien avec la formation. Il est évident que la formation d’aide-soignant implique des gestes bien spécifiques, dans une logique de bientraitance et d’accompagnement. Les personnes qui n’y ont pas été formées, quand on leur demande de faire une toilette en trois minutes, s’y plient beaucoup plus facilement.Au-delà du manque de personnel, certains chefs d’établissement utilisent ce glissement, profitant ainsi des différences de rémunération entre les fonctions. Ce n’est pas très correct. Or nous insistons depuis plusieurs heures sur la nécessité de revaloriser ces métiers. Des délégations peuvent être décidées, mais dire qu’une aide-soignante est une aide-soignante, et encadrer les pratiques, cela […]
La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 961.
Il vise à faire en sorte qu’il y ait un médecin prescripteur dans chaque Ehpad. Le médecin coordonnateur, aujourd’hui en poste, ne peut prescrire qu’en cas d’urgence. Or de plus en plus de résidents n’ont plus de médecin traitant, ou ce dernier ne se déplace pas. Des représentants d’établissements de mon département, avec lesquels j’ai discuté, pensent qu’un médecin prescripteur compléterait le médecin coordonnateur. L’avantage serait une meilleure prise en charge individuelle des patients puisque, en l’absence de médecin traitant, ils auraient tout de même le traitement qu’il leur faut.Autre effet bénéfique : on pourrait dès lors proposer au médecin de passer plus de temps dans l’établissement, tantôt en tant que médecin prescripteur, tantôt en tant que médecin coordonnateur. Un tel système permettrait peut-être d’être plus attractif et de faire venir ces professionnels dans ces […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je partage totalement votre objectif mais votre amendement est satisfait : nous avons adopté en commission un amendement à l’article 11 bis, visant à renforcer le rôle du médecin coordonnateur en Ehpad. Il pourra, en dehors des situations d’urgence et en l’absence du médecin traitant, être le médecin traitant des résidents et, par conséquent, il sera également prescripteur. Je demande donc le retrait de l’amendement ou bien je donnerai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, déposée par votre collègue Frédéric Valletoux, prévoit déjà que le médecin coordonnateur puisse assurer le suivi médical des résidents en Ehpad et prescrire, dans ce cadre, des médicaments. Après une première lecture devant votre assemblée, elle a été discutée au Sénat. Il me semble préférable de choisir ce véhicule législatif plutôt que d’ajouter une disposition à la présente proposition de loi, qui n’a pas encore suivi le cours de la navette. Demande de retrait ou avis défavorable.
La parole est à Mme Perrine Goulet.
J’aurai une première question : les médecins coordonnateurs disposeront-ils de davantage de temps pour accomplir leurs tâches liées à la prescription ? Si des financements supplémentaires ne leur sont pas attribués, c’est soit la coordination, soit la prescription qui en pâtira ; or il faut que ces deux fonctions puissent être pleinement remplies. La vigilance s’impose, madame la ministre, sinon cela ne pourra pas fonctionner.
Elle a raison !
Par ailleurs, madame la rapporteure, pourriez-vous m’indiquer le numéro de l’amendement que vous évoquiez ?
Retirez-vous votre amendement, madame Goulet ?
J’attends les réponses à mes questions.
La parole est à Mme la rapporteure.
Il s’agit d’un amendement déposé en commission, qui a été intégré à la rédaction de l’article 11 bis que nous allons examiner.J’aimerais préciser que les médecins coordonnateurs en Ehpad ont soit une capacité en gérontologie, soit un diplôme d’université (DU) de gériatrie, spécialité qui occupe l’avant-dernier rang parmi celles choisies par les candidats du concours de l’internat. Au-delà de la question du temps dont disposent les médecins coordonnateurs ou prescripteurs, l’enjeu est la valorisation d’une profession peu attractive – comme beaucoup de professions liées aux soins prodigués aux personnes âgées, qu’il s’agisse des aides à domicile, dont il a beaucoup été question, ou des aides-soignants en Ehpad. Cela nécessitera un travail de longue haleine ; c’est pourquoi il importe que cette proposition de loi nous permette aussi de lutter contre l’âgisme, qui contribue à cette moindre […]
Je retire mon amendement.
(L’amendement no 961 est retiré.)
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 819.
Cet amendement de bon sens plaide pour un désîlotage, pour employer un terme très « techno ». Il ouvre aux agences régionales de santé et aux conseils départementaux la possibilité d’opérer des contrôles conjoints des Ehpad, dans le cadre d’une politique départementale coordonnée qui prolonge la logique des comités de coordination que je proposais.Actuellement, ces contrôles ne sont effectués que séparément par l’ARS et le conseil départemental, ce qui engendre des problèmes de communication et de coordination – sans parler du désagrément, pour les Ehpad, de recevoir des visites successives de leurs représentants.
Quel est l’avis de la commission ?
J’aurais été ravie de donner à nouveau un avis favorable à l’un de vos amendements, monsieur Guedj, mais il est déjà possible aux ARS et aux conseils départementaux d’effectuer des contrôles communs.
Ils peuvent être contestés !
Votre amendement est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 818.
Peut-être celui-ci aura-t-il plus de chances d’être adopté. Sauf erreur de ma part, les chambres régionales des comptes et la Cour des comptes ne peuvent contrôler les prestations des Ehpad liées à l’hébergement, notamment la consolidation des dépenses relatives au gîte et au couvert. La loi ne les autorise qu’à se pencher sur l’usage que font les groupes des financements publics.Leur confier cette nouvelle mission permettrait d’évaluer plus efficacement la construction des tarifs qu’ils pratiquent. Cela renforcerait la transparence en matière de coût de l’hébergement, sujet de préoccupation pour les familles puisqu’il correspond au reste à charge qu’elles doivent supporter.
Quel est l’avis de la commission ?
L’article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 prévoit déjà cette possibilité.
C’est bien ce qu’il me semblait. Je retire donc mon amendement.
(L’amendement no 818 est retiré.)
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 816.
Il se situe dans le prolongement des échanges que nous venons d’avoir sur les médecins coordonnateurs. Votre réponse sur les délégations de tâches ne m’a qu’à moitié satisfait, madame la rapporteure. Ce n’est pas parce qu’il y a une pénurie de personnels que nous devons nous contenter du statu quo. L’article 11 quinquies prévoit que le Gouvernement remette un rapport sur la mise en place d’un taux d’encadrement minimal dans les Ehpad. Cela renvoie au combat que mène depuis des années notre collègue Caroline Fiat pour que soit fixé un ratio minimal d’encadrement des résidents par le personnel, avec des modulations selon les spécialités.Actuellement, plus de 30 % des Ehpad n’ont pas de médecin coordonnateur, situation que nous ne pouvons accepter. Par cet amendement – vous nous direz qu’il s’agit encore d’une contrainte –, nous voulons faire en sorte que les établissements qui en sont […]
Quel est l’avis de la commission ?
Monsieur Guedj, je suis d’autant plus sensible à vos arguments qu’en tant que gériatre, j’ai travaillé dans des Ehpad. Toutefois, l’adoption de cet amendement mettrait en difficulté un très grand nombre d’établissements qui sont dans l’impossibilité de recruter des médecins coordonnateurs.Il nous faut compter dix ans pour former un médecin à partir de l’instauration du numerus apertus.
Je le sais bien.
Les gériatres sont une denrée rare, ce que je ne peux que regretter, compte tenu de mon engagement personnel et professionnel. Même si votre objectif est louable, je ne saurais donner un avis favorable à votre amendement car il conduirait des établissements à fermer leurs portes.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 490 et 1148.La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 490.
Le scandale Orpea a révélé les pratiques peu scrupuleuses d’Ehpad privés commerciaux. Je pense notamment à la mise en place de systèmes de rétrocommissions par lesquels ils engrangeaient de l’argent public pour venir grossir leurs bénéfices sans que les résidents n’en voient la moindre trace – que ce soit dans le contenu de leur assiette ou dans les prestations délivrées par le personnel les prenant en charge, au sens propre du terme, car on ne saurait ici parler de soin ou d’accompagnement.Pour lutter contre ces pratiques délétères, le présent amendement du groupe Écologiste-NUPES a pour objectif d’empêcher toute personne morale sanctionnée au titre de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles de bénéficier des financements publics de la CNSA.