Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Clémence Guetté.
Tours 201 à 400 sur 815 — page 2 / 5.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 1151, 1668 et 1807.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 250 Nombre de suffrages exprimés 247 Majorité absolue 124 Pour l’adoption 143 Contre 104
(Les amendements identiques nos 1151, 1668 et 1807 sont adoptés ; en conséquence, l’article 23 est supprimé.) (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN, LFI-NFP, SOC, EcoS et UDR.)
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Dans de nombreux domaines de la santé – imagerie, dialyse, radiothérapie ou santé vasculaire –, des groupements plus ou moins financiarisés ont une vision manifestement plus commerciale que médicale de leur activité. Ils cherchent donc à se constituer des rentes.Ce n’est pas le cas de la majorité des praticiens.La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) nous fournit une comparaison entre le nombre moyen d’actes réalisés par les médecins exerçant sur des plateaux techniques lourds, à forte valeur d’innovation, et le nombre moyen d’actes réalisés par les autres médecins. Or cette statistique est inexploitable : elle ne peut servir de base aux discussions conventionnelles pour la médecine de ville et la mesure prévue à l’article 24 n’aiderait en rien la lutte contre les rentes évoquées.Les plateaux techniques ont certaines particularités. La […]
La parole est à M. Philippe Vigier.
Vous connaissez parfaitement les secteurs dont nous parlons, madame la ministre. Les dépenses d’assurance maladie qui leur sont consacrées ont connu une évolution importante. Des rapports ont pointé des rémunérations excessives.S’il est normal que les actes concernés soient rémunérateurs, à la hauteur des technologies utilisées, nous ne pouvons pas cautionner les dérives toujours plus nombreuses auxquelles nous assistons, lesquelles se traduisent par des fractures territoriales et une inégale répartition entre les secteurs, notamment sur le plan des rémunérations des praticiens. Je l’ai souligné à plusieurs reprises, nous assistons depuis quelques mois à une financiarisation dans certains secteurs.Nous ne pouvons cependant pas accepter des décisions unilatérales de la part des caisses d’assurance maladie. Cela ne peut pas fonctionner ainsi. Je crois pour ma part au paritarisme : les […]
La parole est à M. Paul-André Colombani.
L’article 24 m’inquiète au plus haut point, pour plusieurs raisons. Il risque de mettre à mal le dialogue conventionnel, qui est pourtant l’un des piliers de notre système de santé, surtout si l’on envisage – comme le proposent certains dans leurs amendements – de confier au directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) les pleins pouvoirs en cas d’échec des négociations conventionnelles. Rappelons que la convention médicale signée en 2024 avec les organisations syndicales représentatives de la médecine libérale avait eu beaucoup de mal à aboutir. Rappelons aussi que, moins d’un an après, tous les engagements pris envers les kinésithérapeutes, les infirmiers ou les médecins pour revaloriser certains actes, comme les visites à domicile, ne sont toujours pas tenus.Les radiologues sont quant à eux considérés comme des rentiers. Pour ma part, je les vois plutôt comme des […]
La parole est à Mme Mélanie Thomin.
La baisse, sur décision de l’assurance maladie, des forfaits techniques rémunérant les équipements lourds, à l’instar des scanners ou des IRM, sera de 13 % d’ici à 2027 dans un territoire comme le mien. Le vote de l’article 24 de ce PLFSS aurait des conséquences concrètes là où la désertification médicale est la plus forte, dans des bassins de vie déjà fragilisés en raison de la rareté des consultations de spécialistes ou des rendez-vous de prévention pour le dépistage des cancers.L’annonce brutale de la suspension d’un projet d’imagerie médicale à Châteaulin, dans le centre du Finistère, en fournit un exemple concret. La pose de la première pierre était programmée fin 2026, pour une ouverture en 2029. Dans ce bassin de l’agroalimentaire considéré comme une zone blanche – dépourvue de CPTS –, où l’accès aux soins est limité, ces nouveaux équipements de radiologie représentaient une […]
La parole est à M. le rapporteur général.
Le titre de l’article 24 – « Lutter contre les rentes dans le système de santé » – est prometteur ; il pourrait paraître consensuel, puisqu’il vise à tirer les conséquences de divers rapports, en luttant contre les rentes abusives. J’ai lu à plusieurs reprises son exposé des motifs afin de comprendre les intentions exactes du gouvernement. Si l’objectif de rémunérer les actes au juste prix en luttant contre les abus est louable, il faut rester attentif aux disparités entre les secteurs et entre les actes, et surtout aux différences entre l’hôpital et la ville.Pour ce qui concerne la radiothérapie, nous avions adopté une réforme du financement du secteur. Elle devait entrer en vigueur au 1er octobre 2025, mais elle n’est toujours pas appliquée. Durant mes auditions préparatoires, plusieurs acteurs m’ont fait part de leur empressement : trop tarder reviendrait selon eux à s’exposer à la […]
Exactement !
Ceux des acteurs qui jouent pleinement le jeu et développent des pratiques vertueuses méritent d’être écoutés et considérés plutôt que pénalisés. Bref, oui à la lutte contre les rentes abusives, oui à la lutte contre la financiarisation qui risque d’affecter ces secteurs, mais pas comme cela, d’autant que la rentabilité est très variable selon les secteurs, selon les actes et selon les territoires.Ce sujet me rappelle un peu le débat sur le secteur des taxis…
Ah oui !
La situation est très différente, mais en donnant sans discernement tout pouvoir à l’assurance maladie sans tenir compte des différences entre les territoires, nous risquons d’aller contre l’intérêt des patients. Tâchons d’éviter de faire intervenir des baisses tarifaires partout de la même manière, sans distinctions.Pour résumer, le système actuel mérite évidemment d’être corrigé mais, pour que son application soit juste et efficiente, l’article 24 doit être structurellement amendé.
Très bien, monsieur le rapporteur général !
La parole est à Mme la ministre.
L’article 24 entend remédier à la financiarisation de notre système de santé, dont nous débattons depuis plusieurs années. Il s’agit tout d’abord d’analyser le niveau de rentabilité de chaque acteur, secteur par secteur. Il n’est pas question de stigmatiser des professionnels ou des spécialités, mais bien d’examiner la situation au cas par cas, en fonction d’un ratio entre l’excédent brut d’exploitation et le chiffre d’affaires. Cette analyse fait apparaître des niveaux élevés de rentabilité opérationnelle : 16 % dans les secteurs de la radiologie et de la dialyse, 24 % dans celui de la biologie, 27 % dans celui de la radiothérapie. Si l’assurance maladie constate des niveaux de rentabilité excessifs, il est prévu que se tiennent des négociations conventionnelles afin de faire baisser les tarifs, et qu’elle puisse en effet, en cas d’échec de ces négociations, procéder de manière […]
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 482 et 1135, tendant à supprimer l’article 24. La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 482.
L’article 24 introduit un dispositif unilatéral de modulation des tarifs médicaux, puisqu’il autoriserait l’assurance maladie à réduire, seule, les tarifs des actes jugés excessifs de certaines spécialités. Il s’agit selon moi d’une rupture majeure avec le principe de négociation conventionnelle qui sous-tend notre système de santé libéral. Je crains que le fait d’imposer arbitrairement de telles baisses de tarifs, sans concertation ni étude d’impact, ne conduise à une désaffection pour certaines spécialités, n’accroisse les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins et ne freine l’innovation. Nous sommes encore une fois confrontés à une logique purement comptable. Par cet amendement, nous proposons donc de supprimer l’article, afin de préserver la stabilité du cadre conventionnel, de restaurer la confiance indispensable entre les partenaires et de replacer la concertation au […]
L’amendement identique no 1135 de Mme Christelle D’Intorni est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Je vous ai bien écoutée, madame la ministre. Il y a parfois des abus, j’en conviens, et à cet égard, le taux de rentabilité opérationnelle peut constituer un critère pertinent si l’on prend en compte les moyennes. Seulement la rentabilité varie aussi selon les actes et les acteurs – le forfait technique comprend d’ailleurs une part de charges variables et une part de charges fixes. En outre, il faut aussi se préoccuper du volume, en particulier dans les territoires peu denses, où certains équipements, bien que précieux sur le plan de l’accès aux soins, ne sont pas utilisés tout le temps.Je plaide pour une méthode qui laisse plus de place à la concertation. Les négociations conventionnelles réunissent les acteurs de la ville ; or les forfaits techniques ne concernent pas ces seuls acteurs : ils concernent aussi des groupements de coopération sanitaire et des groupements d’intérêt […]
Quel est donc votre avis, monsieur le rapporteur ?
Ces amendements ont été rejetés par la commission. À titre personnel, sagesse.
Quel est l’avis du gouvernement ?
L’article fait suite à de nombreux rapports parlementaires sur la financiarisation de la santé. Monsieur le rapporteur général, évidemment que les acteurs seront consultés. En effet, il faudra définir les tarifs acte par acte, et même machine par machine, y compris selon leur taille et leur âge. C’est bien de cette façon que nous procéderons : définir acteur par acteur, secteur par secteur, ce qu’est une rentabilité abusive.Nous ne mettons pas sur le même plan les différentes professions et structures. Il s’agit de faire preuve de responsabilité et de trouver un équilibre entre certains secteurs surfinancés par l’assurance maladie et d’autres secteurs sous-financés. On ne peut à longueur d’année en appeler à la lutte contre la financiarisation de la santé et vouloir supprimer cet article. Avis défavorable.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Nous sommes tous d’accord pour lutter contre la financiarisation de la santé. Le problème de l’article, madame la ministre, est qu’il revient à taper sur tout le monde. Or si l’assurance maladie baisse le tarif pour l’ensemble des radiologues, ceux qui s’en sortiront le mieux seront les groupes financiers. Les radiologues de quartier et les GIE qui travaillent avec les hôpitaux publics, eux, subiront la mesure de plein fouet. La lutte contre la financiarisation requiert des mesures plus spécifiques.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Madame la ministre, vous avez fait référence aux nombreux rapports parlementaires sur le sujet. Rendons cependant à César ce qui est à César en saluant le travail conduit depuis deux ans par l’assurance maladie dans le cadre de son rapport « Charges et produits pour 2026 ». Ce dernier documente de façon détaillée le niveau « anormalement élevé » de la rentabilité de certains secteurs tels que la dialyse, l’anatomopathologie, la radiothérapie, la radiologie, la médecine nucléaire, entre autres. Ce rapport identifie précisément les rentes de situation que nous voulons tous éliminer.
Voilà !
Il mentionne également « l’optimisation financière » qu’opèrent certains acteurs du monde de la santé « au détriment de l’accès, de la pertinence et de la qualité des soins ». (MM. Dominique Potier et Philippe Vigier applaudissent.)
Exactement !
Il indique les éléments de cette optimisation financière : focalisation sur les actes les plus rentables, sélection de patients, réduction de la qualité des soins ou de la qualité du matériel utilisé, développement de l’offre de soins dans des zones attractives, en encore optimisation de la facturation pouvant aller jusqu’à l’adoption de pratiques frauduleuses. (MM. Dominique Potier et Philippe Vigier ainsi que Mme Nicole Dubré-Chirat applaudissent.)Nous pouvons nous rejoindre, M. Isaac-Sibille, en luttant contre toutes ces pratiques avec le discernement nécessaire – qui implique, pour reprendre votre formule, de ne pas taper de la même façon sur tout le monde. Cependant, notre objectif reste clair : la santé ne peut pas être un secteur financiarisé dans lequel des fonds de pension viennent se gaver au détriment de l’assurance maladie ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC […]
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Craignant que mon amendement no 784 ne puisse être examiné, je voudrais illustrer le problème et avancer certains éléments à prendre en compte pour affiner le diagnostic. Cet amendement a été voté à l’unanimité en commission. Il se fonde sur le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale publié en octobre 2022, qui soulignait la bonne maîtrise des dépenses en radiothérapie par le secteur privé non lucratif organisé autour des centres de lutte contre le cancer. Malheureusement, ce secteur serait touché par le présent article alors que, toujours selon la Cour, les dépenses qui en relèvent n’ont augmenté que de 14 % entre 2013 et 2023, contre une hausse de 159 % dans le secteur libéral. Soyons donc précis dans la désignation de ceux qui méritent d’être prélevés pour des dépassements indus.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
L’article 24 n’entend stigmatiser personne, simplement rendre les dépenses d’assurance maladie plus efficientes. Madame Mélin, vous êtes la première à dénoncer la financiarisation de la santé.
C’est vrai !
C’est pourquoi j’espère que vous défendrez cet article. Avec lui, nous pourrons enfin passer aux travaux pratiques et, moyennant certains amendements à discuter, permettre au gouvernement de débusquer ceux qui profitent d’effets d’aubaine – je n’irai pas jusqu’à les qualifier, comme certains, de rentiers – apparus avec le temps du fait d’un manque de pilotage du système. À l’occasion de l’examen de cet article, nous verrons qui entend réellement lutter contre la financiarisation de la santé et qui soutient le laisser-aller. Je suis favorable à cet article.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 482 et 1135.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 200 Nombre de suffrages exprimés 159 Majorité absolue 80 Pour l’adoption 25 Contre 134
(Les amendements identiques nos 482 et 1135 ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2526.
Il s’agit de préciser la façon d’apprécier la rentabilité entre différents secteurs, actes, prestations et produits en ajoutant la mention « comparables en termes d’activité et d’investissement ».
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 2670.
Le sous-amendement vise à préciser l’amendement de M. Bazin. Je serai favorable à ce dernier à condition qu’il soit ainsi modifié.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a adopté cet amendement. À titre personnel, je suis favorable au sous-amendement et favorable à l’amendement uniquement s’il est ainsi sous-amendé.
La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 739.
Il vise à rendre l’adaptation des tarifs plus rapide quand une rente anormale est observée. Pour cela, il tend à ce que ce ne soit pas le gouvernement qui y procède – avec toute la rigidité qu’on peut imaginer de la part du ministère de la santé face à des tarifs qui peuvent évoluer prestement –, mais l’Union nationale des caisses d’assurance maladie qui, elle, se trouve au plus près des données et pourra agir avec célérité.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a rejeté cet amendement. Je suis très attaché à la négociation conventionnelle. Avis défavorable à titre personnel.
(L’amendement no 739, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2527.
Il vise à supprimer la possibilité pour l’Uncam de décider seule, unilatéralement, des baisses de tarifs. Nous avons pu constater l’année dernière dans le cas des transports sanitaires que la généralisation de cette possibilité conférée à l’Uncam porte atteinte au lien de confiance tissé avec les acteurs concernés. Oui à un dialogue exigeant, non à la technique du rabot systématique !
Quel est l’avis du gouvernement ?
La procédure est la suivante : des discussions ont d’abord lieu avec les professionnels. Si, et seulement si, ces négociations n’aboutissent pas – comme ce fut le cas pour la radiologie –, alors le directeur de l’Uncam peut décider une baisse des tarifs.
Pour tout le monde !
Monsieur le rapporteur général, si vous supprimez cette possibilité, qui aura intérêt à agir ? Le financement de la sécurité sociale exige de laisser au directeur de l’Uncam – qui est aussi celui de la Cnam – ce dernier recours. Dans le cas de la radiologie, le directeur de l’Uncam avait envisagé une baisse par paliers pour que la négociation puisse reprendre à tout moment. Nous avons évidemment tout intérêt à demeurer dans le cadre de négociations conventionnelles. Cependant, si celles-ci n’aboutissent pas, le directeur de l’Uncam doit pouvoir reprendre la main.
La parole est à M. Laurent Croizier.
La qualité du dialogue conditionne l’adhésion des professionnels aux objectifs de régulation des dépenses de santé. Pour que les négociations avec la Cnam puissent aboutir à un accord, la confiance doit être de mise, construite par le dialogue, la transparence et le respect. La confiance ne se construit pas par des décisions unilatérales.L’amendement no 1273 que je défendrai peut-être tout à l’heure s’inscrit dans cette logique de démocratie sanitaire et de qualité du dialogue social. Les décisions tarifaires du directeur de l’Uncam, a fortiori lorsqu’elles sont prises après l’échec des négociations, doivent faire l’objet d’une motivation circonstanciée. Si l’amendement de M. Bazin n’est pas adopté, j’aurai l’occasion de demander que la décision soit ainsi motivée.
La parole est à M. Hendrik Davi.
Il y a un instant, vous ne souhaitiez pas recueillir l’avis des syndicats et des salariés. En revanche, dès qu’il s’agit d’acteurs privés, vous plaidez immédiatement le dialogue. C’est toujours la même chose avec vous, ce n’est pas possible !Nous sommes défavorables à cet amendement. Si vous dites d’emblée à des acteurs qui sont en position dominante que rien ne sera décidé sans leur accord, il est évident qu’ils ne seront jamais satisfaits et qu’ils finiront par augmenter leurs tarifs. C’est pourquoi la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) doit pouvoir, au terme des négociations et en absence d’accord, prendre une décision unilatérale. Sinon, les acteurs privés ne renonceront jamais à leur marge de 20 à 30 %, c’est évident ! (Mme Cyrielle Chatelain applaudit.)
Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 984, par le groupe Écologiste et social ; sur l’amendement no 784, par le groupe Ensemble pour la République. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 2528 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 2528, accepté par le gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Laurent Croizier, pour soutenir l’amendement no 1273.
Je ne vais pas reprendre l’argumentaire que je viens d’exposer à l’instant. Cet amendement vise simplement à introduire l’exigence de motivation dans les décisions prises malheureusement de manière unilatérale par le directeur général de l’Uncam, afin de renforcer la transparence, le devoir de responsabilité et la culture du respect mutuel.
Quel est l’avis de la commission ?
Cet amendement n’a pas été examiné en commission. En cohérence avec mes propos relatifs à l’article 24, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
(L’amendement no 1273, repoussé par le gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2529.
Il vise à préciser que le décret d’application déterminera également la périodicité des analyses de rentabilité. Il importe en effet de fixer la périodicité adéquate, pour éviter la fâcheuse tendance qui consiste à dimensionner nos politiques publiques en fonction de données erronées ou obsolètes.Rien ne serait pire que de procéder à une régulation tarifaire qui se fonderait sur des analyses périmées. C’est le sens de mon amendement, que la commission a adopté.
(L’amendement no 2529, accepté par le gouvernement, est adopté.)
L’amendement no 2530 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 2530, accepté par le gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 984.
La concentration croissante du secteur médical a favorisé l’émergence de grands groupes privés et financiarisés dans différents domaines, tels que la biologie médicale, la radiologie et la gestion d’établissements hospitaliers privés. Comme le souligne le rapport « Charges et profits » de la Cnam, leurs taux de profit, qui ont parfois doublé depuis quatre ou cinq ans, sont compris entre 15 et 25 %.Notre santé, comme l’accueil des jeunes ou celui des personnes âgées, n’est pas une marchandise. Ces acteurs devenant systémiques, leur défaillance pourrait désorganiser l’offre de soins. L’article 24 vise à éviter des rentes qui seraient la conséquence de ces situations de position dominante.Nous proposons de rendre publiques ces évaluations prévues par l’article, pour satisfaire trois objectifs : documenter le débat public ; mesurer la financiarisation et la concentration du secteur […]
Sur l’amendement no 652, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission ?
Vous souhaitez que les évaluations de rentabilité soient rendues publiques. Comme votre mémoire est excellente, vous vous rappelez aussi mon avis favorable en commission. (M. Philippe Vigier applaudit.) En effet, à défaut d’une telle publicité, ces évaluations seraient immanquablement contestées par les acteurs du secteur. Je confirme : avis favorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Avis favorable pour rendre transparentes les évaluations sous forme de données agrégées – la communication des données individuelles est interdite, conformément au secret des affaires. Il s’agit d’un effort de transparence.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Je suis très favorable à l’amendement de M. Davi. La financiarisation, en cours dans tous les domaines de la santé, se fait au détriment des professionnels.
Complètement !
La cause de cette financiarisation est structurelle. Il faut en finir avec ces fameuses actions de préférence, qui permettent à certains de contrôler l’ensemble du système de santé, tout en ne détenant que 10 % ou 15 % du capital. Ce n’est plus tolérable.Vous m’expliquerez pourquoi l’ouverture d’un centre d’IRM s’accompagne souvent de celle de deux autres ; pourquoi le forfait technique et le forfait médical ne sont pas les mêmes à Paris et en province ; et pourquoi les tarifs varient selon que la machine fonctionne à 47 % ou à 55 % de sa capacité.C’est tout cela que nous avons la responsabilité de faire évoluer, en lien étroit avec les professionnels. (M. Laurent Croizier et Mme Sophie Mette applaudissent.)
Je mets aux voix l’amendement no 984.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 222 Nombre de suffrages exprimés 213 Majorité absolue 107 Pour l’adoption 208 Contre 5
(L’amendement no 984 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur plusieurs bancs du groupe SOC. – M. Philippe Vigier applaudit également.)
La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 652.
Nous proposons l’introduction d’un coefficient territorial reflétant les disparités et les retards structurels des différents territoires, afin que les baisses tarifaires décidées au niveau national ne pénalisent pas l’offre de soins dans les territoires d’outre-mer. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
Quel est l’avis de la commission ?
Il s’agit d’un sujet technique. Le coefficient territorial vise à apprécier le niveau de rentabilité des activités de soin en outre-mer, en tenant compte des spécificités qui caractérisent ces territoires.Un collègue du groupe de la Gauche démocrate et républicaine m’a également sensibilisé aux risques de financiarisation du secteur en outre-mer, s’agissant notamment de l’imagerie. J’espère que notre assemblée pourra inscrire à son ordre du jour un texte visant à lutter contre le phénomène.En raison des charges plus élevées en outre-mer, les tarifs des produits, des actes et des prestations font l’objet d’une majoration, selon un coefficient dont on peut se demander s’il est suffisant. Cependant, ce n’est pas l’objet de votre amendement. C’est pourquoi, même si celui-ci a été adopté en commission et que votre proposition me paraît intéressante, je m’en tiendrai à un avis de sagesse.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Pour les mêmes raisons, demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La parole est à M. Philippe Vigier.
Le rapporteur a raison. Je pense que l’amendement de notre collègue va desservir son territoire.En revanche, j’appelle votre attention sur les progrès de la téléimagerie : de nombreuses images sont désormais interprétées à des milliers de kilomètres. Cet acte est facturé à un tarif plus élevé, et il importe d’en tenir compte dans le calcul du coefficient territorial. Au cours de la navette parlementaire, il conviendra donc de trouver une solution adaptée aux territoires que vous défendez.
Je mets aux voix l’amendement no 652.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 229 Nombre de suffrages exprimés 217 Majorité absolue 109 Pour l’adoption 201 Contre 16
(L’amendement no 652 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement no 784.
Je propose d’insérer les mots « réalisés en ville » après le mot « radiothérapie », à la première phrase de l’alinéa 17, afin de protéger le secteur hospitalier, notamment le secteur privé non lucratif et les centres de lutte contre le cancer. Entre 2013 et 2023, les dépenses dans ce secteur n’ont progressé que de 14 %, contre 159 % dans le secteur libéral. Il serait donc injuste de traiter de la même manière les secteurs hospitalier et de ville. Cet amendement a été adopté à l’unanimité par la commission.
Quel est l’avis de la commission ?
Ne vous inquiétez pas, monsieur Lauzzana, je précise toujours le sort que la commission a réservé aux différents amendements. Vous proposez que les économies de 100 millions d’euros attendues dans le domaine de la radiothérapie soient réalisées en ville. Comme je l’ai dit en commission, il ressort de la lecture de l’alinéa 17 de l’article 24 qu’il ne pourra en être qu’ainsi.En effet, c’est l’assurance maladie qui procède aux baisses de tarifs en radiothérapie. Toutefois, sa compétence se limite exclusivement à la médecine de ville, dans le cadre conventionnel, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale. Par conséquent, elle n’a aucune compétence en matière de tarification hospitalière, celle-ci reposant sur les groupements homogènes de séjour, dont les tarifs sont fixés par arrêté de la ministre de la santé.Nous n’avons donc aucune inquiétude à nous faire sur le champ […]
Quel est l’avis du gouvernement ?
L’examen de cet amendement me permet de revenir sur la réforme du financement de la radiothérapie, que beaucoup d’entre nous avaient soutenue il y a plusieurs années, mais qui tarde à se déployer à mon goût. Elle vise à instaurer une convergence des tarifs entre les établissements publics et privés, selon un système de forfaitisation. Votre amendement me semble donc sans objet, puisque nous allons déjà vers une harmonisation de la rémunération entre les deux secteurs. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Madame le ministre, vous me dites que le secteur privé non lucratif n’est pas concerné par la baisse des tarifs de radiologie. Ai-je bien compris ?
La parole est à Mme la ministre.
Non, j’ai dû mal m’exprimer. Nous allons vers la convergence du mode de rémunération des secteurs public, privé lucratif et privé non lucratif, dans le cadre d’une forfaitisation. Les établissements non lucratifs ne sont donc pas perdants.
(L’amendement no 784 est retiré.)
L’amendement no 2531 de M. le rapporteur général est rédactionnel.Quel est l’avis du gouvernement ?
Avis favorable.
Je mets aux voix l’amendement no 2531.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 223 Nombre de suffrages exprimés 180 Majorité absolue 91 Pour l’adoption 111 Contre 69
(L’amendement no 2531 est adopté.)
La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 741.
L’article 24 dispose que le gouvernement demande à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de négocier la baisse des tarifs dans les cas où est constaté un taux de rentabilité particulièrement élevé. Cet amendement vise simplement à accélérer la procédure, en se fondant sur le rapport « Charges et produits » qui permet d’identifier de manière très précise où sont les rentes. Il est donc urgent d’agir dès maintenant.
Bravo !
Quel est l’avis de la commission ?
Votre amendement a été rejeté par la commission. J’y suis également défavorable à titre personnel.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Vous connaissez mon engagement sur ce sujet, mais je pense que vous voulez aller trop vite. Lorsque les tarifs sont revus à la baisse – cela a été le cas tout récemment, par exemple, pour la biologie –, il faut d’abord réactualiser les taux de rentabilité. On ne peut pas, d’un côté, affirmer qu’il faut raisonner acteur par acteur et secteur par secteur, et, de l’autre, précipiter la baisse des tarifs.Si, après réactualisation, une rentabilité excessive est constatée, il sera temps d’entamer les négociations. Mais ne brûlons pas les étapes : aller trop vite, ce serait donner des arguments aux partisans du statu quo. Avis défavorable.
La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such.
Pour le coup, madame Rousseau – ne vous en déplaise –, nous voterons en faveur de votre amendement. L’article 24 est une étape nécessaire pour rompre avec les rentes du système de santé. Depuis trop longtemps, des différences tarifaires injustifiées entretiennent des situations privilégiées : les mêmes actes sont mieux rémunérés dans certains lieux que dans d’autres ; certains secteurs sont sanctuarisés pendant que l’hôpital et les soins de premier secours peinent à survivre.Harmoniser, c’est rétablir la justice et la transparence, c’est mettre de nouveau le financement au service du soin et non de la rente. Madame la ministre, il faudra accompagner les établissements dans cette harmonisation, dialoguer avec les professionnels et assurer une visibilité financière pour éviter toute fragilisation. Il faut un système de santé équitable, lisible et cohérent, où chaque euro public serve la […]
La parole est à M. le rapporteur général.
Je me suis exprimé brièvement pour ne pas ralentir les débats, mais il me paraît nécessaire de revenir un instant sur l’enjeu de l’amendement no 741. L’article 24 prévoit 100 millions d’euros d’économies dans le champ de la radiothérapie, cependant vous l’incluez dans l’amendement no 741 avec d’autres spécialités avec l’objectif de réaliser 100 millions d’économies. Ces deux dispositions se cumulent-elles ? En outre, l’amendement no 741 inclut la radiologie et la biologie, pour lesquelles des baisses de tarif ont été décidées récemment – des objectifs d’économies pour ces deux secteurs ont en effet été votés en février 2025. Doit-on considérer que l’amendement vise à réaliser des économies supplémentaires ? Surtout, nous n’avons pas d’étude d’impact sur ces baisses de tarif, qui peuvent avoir des conséquences importantes dans certains territoires où il ne faudrait pas altérer la […]
La parole est à Mme la ministre.
L’amendement no 741 revient à doubler ou à quadrupler la diminution des tarifs que nous proposons, mais on ne peut pas aller aussi vite. Il y a eu sur la radiologie des négociations qui n’ont pas abouti et à l’issue desquelles le directeur de l’assurance maladie a décidé de baisser les tarifs ; par l’amendement no 741, vous proposez de les baisser encore. Cependant, nous ne pouvons pas procéder ainsi, sinon nous ne pourrons plus jamais conduire de négociations conventionnelles. Il faut revoir régulièrement, selon une périodicité définie, la rentabilité – c’est ce que vous avez voté en adoptant un amendement précédent. Il faut donc regarder régulièrement si, par rapport aux tarifs, la rentabilité est excessive et, le cas échéant, prendre des décisions plus ou moins unilatérales si les négociations n’aboutissent pas, mais on ne peut pas baisser à nouveau les tarifs alors qu’on vient de le […]
(L’amendement no 741 est adopté.) (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS. – M. Romain Eskenazi applaudit également.)
Sur les amendements identiques nos 921 et 2532, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
À 17 heures, nous avons examiné vingt-trois amendements à l’heure depuis le début de la séance. Cependant, ce chiffre ne donne pas une indication fiable du rythme auquel nous avançons, car il tient uniquement au fait que nous avons supprimé un article et donc les amendements qui s’y rattachent.
La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 651 portant article additionnel après l’article 24.
Madame la ministre, cet amendement risque de ne pas vous plaire, car nous vous proposons d’aller très vite. Dans son rapport « Charges et produits » de juin 2025, l’assurance maladie a mis en évidence la question cruciale des rentabilités excessives dans plusieurs secteurs de l’offre de soins, dont la liste ne vous étonnera pas : la biologie médicale, la radiologie, la dialyse, la médecine nucléaire ou encore la radiothérapie.En 2024, ces activités financées par des fonds publics ont coûté 13 milliards d’euros à l’assurance maladie. Or elles affichent des taux de rentabilité sans commune mesure avec le reste de l’économie. En effet, je ne connais que peu de secteurs qui font autant de bénéfices – 23 % pour la biologie, 27 % pour la radiothérapie, 16 % pour la radiologie. Dans un contexte budgétaire tendu, il nous semble important que chaque euro dépensé le soit utilement.Nous proposons […]
La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.
Merci, madame la présidente, de nous avoir indiqué que nous avancions au rythme de 23 amendements à l’heure alors qu’il nous en reste un peu plus de 500 à examiner. Je demande donc à nouveau au nom de mon groupe une séance prolongée ce soir et l’ouverture de séances demain pour que nous ayons l’immense bonheur et honneur de voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 651 ?
Madame Runel, la rentabilité moyenne de la radiologie s’élève certes à 16 %, mais, en y regardant de plus près, elle n’est que de 2 % pour les petits cabinets dans les territoires ruraux. Nous devons donc faire preuve de prudence avec les moyennes, car la réalité qu’elles recouvrent varie en fonction des territoires.L’amendement no 651 tend à supprimer toute négociation conventionnelle. Vous proposez une révision automatique des tarifs à la baisse lorsque les actes sont surévalués, mais vous ne prévoyez rien de tel pour les actes sous-évalués, qui sont pourtant nombreux. Or de nombreuses structures trouvent leur équilibre dans une sorte de compensation entre actes surévalués et actes sous-évalués ; sans un tel équilibre, nous n’aurons à l’avenir que des acteurs financiarisés qui ne proposeront que les actes qui ne sont pas sous-évalués, ce qui peut se retourner contre l’intérêt des […]
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je comprends votre intention. Cependant, comme l’a souligné le rapporteur général, vous vous appuyez sur des moyennes, et nous devons être attentifs aux conséquences que pourraient avoir les baisses de tarifs généralisées que vous proposez. Certains professionnels exercent en effet dans un cabinet de taille modérée et ne réalisent pas ce qu’on pourrait appeler une rente excessive. C’est pour cela que j’ai insisté lourdement, lors de l’examen de l’amendement précédent – de façon malheureusement plutôt inefficace, puisque l’amendement no 741 de Mme Rousseau a été adopté –, sur le fait que la très grande majorité des professionnels sur le terrain sont engagés et ne font pas des rentes excessives, abusives. Nous devons parvenir à cibler la petite partie supérieure de la courbe, or l’amendement no 651 ne procède pas à un tel ciblage. Nous avons besoin, acteur par acteur, je le redis, de […]
La parole est à M. Philippe Vigier.
J’entends ce que dit Mme Runel. Nous partageons la finalité de l’amendement no 651, mais nous sommes en désaccord sur le chemin à suivre. Je reviens sur ce que j’ai dit à Mme la ministre au sujet de la financiarisation : de nombreux montages financiers sont possibles. J’alerte nos collègues au sujet du fait que les groupes étrangers sont en train d’arriver : en radiologie, en biologie ou en pharmacie, ils sont déjà là, car nous n’avons pas su protéger ces secteurs. Comme vous le savez, madame la ministre, on a vu se multiplier les ouvertures de laboratoires boîtes aux lettres ; nous pourrions empêcher l’ouverture d’établissements dont on sait très bien que la qualité est loin d’être parfaite, alors que c’est la seule profession qui est accréditée en médecine. En radiologie, la télémédecine se développe de plus en plus à l’étranger, à des milliers de kilomètres. Nous devons mettre les […]
Ah ça, c’est sûr !
Je mets aux voix l’amendement no 651.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 222 Nombre de suffrages exprimés 164 Majorité absolue 83 Pour l’adoption 97 Contre 67
(L’amendement no 651 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Sur l’amendement no 1086, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La séance est suspendue pour une durée de dix minutes.
(La séance, suspendue à dix-sept heures dix, est reprise à dix-sept heures vingt.)
La séance est reprise.
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 921 et 2532, tendant à supprimer l’article 25. La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 921.
Il propose de supprimer l’article 25, qui donnerait à la Cnam le pouvoir de diminuer unilatéralement les tarifs applicables aux soins dentaires. Cet article est de même nature que l’article 24 et tend à contourner le cadre de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les chirurgiens-dentistes. Nous sommes attachés à ce cadre.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2532.
L’article 25 donne à la Cnam la possibilité de baisser unilatéralement les tarifs dans le domaine des soins dentaires, comme cela a été voté, l’an dernier, pour d’autres secteurs comme les transports sanitaires.Cet article a été adopté en commission. Néanmoins, il mérite d’être examiné avec prudence, car cette régulation unilatérale, qui porte atteinte au principe de la négociation conventionnelle, ne se justifie que lorsque les leviers existants sont insuffisants.En l’espèce, ce n’est pas le cas. Le protocole d’accord négocié en 2023 a déjà permis de renforcer la prévention et les soins conservateurs. En 2024, les dépenses de prothèses se sont nettement ralenties. Par ailleurs, des dispositifs existent pour réguler les nouveaux centres de santé. C’est un combat que j’avais mené avec Fadila Khattabi il y a quelque temps.Lors de son audition préparatoire à l’examen de ce budget, le […]
Quel est l’avis de la commission ?
La commission a donné un avis défavorable. À titre personnel, j’y suis favorable.
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour un rappel au règlement.
Sur le fondement des articles 50 et suivants de notre règlement. Je souhaiterais savoir où nous allons réellement. Nous avons calculé qu’au rythme actuel de nos débats, il faudrait prolonger la séance de plus de dix heures après minuit pour finir le texte. Ce serait une mesure extrême, tant pour nous que pour les services.Nous avons fait l’effort de retirer des amendements pour accélérer les débats. Je sais que plusieurs groupes, sur les bancs de la gauche, ont fait de même. Serait-il possible de prévoir une séance demain ? Comme chacun le sait, mardi vont avoir lieu des commémorations dans toutes nos communes. Nous devons savoir comment nous organiser.
Au rythme où nous allons, il reste vingt-six heures potentielles de débat. Lors de la dernière conférence des présidents, nous avons décidé d’ouvrir les séances du dimanche pour ne pas ouvrir celles de lundi, afin que les députés puissent être présents aux commémorations du 11 novembre dans leurs circonscriptions. Il n’est donc pas opportun de revenir sur cette décision. La séance de ce soir sera levée à minuit, comme convenu. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)
Quel est l’avis du gouvernement sur les amendements identiques nos 921 et 2532 ?
Avis défavorable. La question n’est pas d’empêcher la tenue de négociations conventionnelles, mais de trouver un levier pour faire aboutir ces dernières, car l’expérience récente montre qu’elles peuvent stagner pendant plusieurs mois.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 921 et 2532.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 155 Nombre de suffrages exprimés 151 Majorité absolue 76 Pour l’adoption 16 Contre 135
(Les amendements identiques nos 921 et 2532 ne sont pas adoptés.)
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 1086.
Il est défendu : cela devrait vous montrer que nous sommes déterminés à aller jusqu’au bout de l’examen de ce texte.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous voulez demander au gouvernement un rapport sur les effets de la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires. Cet amendement a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Avis défavorable.
Je mets aux voix l’amendement no 1086.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 167 Nombre de suffrages exprimés 106 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 65 Contre 41
(L’amendement no 1086 est adopté.)
Je suis saisie de deux amendements portant article additionnel après l’article 25.L’amendement no 1084 de Mme Élise Leboucher est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Cet amendement a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.
(L’amendement no 1084, repoussé par le gouvernement, est adopté.)
L’amendement no 1085 de M. Damien Maudet est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Cet amendement a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.
(L’amendement no 1085, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)
La parole est à M. Éric Ciotti. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDR. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Que nous vaut l’honneur de votre présence, monsieur Ciotti ?
Conformément à l’accord entre les partis macronistes et le Parti socialiste, cet article vise à taxer une fois de plus les médecins libéraux. C’est l’objet de la folie budgétaire que vous nous proposez ici : 200 millions d’euros net pour boucher un déficit de 23 milliards d’euros.Les chiffres sont pourtant accablants : plus de 50 % des spécialistes se trouvent en secteur 2 et trois quarts des jeunes médecins commencent d’emblée dans ce secteur. Derrière ces chiffres se trouve une réalité brutale : ces médecins ne sont pas des rentiers, mais des praticiens écrasés par des charges démesurées. Et vous voulez les asphyxier davantage !Les effets de cette mesure seront simples : les dépassements augmenteront et des cabinets fermeront. Toutes les études confirment que les taxes que vous avez votées par le passé n’ont jamais réduit les écarts : il manque déjà 20 % de spécialistes dans nos […]
La parole est à M. Thierry Frappé.
En soumettant les revenus issus d’une activité non conventionnée à une surcotisation dont le montant reste à évaluer, l’article vise à renforcer l’incitation des professionnels de santé à exercer une activité conventionnée. Alors que le tarif de certains actes courants n’a pas été revalorisé depuis vingt ans, cette mesure, sous couvert d’équité entre professionnels, constitue une forme de coercition économique à l’encontre de ceux qui ont opté pour un exercice libre, rompant l’équilibre historique entre liberté d’installation et solidarité conventionnelle.En faisant dépendre de l’adhésion au cadre fixé par l’assurance maladie le niveau des cotisations, le gouvernement franchit une ligne dangereuse, celle d’un conventionnement contraint, de l’indépendance professionnelle devenue variable d’ajustement budgétaire. Cette disposition, dont le détail est renvoyé à des décrets, conférerait à […]
La parole est à M. Jean-François Rousset.