Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Clémence Guetté.
Tours 401 à 600 sur 815 — page 3 / 5.
Le dépassement d’honoraires, sujet difficile, mérite une véritable réflexion. Yannick Monnet et moi y avons travaillé cet été : je vous suggère de lire notre rapport, il est accessible en ligne.L’article 26 tend à surtaxer les médecins qui pratiquent des dépassements inconsidérés. Nous savons – c’est l’une des raisons qui ont donné lieu à ce rapport – que si nous le faisons, ces professionnels augmenteront encore leurs tarifs, les mutuelles en feront autant, et ce sont les usagers qui seront pénalisés. Notre travail a mis en évidence tout ce qui a déjà été dit concernant les dépassements : difficultés d’accès aux soins, propension de certains spécialistes – pas tous – à modifier leur activité en fonction des revenus estimés, etc. Il convient de rappeler aussi que 99 % des médecins généralistes ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, mais que cela leur pose un problème : leurs […]
Merci, monsieur Rousset.
Réfléchissez bien au travail que nous devons faire dans l’intérêt de tous. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)
La parole est à M. Damien Maudet.
Le sujet est très important ; peut-être est-ce cela qui nous vaut la présence d’Éric Ciotti, que nous n’avions pas vu depuis le début de l’examen du texte. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS. – Exclamations sur plusieurs bancs des groupes RN et UDR.)
Il ne pouvait pas venir : il était retranché dans son bureau ! (Sourires.)
Un certain nombre de Français sont étouffés par les dépassements d’honoraires. L’année dernière, lors de l’examen de la future loi du 5 février 2025 visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein, nous étions nombreux à proposer que ces dépassements soient pris en charge et à terme résorbés. Dans ce cadre, nous avions eu accès au témoignage d’une patiente à qui les soins – il lui avait fallu se rendre dans une clinique – avaient coûté 14 000 euros, dont 5 000 de sa poche ; 80 % des femmes atteintes d’un cancer du sein sont confrontées à ces dépassements, qui toutes pathologies confondues ont atteint en 2024 un total de 4 milliards d’euros – total en augmentation, depuis 2019, de 5 % par an hors inflation, c’est-à-dire sans compter la hausse destinée à compenser l’inflation.Désormais, pour les ménages, les dépassements […]
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Nous nous félicitons évidemment de cet article : il prend pour cible l’un des maux qui frappent notre système d’assurance maladie. Historiquement, monsieur Ciotti, les dépassements d’honoraires étaient prévus ; nous n’en parlerions pas si le principe fondateur en vertu duquel « les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure » continuait d’être respecté. Or, dans certaines spécialités, les dépassements représentent jusqu’au tiers des revenus des praticiens !Vous objecterez qu’il s’agit de remédier à l’inadéquation tarifaire, c’est-à-dire à l’insuffisance de la rémunération prévue. Lisez les passionnants rapports du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) : il existe une corrélation entre les dépassements et l’âge du praticien, la présence dans le territoire concerné d’un nombre suffisant de médecins conventionnés en secteur 1, le niveau de vie au […]
Merci, cher collègue.
Vous fragilisez le beau principe de l’universalité de l’accès aux soins quand seuls 40 % de ces dépassements sont couverts par les complémentaires santé. C’est pourquoi cette modeste incitation à les limiter va dans la bonne direction. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Les dépassements d’honoraires posent effectivement problème ; seulement, les responsables, ce sont nous, politiques (MM. Antoine Léaument et Louis Boyard font des signes de dénégation) – nous depuis vingt ans, trente ans.
C’est vous, pas nous !
Le problème majeur réside dans la nomenclature, où à chaque acte est assigné un prix. Elle n’a pas été révisée depuis vingt ans, et si le tarif va du simple au décuple en fonction de la spécialité, c’est encore à elle que nous le devons. Pour une amygdalectomie, cotée 87 euros, vous payez 40 euros votre aide opératoire, généralement un étudiant en médecine ; restent 47 euros bruts, soit 20 euros déduction faite de vos charges. Trouvez-vous normal qu’en contrepartie d’une heure de son temps, et de la responsabilité de la vie d’un enfant placée entre ses mains, un chirurgien ne perçoive que 20 euros ?
Oui !
Tout cela, je le répète, parce que la nomenclature n’a pas été révisée !Bien évidemment, les dépassements d’honoraires sans tact ni mesure devraient être supprimés ; mais avant toute chose, il importe que le Haut Conseil des nomenclatures, installé en 2021, accélère la cotation des actes. Une fois que cela sera fait, nous pourrons sanctionner les abus. Par conséquent, tel qu’il est rédigé, je suis contre cet article.
La parole est à Mme Yannick Monnet.
Je veux bien que nous parlions de tact et de mesure à condition de définir juridiquement ce que cela signifie.
On ne le sait pas !
Juridiquement, ces notions n’ont aucune valeur. Reste un point d’accord avec le collègue Isaac-Sibille : tout cela est un peu la faute des politiques – à ceci près que vous continuez de commettre les mêmes erreurs. Les dépassements d’honoraires ont été autorisés en 1980 par Raymond Barre : il y avait à l’époque un problème de tarifs, et comme on refusait de doter la sécurité sociale de moyens suffisants, on a accepté que les médecins, afin de mieux se payer, recourent à cette pratique.
C’est pour cela que je dis que nous sommes responsables !
Le problème, c’est que, je le répète, lors de l’examen de la partie du PLFSS consacrée aux recettes, vous continuez de recourir à ce procédé ! À ne pas doter la sécurité sociale, on ne peut rémunérer les médecins correctement.Je suis contre cette surcotisation car, de même que la taxation des complémentaires, elle retombera forcément sur les patients, ce que nous ne pouvons accepter. En 2024, les dépassements supportés par les patients se sont élevés à 4,5 milliards d’euros ; la mesure prévue risque d’alourdir encore cette charge. Jean-François Rousset et moi avons effectivement rédigé un très bon rapport,…
C’est vrai !
…dans le cadre duquel nous proposons notamment que soient revues la nomenclature tarifaire ou l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) – avec un plafonnement à 100 %, ce qui est déjà le cas, mais aussi l’obligation pour tous les nouveaux spécialistes d’exercer 50 % de leur activité en secteur 1 et de renoncer à toute inscription hors Optam en secteur 2. Il n’est pas envisageable que des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires dès leur installation le fassent en dehors d’un contrat avec la Cnam : c’est tout de même la solidarité nationale qui finance.Nous suggérions également de relever le seuil de la complémentaire santé solidaire (C2S), aujourd’hui inférieur au seuil de pauvreté, ainsi que de renforcer les contrôles, de les rendre annuels et individualisés : nous avons constaté lors des auditions l’existence de pratiques particulières, notamment le fait que […]
Sur les amendements identiques nos 483, 783, 948, 1756 et 2533, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. le rapporteur général.
L’objectif affiché de l’article 26 – inciter au conventionnement et réduire les dépassements d’honoraires – suscite évidemment l’adhésion d’une majorité d’entre nous, car nous ne pouvons qu’être soucieux du reste à charge.
Très bien !
Néanmoins, plus je l’étudie, plus je suis convaincu que la méthode n’est pas la bonne, voire pourrait se révéler contre-productive pour les patients. Dans sa rédaction actuelle, il risque de pénaliser les médecins conventionnés, ceux qui jouent le jeu de la modération tarifaire, en ciblant indistinctement l’ensemble des praticiens en secteur 2 – quelle que soit l’ampleur des dépassements qu’ils pratiquent, qu’ils adhèrent ou non à l’Optam, qu’ils contribuent ou non à la permanence des soins, et qu’ils exercent ou non une spécialité mal rémunérée faute de réévaluation des tarifs de la sécurité sociale. Pendant ce temps, leurs confrères qui ne jouent pas le jeu du conventionnement ne seront pas concernés par cette nouvelle cotisation, alors qu’ils jouissent des mêmes remboursements de leurs prescriptions, sans avoir pris envers l’assurance maladie aucun engagement de pertinence ou […]
François Hollande ?
…l’acteur essentiel qui manque à cette réflexion : les complémentaires santé, lesquelles prennent en charge les dépassements de manière très variable. En l’état, cet article me met mal à l’aise ; son objectif, je le répète, est juste, mais les moyens inadaptés, le dispositif n’opérant pas de discrimination. Taxer davantage n’incitera qu’à l’ajustement des honoraires, si bien qu’en dernier lieu, ce sont les patients qui paieront.Madame la ministre, je vous invite à revoir l’article 26. Sinon, on risque une sortie massive de l’Optam, une baisse des tarifs maîtrisés et, pour certains peut-être, des déconventionnements. Cela va augmenter les restes à charge pour les patients.Je suis favorable à la lutte contre les dépassements abusifs, mais pas de cette manière.Pour compléter ce qui a été imaginé dans le rapport de nos collègues, je pense même qu’il faudrait faciliter le retour au […]
La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.
Sur le fondement de l’article 91 du règlement. Pour faire avancer les débats et pour que nous ayons l’immense honneur de voter contre ce PLFSS, nous avons retiré un quart de nos amendements. J’invite tous les groupes à faire de même.
Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 483, 783, 948, 1756 et 2533, visant à supprimer l’article 26.La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 483.
Encore une fois, c’est la voie simpliste de la taxation qui est choisie. Je considère qu’avant de sanctionner, il est préférable d’analyser les causes réelles de la progression des dépassements d’honoraires des professionnels de santé afin d’apporter une réponse adaptée et équitable à la question de l’accès aux soins.Cela a été évoqué, cette disposition risque d’entraîner une hausse des tarifs et du reste à charge pour les patients. Nous sommes encore dans une approche punitive qui aggravera la pénurie.Pour de nombreux praticiens, les compléments d’honoraires constituent un élément essentiel de l’équilibre économique de leur activité. Ils permettent d’assurer la prise en charge des patients qui relèvent de la C2S, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale d’État (AME), qui représentent une part importante de l’activité des médecins exerçant en secteur […]
La parole est à M. Romain Daubié, pour soutenir l’amendement no 783.
En ce dimanche après-midi, je ne suis pas là pour défendre les médecins, mais plutôt les patients et les malades. Je souhaite défendre leur liberté de se soigner et de choisir par qui et où ils sont soignés.Cet amendement de suppression vise à maintenir la pratique des compléments d’honoraires. Elle est indispensable dans la mesure où certains tarifs n’ont pas été augmentés depuis 1999. Mes chers collègues, quel que soit votre bord politique, qui accepterait qu’un salarié, qu’un agent de la fonction publique, qu’un retraité n’ait pas vu son salaire, sa rémunération, sa pension augmenter depuis 1999 ? Personne.
Et le gel du point d’indice des fonctionnaires, c’est quoi ?
Madame la ministre, je vous invite également à relire le rapport de la Drees qui explique que ces compléments d’honoraires sont indispensables.
Ce n’est pas vrai !
Sortez les mouchoirs !
Ils sont indispensables pour financer les équipements technologiques et notamment les nouvelles machines, pour financer les primes d’assurance qui ne cessent d’augmenter et pour payer décemment les aides opératoires. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 948.
Cet amendement vise à supprimer l’article 26 du PLFSS, qui prévoit la création d’une surcotisation sur les revenus issus des activités non conventionnées des professionnels de santé. Cette mesure n’est pas adaptée à la situation économique et structurelle de la médecine libérale et ne tient pas compte de la diversité des pratiques et des réalités de terrain.À défaut de revoir la nomenclature qui date de 2005, la mesure ne fonctionnera pas. Si on reprend l’exemple de la prothèse de hanche, posée aujourd’hui dans tous les blocs de France, elle n’est plus payée au laboratoire au tarif de 2005. De même, les aides opératoires ne sont plus rémunérés au salaire de 2005. Une grande partie des dépassements d’honoraires sont donc malheureusement provoqués par le blocage de cette nomenclature.Le rapport de nos collègues Rousset et Monnet est très intéressant, et je pense qu’il faut s’appuyer sur […]
L’amendement no 1756 de M. Laurent Wauquiez est-il défendu ?
(L’amendement no 1756 est retiré.)
L’amendement no 2533 de M. le rapporteur général est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Ces amendements ont été rejetés par la commission. Avis favorable à titre personnel.
Quel est l’avis du gouvernement ?
En France, on compte 25 000 médecins spécialistes exerçant en secteur 2. On en a besoin.Près d’un spécialiste sur dix s’installe en secteur 2. Plus de la moitié des médecins spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires, et la moitié de ces derniers le font de manière limitée à travers l’Optam, qui permet de conventionner pour éviter des dépassements trop importants. Cela dit, je suis extrêmement attentive à la hausse des dépassements constatée ces dernières années – 4,5 milliards d’euros en 2024.On ne peut que déplorer que les dérives de certains professionnels aient un impact majeur sur le reste à charge des Français. Ces dérives ont conduit le gouvernement à proposer une taxation des dépassements, mais mon intention n’est pas de pénaliser le secteur 2. Je souhaite que nous puissions, en concertation avec les médecins et les organismes complémentaires, remettre à plat […]
La parole est à M. Matthieu Bloch.
L’article 26 part d’un constat que nous partageons tous : la progression des dépassements d’honoraires et la difficulté d’accéder aux soins. Mais la réponse retenue, celle de surtaxer les revenus issus d’activités non conventionnées, est simpliste et ne traite en rien les véritables causes de la situation.Cette simplification, reconnaissons-le, est le fruit d’une étrange coalition. C’est l’alliance des adeptes du Mozart de la finance – auteur du requiem de nos finances publiques – et des Salvador Dalí du surréalisme fiscal…
Elles sont belles, les métaphores !
C’est ChatGPT qui les a trouvées ?
…assis à gauche de cet hémicycle, où l’on peint l’impôt comme solution à tout (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN), même lorsque le problème relève d’abord de la défaillance des tarifs et des conditions d’exercice.Pourtant, les études, notamment celles de la Drees, démontrent une forte disparité des pratiques.Pour beaucoup, les dépassements d’honoraires pallient la sous-évaluation persistante des actes médicaux dont les tarifs n’ont pas été revalorisés depuis 1999, alors même que les charges et le coût de la vie augmentent sans relâche. Mais face à cela, on propose encore de taxer ! Évidemment, nous soutiendrons ces amendements de suppression. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)
La parole est à M. Romain Daubié.
Les complémentaires santé et les mutuelles sont un sujet important dans ce débat. Je suis gêné de voir que chaque année, ces opérateurs augmentent les cotisations et réduisent les remboursements. Ils font de la publicité sur le remboursement des consultations de naturopathie alors qu’ils laissent de côté, sans remboursement, de vrais médecins qui ont fait plus de dix ans d’études.
Très bien !
Je suis gêné également de voir les investissements de ces acteurs dans les vignobles, le naming dans les stades, le sponsoring, les 3,5 milliards annuels de publicité et les milliards d’euros de réserves – notamment 25 milliards hors assurance paramétrique. Il faut vraiment agir pour réguler ces pratiques.
Sur l’amendement no 1786, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Sandrine Runel.
Je veux simplement rappeler quelques chiffres. Aujourd’hui, 6 millions de personnes en France renoncent à des soins faute de moyens financiers suffisants, et 3 millions de Français n’ont pas de complémentaire santé.Cet article propose justement de faire en sorte qu’il n’y ait pas de dépassements d’honoraires, ou qu’il y en ait le moins possible. Et vous, la droite, qu’est-ce que vous voulez faire ? Le supprimer.Vous voulez faire en sorte que les médecins aient toute liberté pour augmenter leurs tarifs au risque d’empêcher les Français les plus modestes, les retraités, les demandeurs d’emploi, les jeunes, de se soigner.
S’il n’y a plus de médecins, vous les soignez comment ?
Pour une fois qu’un article de ce PLFSS va dans le bon sens, gardons-le et améliorons-le ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
En mai 1980, sous Raymond Barre, la convention médicale relative à la maîtrise médicalisée des soins de santé pose pour principe que la revalorisation des honoraires et des prescriptions se fera désormais en fonction des recettes de l’assurance maladie. La messe était dite. À partir de là, le système de santé français a dû vivre au rabais, à l’économie et avec toujours moins de moyens – et, les honoraires libres ayant été normalisés, tout le monde s’est engouffré dans cette pratique.Oui, certains médecins se permettent des dépassements en s’affranchissant de l’injonction à le faire avec tact et mesure – reconnaissons au passage que cette définition est floue –, mais beaucoup ont accepté l’Optam. Si nombre de malades renoncent aux soins à cause des frais complémentaires, certains médecins renoncent aussi à soigner. Il y a urgence à reposer la question dans le bon sens ; en tout cas, cet […]
La parole est à M. Jean-François Rousset.
Je tiens à remercier Mme la ministre pour son engagement à ouvrir la discussion avec tous les partenaires – praticiens, syndicats, représentants des mutuelles – et en s’appuyant sur les différents rapports. C’est une question importante, à laquelle nous devons apporter une vraie réponse si nous voulons éviter d’avoir à y revenir tous les cinq ans.Cet article est l’un des moyens que nous avons identifiés comme ceux allant dans le sens de l’augmentation des tarifs, notamment des mutuelles. Je pense donc qu’il faut le supprimer, tout en s’engageant rapidement dans une démarche de réflexion globale. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
La parole est à M. Yannick Monnet.
C’est là un sujet très important qu’il faut traiter de manière dépassionnée. Pour ma part, je ne crois pas que la cotisation proposée réglera la question, bien au contraire.
Eh non !
Je pense même que ça aura un effet inverse.Ces 4,5 milliards sont pris dans la poche des patients, je l’ai dit tout à l’heure, mais ce sont aussi 4,5 milliards de revenus qu’on ne peut pas supprimer comme ça, quoi qu’on en pense.Créer une cotisation en faisant croire qu’on va pousser les professionnels à baisser leurs tarifs est illusoire. C’est comme les complémentaires : ça ne fonctionne pas comme ça.
Très bien !
De plus, il me semble inconcevable qu’une profession médicale ne contractualise pas avec la CPAM. J’ai toujours considéré que ces professions devaient être assimilées aux fonctionnaires, puisqu’elles vivent du fait de la solidarité nationale.
Non !
Donc, travaillons à cette contractualisation à travers la réforme de l’Optam, mais ne recourons pas à une taxe. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
La parole est à M. Laurent Marcangeli.
Avec mes collègues du groupe Horizons & indépendants, nous avons été très intéressés par ce qui vient d’être dit, notamment par les conclusions du rapport de nos collègues et par les praticiens qui se sont exprimés à l’occasion de ce débat.Au départ, cet article traite d’un vrai sujet, mais la réponse apportée par le gouvernement n’est peut-être pas la bonne. C’est la raison pour laquelle nous voterons pour ces amendements de suppression. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
Je mets aux voix les amendements identiques nos 483, 783, 948 et 2533.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 234 Nombre de suffrages exprimés 229 Majorité absolue 115 Pour l’adoption 133 Contre 96
(Les amendements identiques nos 483, 783, 948 et 2533 sont adoptés ; en conséquence, l’article 26 est supprimé et les amendements nos 1786, 736, 103 et 737 tombent.)
Je suis saisie de deux amendements, nos 1114 et 2329, portant article additionnel après l’article 26, et pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 1114.
Le présent amendement reprend l’une des préconisations de la mission parlementaire sur les dépassements d’honoraires. Je suis convaincu qu’il faut contractualiser avec les professionnels de santé en cas d’intervention de l’assurance maladie.Par cet amendement, nous souhaitons mettre fin au remboursement des prescriptions des médecins établis en secteur 3. Cela paraît tout à fait logique : le principe de la liberté d’installation s’applique. Pour ceux qui veulent s’installer en secteur 3, c’est leur choix, mais la sécurité sociale n’a pas à rembourser leurs prescriptions. Si nous resserrons les règles qui s’appliquent au secteur 2 tout en maintenant pour le secteur 3 le remboursement des prescriptions, tous les médecins risquent de partir en secteur 3 et plus personne n’aura accès à rien.
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2329, qui fait l’objet d’un sous-amendement no 2681.
Cet amendement du groupe Ensemble pour la République reprend une proposition du rapport de Yannick Monnet et moi-même sur les dépassements d’honoraires. Actuellement, 800 praticiens exercent en secteur 3, c’est-à-dire qu’ils pratiquent des honoraires libres en dehors de toute convention avec l’assurance maladie. Les consultations de ces médecins ne sont quasiment pas remboursées, mais leurs prescriptions le sont.Il est donc proposé de mettre fin au remboursement des prescriptions des médecins établis en secteur 3. En effet, il serait cohérent que l’assurance maladie ne rembourse que les actes et les prestations réalisés dans le cadre d’une relation conventionnelle entre le praticien et elle. Conformément à la demande du rapporteur général en commission des affaires sociales, j’ai revu l’écriture de l’amendement sur la base de sa proposition.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 2681 à l’amendement no 2329 et donner l’avis de la commission.
Je rejoins totalement Yannick Monnet : le sort que nous réservons aux médecins conventionnés par rapport aux médecins qui ne le sont pas est injuste. Les premiers doivent rendre des comptes à l’assurance maladie et respecter des critères de pertinence et de qualité pour établir leurs prescriptions. Les pratiques des seconds, qui sont relativement peu nombreux – si nous avions maintenu l’article 26, il y en aurait eu beaucoup plus –, posent problème.De nombreux patients m’ont interpellé : dans certains territoires atteints par la désertification médicale, ils sont otages de praticiens qui ont choisi de se déconventionner. Certains m’ont rapporté que le tarif d’une consultation chez le médecin généraliste pouvait atteindre 50, voire 80 euros, pratiquement non remboursés par l’assurance maladie. Alors que la sécurité sociale va fêter ses 80 ans, sa philosophie initiale n’est plus […]
Il faut des médecins pour cela !
Il faut que les médecins qui se sont déconventionnés puissent revenir. Actuellement, un délai préalable de deux ans est imposé à ceux qui sont établis en secteur 3. Je suis favorable à la suppression de ce délai. Si nous voulons que le maximum de médecins soient conventionnés avec l’assurance maladie, nous devons leur faciliter ce retour à la maison, si j’ose dire.
Très bien !
Sur l’amendement no 2329 – adopté en commission –, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée, sous réserve de l’adoption du sous-amendement no 2681.
Mon amendement est identique au no 2329 !
Non, ils ne sont pas tout à fait identiques, monsieur Monnet.
J’invite M. Monnet à retirer le sien.
Quel est l’avis du gouvernement ?
C’est un débat compliqué. Ce que j’aimerais pour ma part, c’est que les médecins déconventionnés aient envie de revenir se conventionner avec l’assurance maladie. Rappelons que 50 % des médecins déconventionnés ont fait ce choix parce qu’ils ont un exercice particulier et les 50 % restants parce qu’ils jugent que l’assurance maladie est trop rigide et que les contraintes sont trop nombreuses – nous devrions peut-être travailler sur ces contraintes. Il nous faut développer des incitations au retour vers le conventionnement, parce que c’est mieux pour les patients.S’agissant de l’amendement no 1114 de M. Monnet, ce sera une demande de retrait ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. S’agissant de l’amendement no 2329 de M. Rousset sous-amendé par M. Bazin, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.
La parole est à M. Yannick Monnet.
Vous avez raison, madame la présidente, les deux amendements ne sont pas tout à fait identiques. Si celui de notre collègue Rousset fait consensus, je veux bien retirer le mien et nous voterons celui de M. Rousset sous-amendé par M. Bazin.
(L’amendement no 1114 est retiré.)
La parole est à M. Hervé de Lépinau.
Il aurait été intéressant d’inclure une carte dans l’exposé sommaire pour voir où se situent les médecins en secteur 3. Si ces derniers se trouvent dans les déserts médicaux, il existe une solution très simple pour les faire revenir dans la convention : pratiquer des zones de franchise fiscale. Les médecins travaillent énormément. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Ben voyons !
Toi, tu ne sais pas ce que c’est que travailler ! (« Oh » sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS. – Applaudissements sur les bancs du groupe RN.) Souvenez-vous des médecins de famille qui travaillaient de 7 heures à 20 heures. Quand on bosse énormément, il est normal que l’on veuille en avoir un peu plus dans la poche : c’est humain.
C’est vous qui ne travaillez pas ! Par contre, vous prenez l’argent !
Rendez l’argent !
C’est humain. Tant que les rémunérations pratiquées dans les déserts médicaux seront insuffisantes, vous ne restaurerez pas l’attractivité. Et si les médecins établis en secteur 3 sont localisés principalement dans les métropoles et dans les zones urbaines, ma foi, les patients ont la possibilité de choisir leur médecin. C’est la raison pour laquelle nous nous opposerons à ces amendements. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Je trouve nos débats de grande qualité. Je le dis à mon ami Yannick Monnet, parce que parfois nous débattons à front renversé. Tout à l’heure, il nous a interpellés en disant que la disposition relative au dépassement d’honoraires n’était pas la bonne et qu’elle n’était pas bien ciselée. Là, il nous fait une proposition dont je partage totalement la finalité ; toutefois, je veux aussi partager avec vous mes interrogations.Il n’est pas anodin de priver les patients d’un remboursement sur les prescriptions faisant suite à une consultation médicale. Je veux que nous soyons au clair sur les conséquences de cette mesure du point de vue de l’accès à des prescriptions de radiologie et de consultations des spécialistes. Même si je partage totalement la philosophie de cet amendement et le signal qu’il constitue, j’estime que nous devons nous montrer attentifs, parce qu’il y va de l’accès aux […]
La parole est à M. Alexis Corbière, pour un rappel au règlement.
Il a trait à la qualité de nos débats et au respect que nous nous devons les uns aux autres. Il se fonde sur l’article 70, relatif notamment aux mises en causes personnelles. Je ne sais pas à qui le collègue du RN s’est adressé, mais il lui a dit : « Toi, tu ne sais pas ce que c’est que travailler. »
C’est la valeur travail !
Dans le climat antiparlementaire qui prévaut à l’heure actuelle, j’invite chacun à proscrire ce type de propos, ce qui ne nous empêche pas d’avoir des échanges très vifs. Enfin, quand on est membre d’un parti présidé par un homme qui n’a jamais exercé aucune forme d’activité professionnelle… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur. – Les députés des groupes EcoS et SOC applaudissent ce dernier.)
Allez chez Hanouna !
La parole est à Mme la ministre.
Monsieur de Lépineau, vous vous êtes interrogé sur le lien entre la répartition des médecins établis en secteur 3 et l’accès aux soins. C’est simple : les deux ne sont pas corrélés.
Voilà !
Nous disposons d’une carte. Je peux également vous communiquer des chiffres : seules 17 500 personnes, réparties dans quinze communes, vivent dans une commune où exerce uniquement un professionnel de secteur 3. Il n’existe donc pas de lien entre accès aux soins et secteur 3.D’un côté, on peut considérer qu’en l’absence de problème d’accès aux soins, si on dérembourse, les malades consulteront moins les professionnels en secteur 3, ce qui incitera ces derniers à revenir dans un conventionnement. Nous devons travailler sur les éléments de rigidité et sur ce qui, dans la discussion avec l’assurance maladie, peut conduire certains médecins à sortir du conventionnement. Dans ce cas-là, nous serions favorables au déremboursement des prescriptions. D’un autre côté, si un tabacologue en secteur 3 prescrit des substituts nicotiniques à un patient qui souhaite arrêter de fumer, faut-il les […]
Je suis saisie de trois demandes de scrutin public : sur les amendements nos 1115 et identique, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement no 2093, par le groupe Droite républicaine ; et sur l’amendement n° 1179, par le groupe Socialistes et apparentés. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1115 et 2328. La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 1115.
Je vais laisser notre collègue Rousset défendre son amendement identique. Vous pouvez considérer le mien comme défendu, madame la présidente.
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2328.
La nomenclature des actes médicaux, créée en 2005, n’a jamais été révisée en profondeur. Par conséquent, elle ne correspond plus à la réalité des pratiques – cela a été souligné. Certains actes sont obsolètes, d’autres ne sont pas reconnus. Ces tarifs figés depuis vingt ans expliquent une partie des dépassements d’honoraires – les médecins que nous avons auditionnés parlaient quant à eux de compléments d’honoraires.Une révision globale de la nomenclature a été engagée, mais son intégration dans la convention médicale risque de prendre plusieurs années – plusieurs mois dans le meilleur des cas. L’obsolescence de la nomenclature fragilise notre système de santé.Cette mesure, soutenue par le groupe Ensemble pour la République et par Yannick Monnet, s’appuie sur le rapport que ce dernier et moi-même avons écrit. L’amendement, adopté en commission des affaires sociales, ne remet pas en […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je rejoins nos deux collègues : nous devons vraiment avancer en matière de nomenclature. Nous avions eu le débat l’an dernier sur le fameux Haut conseil des nomenclatures, qui avait promis, me semble-t-il, que ses travaux aboutiraient cette année ; a priori, ça ne sera pas le cas. Toutefois, le délai de six mois prévu par votre amendement soulève des interrogations. J’en rêverais, sincèrement, mais je crains que ce ne soit un peu rigide.J’ai moi-même déposé un amendement – je n’ai pas la prétention de le trouver meilleur au vôtre – qui vise à renvoyer à la voie règlementaire pour préciser la procédure accélérée en la simplifiant et pour garantir une transcription rapide des nouveaux actes hiérarchisés dans les tarifs en imposant la négociation systématique, chaque année, d’un avenant à la convention. Il prévoit donc une révision périodique de la nomenclature, alors que le vôtre envisage […]
Quel est l’avis du gouvernement ?
Monsieur le rapporteur général, je suis d’accord avec vous sur le fait que la nomenclature doit être renouvelée régulièrement, mais une chose me gêne dans ces amendements identiques : ils ne mettent pas en haut de la pile la négociation conventionnelle.On ne peut pas en même temps vouloir inciter les médecins déconventionnés à revenir dans le cadre conventionnel et, comme ces amendements le proposent, ne pas prendre la négociation conventionnelle en considération. Les tarifs doivent être décidés lors de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les professionnels et la révision de la nomenclature doit se faire au fil de l’eau. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
J’ai récemment échangé avec le Haut Conseil des nomenclatures dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la Mecss. Pour chaque acte, la technicité et le temps passé ont été déterminés. Il reste à fixer le tarif. Il faut donc leur faire confiance ; on peut espérer qu’ils finaliseront leur travail dans les prochains mois. Le délai de six mois me paraît un peu court, mais pourquoi pas. J’ajoute que le Haut Conseil sera auditionné par la Mecss dans les semaines à venir.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 1115 et 2328.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 219 Nombre de suffrages exprimés 217 Majorité absolue 109 Pour l’adoption 210 Contre 7
(Les amendements identiques nos 1115 et 2328 sont adoptés.)
Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 1816, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement no 1624, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1816 et 2537. La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1816.
La classification commune des actes médicaux (CCAM), qui constitue le socle de la tarification de notre système de santé, n’a pas été réévaluée depuis 2005. Depuis, les techniques médicales ont profondément évolué et de nouveaux actes sont apparus alors que d’autres sont devenus obsolètes, mais la CCAM est restée figée. Ce décalage entre la tarification et la réalité médicale et économique pèse lourd sur les professionnels et alimente des pratiques de dépassements d’honoraires, parfois par nécessité pour compenser une nomenclature devenue obsolète. Une révision est en cours, avec un horizon fixé à 2027. Ce chantier est long et complexe car il porte sur près de 13 000 actes.Cet amendement, issu de notre rapport écrit avec Yannick Monnet et d’autres collègues à la demande du gouvernement, propose d’introduire une souplesse nouvelle dans le dispositif permettant des révisions ciblées et […]
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2537 et pour donner l’avis de la commission.
Le travail de révision de la nomenclature a été lancé il y a cinq ans. Il devait aboutir en 2025, puis en 2026. Madame la ministre, j’aimerais savoir s’il ne va pas finalement être reporté aux calendes grecques ! Ce qui est certain, c’est que lorsqu’il sera achevé, la liste sera déjà partiellement obsolète. On ne peut pas continuer comme ça !Une procédure plus souple et plus rapide est nécessaire lorsqu’il apparaît que la tarification d’un acte est manifestement inadaptée ou que l’acte devrait être radié. Nos amendements proposent donc, pour garantir la transcription rapide des nouveaux actes hiérarchisés dans les tarifs, d’imposer la négociation systématique d’un avenant annuel à la convention.Avis évidemment favorable sur ces amendements identiques qui n’ont pas été examinés par la commission.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je regrette vraiment l’adoption des amendements précédents, qui ne mettent pas les négociations conventionnelles en avant !Je partage l’objectif de ces amendements, mais je crois savoir que la révision de la nomenclature sera finalisée avant la fin de l’année. Je rappelle qu’il revient au Haut Conseil des nomenclatures de la conduire, sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie. Cette révision doit se faire au fil de l’eau, mais dans le cadre des négociations conventionnelles, ce que ne prévoient pas vos amendements. En cohérence avec mon avis sur les amendements précédents, je vous demande de retirer ces deux amendements ; à défaut, avis défavorable.
La parole est à M. le rapporteur général.
Nos amendements laissent bien une place aux négociations conventionnelles, madame la ministre !
C’est intéressant !
La parole est à M. Philippe Vigier.
Ce débat est essentiel, les dépassements d’honoraires augmentant de façon assez incontrôlée. Toutefois, le moyen par lequel vous souhaitez les contrôler ne me paraît pas le meilleur.L’obsolescence de la nomenclature est un prétexte – j’insiste sur ce mot – utilisé par les professionnels de santé pour justifier les dépassements d’honoraires. Il faut donc faire les choses dans l’ordre : d’abord mettre à jour la nomenclature et, ensuite, faire en sorte d’éviter la disparité des dépassements d’honoraires. Selon les cabinets médicaux, les dépassements d’honoraires varient de un à cinq pour le même acte. Les dépassements continueront d’exister, mais il faut les encadrer et retirer tout prétexte pour les justifier. Il est donc nécessaire d’actualiser la nomenclature et de la réviser chaque année.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 1816 et 2537.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 222 Nombre de suffrages exprimés 222 Majorité absolue 112 Pour l’adoption 220 Contre 2
(Les amendements identiques nos 1816 et 2537 sont adoptés.)
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 1624.
Il propose d’interdire les dépassements d’honoraires pour les consultations médicales relatives à la santé sexuelle.Rappelons quelques faits. Une grossesse sur trois n’est pas prévue. Au cours des cinq dernières années, 34,7 % des grossesses n’étaient pas désirées et ce nombre est en augmentation. La couverture vaccinale contre le papillomavirus, qui peut causer le cancer du col de l’utérus, et contre l’hépatite B est insuffisante. Le nombre de victimes qui osent parler de leur agression sexuelle est en augmentation. Les retards de diagnostic sur le SOPK – syndrome des ovaires polykystiques –, sur l’endométriose et sur l’infertilité sont faramineux et peuvent avoir de graves conséquences sur la vie des patientes. Enfin, UFC-Que choisir alerte sur les dépassements d’honoraires des gynécologues : 71 % d’entre eux les pratiqueraient, ce qui constitue encore un obstacle à l’accès à la santé […]
Quel est l’avis de la commission ?
Je ne peux que partager votre volonté d’améliorer l’accessibilité des consultations relatives à la santé sexuelle, mais je ne suis pas sûr que votre proposition soit le meilleur moyen d’y parvenir.
On avance !
La gynécologie est en effet une spécialité confrontée à un problème de réévaluation des actes par l’assurance maladie. Je préférerais que l’assurance maladie cote mieux ces actes. Sinon, nous risquons de voir disparaître ces consultations dans les territoires, ce qui est contraire à votre intention. Je demande le retrait de cet amendement, qui n’a pas été examiné en commission.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je rappelle que de nombreux actes concernant la santé sexuelle, comme la consultation VIH, sont pris en charge à 100 %. Le risque de l’interdiction des dépassements d’honoraires est de diminuer, voire de bloquer, l’accès aux consultations de santé sexuelle, d’autant que l’article 26 ayant été supprimé, il n’y a plus de régulation des dépassements d’honoraires. Demande de retrait.
Je suis saisie de l’amendement no 2093 de M. Philippe Juvin.
(L’amendement no 2093 est retiré.)
La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 1577.
Il vise à juguler le phénomène désastreux des dépassements d’honoraires dans le cadre des actes de prévention du cancer. Pour plusieurs types de cancer, dont le cancer du sein, les restes à charge peuvent être importants, parfois de plusieurs milliers d’euros, pas seulement pour les actes de traitement, mais aussi pour ceux de dépistage. L’échographie, la coloscopie et la mammographie peuvent donner lieu à des dépassements exorbitants, ce qui prive un grand nombre de personnes de la possibilité de recourir à la prévention et donc de bénéficier d’une prise en charge suffisamment précoce pour augmenter les chances de guérison. Nous proposons donc d’interdire les dépassements d’honoraires pour ce type d’actes.
Quel est l’avis de la commission ?
Ma position est la même que sur l’amendement précédent. Je vous rejoins sur la philosophie de l’amendement – les actes de prévention ne doivent s’accompagner d’aucun reste à charge pour le patient –, mais il ne faut pas se cacher la réalité : certains actes de prévention n’ont pas été revalorisés, ce qui incite les praticiens à dépasser les honoraires fixés par l’assurance maladie. Madame la ministre, si nous voulons être au rendez-vous de la prévention, ces actes doivent être justement cotés. Ils ne l’ont pas été depuis un certain temps. Nous venons d’en parler au sujet des gynécologues.
La parole est à Mme la ministre.
Même avis.
La parole est à M. Yannick Monnet.
Conformément à notre volonté d’interdire les dépassements d’honoraires pour les actes de prévention, nous soutiendrons cet amendement. J’entends vos arguments, monsieur le rapporteur général, mais il y a urgence à inciter à la prévention, notamment au dépistage.
Mais oui !
La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 1104.
Il propose de conditionner l’ouverture de nouvelles cliniques privées à la garantie d’un reste à charge zéro.Les dépassements d’honoraires ont considérablement augmenté ces dernières années dans les cliniques privées. Selon un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie de 2025, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes représentent 4,3 milliards en 2024, soit une augmentation moyenne de plus 5 % par an depuis 2019, hors inflation. Toujours selon le HCAAM, dans une clinique privée, 80 % à 90 % des patients sont confrontés à des dépassements. Or plus d’un tiers des Français ont déjà renoncé à des soins ou à des équipements médicaux au cours des quatre dernières années.Les dépassements d’honoraires contribuent à produire un système de santé à deux vitesses, dans lequel les plus riches peuvent accéder à des soins de qualité rapidement et les plus précaires […]
Quel est l’avis de la commission ?
Les praticiens exerçant en clinique privée ne pratiquent pas systématiquement des dépassements d’honoraires.
Beaucoup le font !
Dans mon territoire, par exemple, il existe une clinique privée dans laquelle les spécialistes sont soucieux du reste à charge et sont conventionnés en secteur 1. Les dépassements d’honoraires sont une réalité dans les cliniques privées, mais ce secteur est divers et chacun fait ses choix. J’ajoute que, dans certains territoires, le seul établissement de santé disponible est privé et accueille tous les patients sans reste à charge. Il ne faut donc pas généraliser, même si des abus existent. Avis défavorable. Cet amendement a été rejeté par la commission.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Même avis.
La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 1179.
Les dépassements d’honoraires sont en forte hausse et représentaient 4,5 milliards en 2024. Pour certains ménages, ils constituent une barrière financière forte à l’accès aux soins, soit une inégalité terrible ! Tout le monde n’a pas les moyens de se payer une mutuelle complémentaire suffisamment protectrice pour consulter des spécialistes comme les dermatologues ou les cardiologues. Monsieur le rapporteur général, peut-être les médecins ne pratiquent-ils pas des dépassements dans votre territoire, mais la majorité le font.Dans sa rédaction actuelle, l’article 26 tend à appliquer de manière indifférenciée la cotisation aux professionnels du secteur 2 adhérents à l’Optam et à ceux hors Optam. C’est toute la difficulté.Pour prévenir un tel biais, le présent amendement propose de rajouter une surcotisation sur les dépassements d’honoraires facturés par les professionnels du secteur 2 […]
Quel est l’avis de la commission ?
Cette approche me semble moins mauvaise que celle que proposait l’article 26 – avant sa suppression – en ce qu’elle fait bien la différence entre ceux qui jouent le jeu des tarifs maîtrisés et ceux qui ne le font pas. Cette surcotisation – qui n’est qu’une forme de taxation –…
Ah, les taxes, les taxes !
…risque toutefois de conduire à des dépassements d’honoraires pour la compenser, au détriment des patients.La commission n’a pas examiné cet amendement. Par cohérence avec la position qui était la mienne sur l’article 26, j’y suis défavorable à titre personnel.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Même avis.
Je mets aux voix l’amendement no 1179.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 218 Nombre de suffrages exprimés 214 Majorité absolue 108 Pour l’adoption 86 Contre 128
(L’amendement no 1179 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Je soutiens l’article 27 qui vise, au moyen d’une incitation financière, à renforcer, dans les hôpitaux, l’efficience – pour que chaque euro dépensé soit un euro bien utilisé – et la pertinence des soins.La médecine accorde beaucoup d’importance à la recherche continue de la pertinence des soins. J’ai moi-même travaillé sur la désescalade thérapeutique – moins de traitements, des économies, moins de séquelles et moins d’effets indésirables –, en faveur de laquelle laquelle j’ai défendu un amendement.Les hôpitaux, bien évidemment, connaissent aussi des contraintes externes qu’ils ne peuvent pas gérer – ou difficilement. Le statut de la fonction publique contraint les jeunes, en attente d’une plus grande mobilité. Il faudrait également aller plus loin s’agissant des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et leur donner le pilote qui leur manque actuellement, comme je l’ai aussi […]
C’est très important !
Des hôpitaux parviennent néanmoins à jouer sur des marges internes, en s’engageant dans des évolutions en matière de management, par exemple. L’hôpital a trois piliers hiérarchiques – le pilier administratif, le pilier médical et le pilier paramédical – qui se regardent en chiens de faïence : autant d’acteurs que nous devons responsabiliser et pousser à évoluer grâce aux incitations financières.J’approuve donc cet article, mais je soutiendrai l’amendement no 2334 de Mme Vidal, qui repousse l’idée de pénalités afin de laisser le temps aux hôpitaux de s’adapter aux nouvelles contraintes.
La parole est à Mme Clémentine Autain.
Vous êtes en train de transformer l’hôpital en entreprise avec des normes de gestion issues du privé ! Pourtant, ce qui garantit l’universalité, l’égalité et la qualité des soins, c’est le service public. Un hôpital ou un centre de santé n’a pas vocation à être rentable, ni à chercher en permanence à faire des économies ;…
C’est d’efficacité que nous parlons !
…sa vocation est de répondre aux besoins de la population – de toute la population.Notre système est confronté à un manque de moyens et je regrette, à ce titre, que la partie recettes du budget de la sécurité sociale ait été amputée de 80 milliards d’euros du fait de l’explosion des exonérations de cotisations sociales.Notre système souffre d’un autre genre de mal qui touche tous les services publics : la critérisation et le reporting – une bureaucratisation infernale qui, à l’hôpital, prend la forme de la tarification à l’acte. C’est par elle que le loup de la rentabilité est entré dans la bergerie du service public !L’article 27 propose de moduler les dotations des établissements de santé en fonction d’indicateurs de pertinence, de qualité de soins et de prescription. Des hôpitaux et des centres de santé qui soignent correctement : tout le monde partage cet objectif. Votre approche […]
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cet article est essentiel. Quel est notre objectif, madame Autain ? Que nos concitoyens se portent mieux. Il faut donc trouver comment mieux favoriser les hôpitaux et les établissements de santé – publics ou privés – dont les bénéfices sur la santé de la population sont les plus importants.Toute la question, madame la ministre, est alors celle des critères d’évaluation. La santé de la population en est un : si la santé de la population s’améliore, il faut récompenser les personnels. Il n’y a aucune honte à cela, quand les gens vont mieux, quand il y a moins de diabètes, moins de pathologies et moins de réhospitalisations. Madame Autain, vous ne voyez que les côtés négatifs de ces incitations ; pour ma part, j’en vois les côtés positifs. Pourriez-vous cependant, madame la ministre, nous en dire plus sur les indicateurs qui seront utilisés ?
La parole est à M. Jérôme Guedj.