Compte rendu intégral des prises de parole, sous la présidence de Présidence de Mme Yaël Braun-Pivet.
Tours 601 à 800 sur 845 — page 4 / 5.
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 280 et 935, tendant à la suppression de l’article. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le premier d’entre eux.
L’article part d’une bonne intention mais il compliquerait la tâche des établissements au lieu de les aider, d’autant qu’avec le nouveau calendrier des campagnes tarifaires hospitalières à compter de 2026, les nouveaux tarifs devraient être applicables au 1er janvier et non au 1er mars. Il ne faut surtout pas adopter l’article 22 bis A mais, au contraire, le supprimer.Les amendements de suppression ont été adoptés en commission.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 935.
Il a été très bien défendu par M. le rapporteur général.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Favorable.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 280 et 935.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 210 Nombre de suffrages exprimés 195 Majorité absolue 98 Pour l’adoption 77 Contre 118
(Les amendements identiques nos 280 et 935 ne sont pas adoptés.)
Je mets aux voix l’article 22 bis A.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 207 Nombre de suffrages exprimés 175 Majorité absolue 88 Pour l’adoption 66 Contre 109
(L’article 22 bis A n’est pas adopté.)
Sur les amendements no 585 et identiques, d’une part, et no 359 et identiques, d’autre part, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire de demandes de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 585, 715 et 936, tendant au rétablissement de l’article 22 bis, supprimé par le Sénat. La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 585.
L’article dont nous demandons le rétablissement vise à interdire la double facturation des actes de radiothérapie effectués par des médecins libéraux au sein de l’hôpital public. Ces dépenses sont redondantes, chacun devrait en convenir. Nous espérons que l’amendement sera adopté.
L’amendement no 715 de M. Yannick Neuder est défendu.
L’axe Clouet-Neuder est fatal !
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 936.
Cet article concerne spécifiquement la double tarification du traitement du cancer par radiothérapie. Il convient de le rétablir.
Quel est l’avis de la commission ?
Ces amendements de rétablissement de l’article 22 bis ont été adoptés en commission. J’appelle cependant votre attention sur le fait que la double facturation constitue un levier d’attractivité indispensable pour les hôpitaux. Si l’on veut que des radiothérapeutes continuent à exercer à l’hôpital, notamment dans les territoires délaissés, je vous invite à ne pas rétablir l’article. La double facturation conduit à des dérives, mais ce n’est pas la bonne manière de s’y attaquer. À titre personnel, je suis donc défavorable à ces amendements.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je suis favorable à ces amendements.
C’est bien la première fois !
Le rétablissement de l’article permettra d’empêcher la double facturation en ne ciblant que les actes de radiothérapie, à la différence d’autres amendements, qui visent d’autres spécialités. Nous avons voté l’année dernière une transformation du financement de la radiothérapie. Cette réforme est en train d’entrer en vigueur. Pour pouvoir s’appliquer pleinement, nous avons besoin d’harmoniser la tarification des actes concernés. C’est la raison pour laquelle je suis très favorable à ces amendements.
La parole est à M. le rapporteur général.
Cela peut surprendre, mais il arrive que Mme la ministre et moi-même soyons en désaccord. Supprimer la double facturation conduirait à diminuer les ressources des hôpitaux dans certains territoires. À moins de trouver des solutions pour éviter cet écueil, je considère que c’est une mauvaise idée. Je ne voudrais pas que vous me reprochiez ensuite de ne pas avoir mis la lumière sur ce point : voter ces amendements pourrait affecter négativement les établissements de santé.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Nous relayons régulièrement les alertes qui nous parviennent. En l’occurrence, la Fédération hospitalière de France (FHF) nous a mis en garde quant aux conséquences de cet article sur les ressources des établissements de santé ; il n’était pas question de l’attractivité des postes de radiothérapeutes. Pensez-vous, madame la ministre, que comme le dit la FHF, dont nous avons l’habitude de prendre les alertes au sérieux, les hôpitaux publics pâtiront de cette mesure ? À cet instant, après la suppression de l’article au Sénat, je ne suis pas suffisamment éclairé. Sur quels éléments vous fondez-vous pour nous assurer que les ressources, que nous cherchons à préserver – c’est tout ce qui m’intéresse, en définitive ! –, ne seront pas affectées, contrairement à ce que nous disent à la fois la FHF et le rapporteur général ? (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
La parole est à Mme la ministre.
Éclairez-nous !
Lorsque des praticiens hospitaliers libéraux réalisent des actes de radiothérapie à l’hôpital public, l’assurance maladie rembourse à la fois le médecin libéral et l’hôpital. Supprimer cette double facturation permettrait d’harmoniser le financement de la radiothérapie en ville et à l’hôpital – soit l’objet de la réforme prévue par la LFSS pour 2024 –, en faisant converger les modes de rémunération. Nous n’avons évidemment pas l’intention de rendre déficitaires les services de radiothérapie des hôpitaux publics – j’espère vous avoir rassuré, monsieur Guedj.
Pouvez-vous nous assurer qu’aucun hôpital ne verra ses ressources diminuer ?
La parole est à M. le rapporteur général.
Il y a une confusion. L’article ne concerne pas les radiothérapeutes libéraux. Il vise les radiothérapeutes hospitaliers, lesquels peuvent exercer en libéral au sein de l’hôpital dans la limite de 20 % de leur activité ; ils versent alors une redevance à leur établissement. C’est pourquoi j’insiste sur le fait que si nous ne concevons pas une mécanique globale, l’interdiction de la double facturation risque plutôt de nuire aux établissements de santé qu’aux professionnels eux-mêmes. Je ne dispose cependant pas de vos calculatrices, madame la ministre. Je signale simplement les problèmes qui m’apparaissent.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 585, 715 et 936.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 213 Nombre de suffrages exprimés 209 Majorité absolue 105 Pour l’adoption 181 Contre 28
(Les amendements identiques nos 585, 715 et 936 sont adoptés ; en conséquence, l’article 22 bis est ainsi rétabli.)
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 359, 586 et 937, tendant au rétablissement de l’article 22 ter, supprimé par le Sénat.L’amendement no 359 de Mme Joëlle Mélin est défendu.La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 586.
Il ressemble à celui que nous venons de voter pour rétablir l’article 22 bis. Cette fois, il s’agit d’éviter la double facturation de tous les actes effectués dans le cadre d’une activité libérale à l’hôpital.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 937.
Les consultations en libéral des praticiens hospitaliers sont potentiellement soumises à une double facturation, les deux factures étant remboursées par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). En supprimant cette double facturation, nous pourrions réaliser 300 millions d’euros d’économies. À l’heure de la disette, c’est plutôt intéressant.
Quel est l’avis de la commission ?
Les amendements ont été adoptés en commission mais j’y suis défavorable, pour les mêmes raisons que celles exposées précédemment, d’autant que l’article 22 ter ne concerne plus seulement les actes de radiothérapie mais tout type d’actes.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Le périmètre de la suppression est, ici, considérablement élargi. Supprimer la double facturation de tous les actes effectués par des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale au sein des hôpitaux aurait un retentissement important sur les recettes des établissements. En l’occurrence, aucune réforme n’a été prévue ou votée pour permettre la convergence des modes de rémunération. Je serais très favorable à une réforme globale, mais nous n’y sommes pas encore, raison pour laquelle je vous invite à retirer vos amendements ; à défaut, j’y serai défavorable.
La parole est à M. Laurent Wauquiez.
Tout cela manque de cohérence. Il serait possible d’interdire la double facturation des radiothérapeutes, mais pas celle de tous les praticiens hospitaliers concernés ? Il faut accorder vos violons, madame la ministre ! Soit vous êtes contre le principe même de la double tarification, auquel cas il faut en tirer toutes les conséquences, soit vous considérez, comme le rapporteur général, que sa suppression constituerait une menace pour les établissements – auquel cas il ne faudrait pas la supprimer du tout ! Vous témoignez d’une forme d’amateurisme assez inquiétant. Quand vous aurez fixé votre position, vous pourrez la présenter devant l’Assemblée.
La parole est à Mme la ministre.
Monsieur Wauquiez, je comprends votre remarque mais nous avons voté, en 2024, la forfaitisation de la radiothérapie afin que les actes pratiqués en ville et à l’hôpital soient facturés de la même manière. Nous n’avons pas voté une réforme semblable pour les autres secteurs visés par l’article 22 ter. Il faudrait le faire. Reste que si nous votions le rétablissement du présent article, les conséquences financières pour les établissements de santé se compteraient en centaines de millions d’euros. Bref, je ne suis pas défavorable à cet article sur le fond : il conviendrait de supprimer la double tarification ; simplement nous ne sommes pas prêts à le faire dans tous les secteurs. Avant de faire converger les facturations, il faut réformer le financement.
La parole est à M. le rapporteur général.
Si l’on vous suit, madame la ministre, en considérant que la réforme doit précéder la convergence, alors nous aurons un problème en 2026 avec la radiothérapie. Puisque la réforme de son financement ne sera pas encore appliquée, la suppression de la double facturation des radiothérapeutes, votée à l’article précédent, risque de créer une difficulté.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 359, 586 et 937.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 218 Nombre de suffrages exprimés 217 Majorité absolue 109 Pour l’adoption 155 Contre 62
(Les amendements identiques nos 359, 586 et 937 sont adoptés ; en conséquence, l’article 22 ter est ainsi rétabli.)
La parole est à Mme Ségolène Amiot.
L’article 23 prévoit de reporter le financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière ; autrement dit, de repousser le moment où les personnels de santé pourront disposer d’une mutuelle partiellement prise en charge par leurs employeurs publics. Cette réforme date de 2021 et son entrée en vigueur était fixée au 1er janvier 2026. Cela laissait cinq ans pour s’organiser et négocier avec les organisations syndicales représentatives. Nous approchons de cette échéance. Or il ne s’est rien passé.C’est l’illustration parfaite de la procrastination macronienne. On peut difficilement en vouloir à Mme la ministre, qui vient d’arriver. Il n’en reste pas moins que ce sont des gouvernements macroniens qui se sont succédé depuis l’élection du président de la République : il n’y a pas eu d’alternance, pas davantage de gouvernement de gauche que […]
La parole est à Mme Sandrine Runel.
Voilà des années que nos soignants et les agents hospitaliers attendent cette avancée sociale majeure, qui consacre enfin la participation obligatoire de l’employeur au financement de leur complémentaire santé. C’est une mesure d’équité qui doit mettre fin à une situation profondément injuste. En effet, les professionnels de santé des hôpitaux publics, en première ligne face aux crises sanitaires, bénéficient d’une couverture moins protectrice que celle des salariés du secteur privé. Nous pouvons nous accorder à dire que cette réforme doit entrer en vigueur au plus vite pour mettre fin à cette injustice.Les organisations syndicales et les employeurs n’estiment pas nécessaire de négocier plus longtemps. Nous proposons pour cette raison de faire passer de deux ans à un an le report de l’ouverture de la protection sociale complémentaire des fonctionnaires hospitaliers, afin que cette […]
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Cet article est très choquant. La loi instaurant une complémentaire santé obligatoire dans la fonction publique a été promulguée en 2019. L’ordonnance prise sur le fondement de cette loi, relative au financement de cette complémentaire, a été signée en 2021. Depuis, rien n’a été fait pour que les personnels hospitaliers soient réellement couverts par cette complémentaire.J’entends qu’un délai soit nécessaire parce que nous sommes au pied du mur. Dont acte : je retire mon amendement. Mais tout de même : nous parlons des gens qui soignent les autres, qu’on a applaudis, dont les conditions de travail sont parmi les plus difficiles. Ils ont besoin de soins ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Steevy Gustave applaudit également.)
Ce n’est pas normal !
Cela dit tout de l’absence de respect et de considération dont ces personnels font l’objet. Solidarité et soutien à eux ! (M. Sébastien Peytavie applaudit.)Nous allons vous permettre d’instaurer la complémentaire et vous donner le temps de la négociation mais, franchement, honte au ministère pour avoir pris si longtemps ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC.)
Bravo !
Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 318, 526, 652 et 815, visant à supprimer l’article 23, sur lesquels les groupes Ensemble pour la République et Union des droites pour la République ont déposé des demandes de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.L’amendement no 318 de M. Christophe Bentz est défendu.
Oui.
(L’amendement no 526 est retiré.)
La parole est à Mme Zahia Hamdane, pour soutenir l’amendement no 652.
Comme l’ont indiqué tous les collègues avant moi, voter l’article 23, ce serait faire attendre pendant encore un an 1,2 million d’agents hospitaliers auxquels on a promis un droit en 2021. Franchement, combien de fois leur répéterez-vous : pas maintenant ? Ces agents, en majorité des femmes, maintiennent l’hôpital debout dans des conditions incroyablement difficiles. Et on leur dit de se débrouiller, de passer encore une année sans que leur employeur participe au financement de leur complémentaire santé. Résultat : davantage de reste à charge et de renoncement aux soins, alors qu’ils cotisent comme tout le monde.Le gouvernement prétend manquer de temps pour négocier mais fait attendre les syndicats au portillon du ministère depuis des mois ! Le seul retardataire, c’est le ministre !Les membres du groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire estiment qu’il ne faut pas jouer avec […]
La parole est à M. Éric Ciotti, pour soutenir l’amendement no 815.
Cet article vise à reporter, du fait d’erreurs ou d’une absence de prévisions ou d’engagements des multiples gouvernements qui se sont succédé depuis un an, l’application d’une mesure légitimement attendue par les personnels hospitaliers. Nous sommes unanimement reconnaissants – on en a déjà témoigné sur différents bancs – envers ceux qui constituent un pilier porteur de notre système de santé. On a décidé d’instaurer une avancée sociale à leur bénéfice et je ne comprends pas, madame la ministre, pourquoi vous reportez son application. C’est pourquoi le groupe UDR souhaite supprimer cet article, qui révèle cynisme et mépris à l’égard des personnels hospitaliers. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDR et sur plusieurs bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
Je suis d’accord avec vous tous : il faut instaurer la complémentaire santé dans la fonction publique hospitalière. C’est une mesure très attendue et ce n’est que justice.Cela étant, dans la situation actuelle, nous n’avons plus vraiment le choix. Il est nécessaire de reporter cette application car les négociations avec les partenaires sociaux visant à déterminer le contenu de cette protection n’ont pas eu lieu, pas plus que les appels d’offres n’ont été lancés. C’est un fait : nous ne serons pas prêts le 1er janvier.Le Sénat avait accepté de rétablir l’article sous réserve d’un avancement du report au 1er janvier 2027 plutôt que 2028. C’est ambitieux mais le gouvernement a estimé que c’était faisable, si j’ai bien suivi les débats. Très honnêtement, je ne crois pas que nous puissions faire mieux, à moins d’accepter d’inscrire dans la loi des dispositions qui ne seront pas respectées – […]
Quel est l’avis du gouvernement ?
Je comprends vos arguments et je suis d’accord avec vous : il faut évidemment que nous avancions, ne serait-ce que parce que l’ordonnance de 2021 nous l’impose. Les organisations syndicales ne s’entendaient pas et les concertations relatives aux négociations n’ont pas commencé. Elles débuteront avant Noël. Nous – je veux dire les ministères de la santé et de la fonction publique – entrons donc dans la démarche de négociation avec les organisations syndicales.Comme l’a indiqué le rapporteur général, nous ne serons bien sûr pas prêts en 2026. Dans la version initiale du PLFSS, le gouvernement prévoyait de l’être en 2028. À la suite du débat parlementaire qui s’est tenu ici et au Sénat, nous avons accepté d’inscrire dans le texte la date du 1er janvier 2027. Les concertations, comme je vous l’ai dit, débuteront avant Noël. Avis défavorable.
La parole est à Mme Ségolène Amiot.
Nous retirons l’amendement no 652 au profit du no 653, qui constitue un entre-deux puisqu’il prévoit l’entrée en vigueur de la réforme dont nous parlons en juillet 2026 et laisse donc six mois supplémentaires à la négociation.Il reste une question : quand un gouvernement qui s’engage à appliquer une mesure en 2019 et qui réitère son engagement en 2021, en précisant que cette application aura lieu en 2026, ne tient pas cet engagement, comment lui faire confiance ? Pourquoi tant d’années d’inaction alors que nous parlons des gens que M. Macron nous a fait applaudir tous les soirs à 20 heures ?
(L’amendement no 652 est retiré.)
Je mets aux voix les amendements identiques nos 318 et 815.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 204 Nombre de suffrages exprimés 200 Majorité absolue 101 Pour l’adoption 65 Contre 135
(Les amendements identiques nos 318 et 815 ne sont pas adoptés.)
L’amendement no 653 de M. Damien Maudet est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable. La commission a rejeté cet amendement.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Défavorable. Les positions des organisations syndicales relativement au contenu de cette complémentaire santé sont éloignées les unes des autres. Fixer sa mise en application à la date que prévoit l’amendement ferait peser sur eux une forte pression et rendrait difficile l’aboutissement des négociations, dont la durée est contrainte par la nécessité de lancer les marchés publics. Je ne voudrais pas qu’un délai trop court nous oblige à trancher d’une manière autoritaire. Nous avons besoin d’un peu de temps.
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 396 et 410. L’amendement no 396 de Mme Sandrine Runel est défendu.La parole est à M. Stéphane Peu, pour soutenir l’amendement no 410.
Il est scandaleux que cinq ans après qu’on a pris la décision, en 2021, de créer les conditions d’instauration d’une mutuelle pour les personnels de santé, rien n’ait été fait. Madame la ministre, vous ne pouvez pas renvoyer la responsabilité de cette situation aux syndicats.
Je ne l’ai pas fait !
Tous les syndicats affirment en effet que vos prédécesseurs – vous-même n’y êtes pour rien car vous n’étiez pas aux affaires – n’ont pas pris le temps d’engager les négociations ni de prendre les mesures requises à cette fin.La situation est très irrespectueuse à l’égard des personnels hospitaliers, mais elle est ce qu’elle est. Fixer l’application de l’engagement du gouvernement au 1er janvier 2027 nous semble acceptable. Les personnels et leurs syndicats vivraient très mal un report au lendemain des élections présidentielles de 2027. Pour que ce délai soit crédible et respecté, il faut inscrire les compensations afférentes dans le PLFSS que nous examinons.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Madame Runel, monsieur Peu, vous estimez possible de réaliser une évaluation prévisionnelle des coûts liés à l’instauration d’une protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière afin d’en permettre la compensation intégrale pour les hôpitaux. Je pense que cet élément est majeur. Il ne faut pas être hypocrite : le vrai défi que nous devons relever à cet égard tient au financement.À titre personnel, je suis favorable à ces amendements, que la commission a adoptés.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Si les compensations doivent figurer dans une LFSS, c’est bien pour que les établissements hospitaliers en bénéficient. Après les négociations, qui détermineront le contenu et le coût de cette protection, nous pourrons, si vous le souhaitez, fixer ces compensations dans la prochaine LFSS. Je demande le retrait des amendements, sans quoi mon avis sera défavorable.
(Les amendements identiques nos 396 et 410 sont adoptés.)
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Je veux poser une question à Mme la ministre. Nous allons une fois de plus parler de radiothérapie, ce qui rejoint les interrogations abordées par M. Guedj tout à l’heure. Ce qui m’importe, ce sont les centres de lutte contre le cancer (CLCC). On a assisté en dix ans à une augmentation de plus de 159 % des dépenses dans le privé, en ville, tandis qu’à l’hôpital et dans les CLCC, cette augmentation s’élève seulement à 14 %. Or nous avons devant nous des investissements très importants – je pense à la radiothérapie interventionnelle vectorisée, un nouveau traitement prometteur des cancers qui a fait l’objet de plus de 200 essais de traitement. Il faut sanctuariser les dépenses dans les CLCC et les services hospitaliers concernés.
La parole est à M. Yannick Neuder.
Nous connaissons tous les difficultés de notre système de santé qui est basé sur une médecine d’hôpital et une médecine de ville. Ce PLFSS contient une attaque sans précédent contre la médecine libérale, attaque qui peut être très préjudiciable pour plusieurs raisons.Tout d’abord, la négociation conventionnelle doit rester bilatérale. On ne peut pas se satisfaire qu’une décision unilatérale de la Cnam lui soit substituée.Deuxièmement, j’ai été témoin d’exemples très concrets de réductions de tarif unilatérales : elles ne tiennent absolument pas compte des spécificités territoriales. Ainsi, nous n’avons toujours pas accès à l’imagerie par résonance magnétique – l’IRM –, et cela va durer s’il n’y a pas les investisseurs nécessaires, malgré les aides financières de nos collectivités, dont la région.Quant aux dépassements d’honoraires, ils ne doivent évidemment pas être abusifs, mais […]
La parole est à M. Philippe Vigier.
C’est un sujet très important parce que, comme vient de le dire Yannick Neuder, on ne peut pas concevoir une décision unilatérale de baisse de tarification si des volumes d’activité ont été dépassés. Cela ne peut pas exister. Mais pourquoi en sommes-nous là ? Faites attention : si l’on continue comme cela, on va accélérer la financiarisation.
Très juste !
Et ce sont les fonds de pension qui vont détenir tout ce qui est nécessaire aux pharmacies, aux labos ou encore aux radiologues.Vous pouvez pourtant prendre des mesures conservatoires, madame la ministre. Comment se fait-il qu’en France, on ouvre une table de radiologie ou un centre d’échographie sans autorisation ? Comment se fait-il que, lorsqu’on a une IRM, on puisse en exploiter trois ? Comment se fait-il que les forfaits techniques soient plus élevés à Paris qu’en province ? Comment se fait-il que, comme l’a souligné Yannick Neuder, des tarifs n’aient pas été réévalués depuis vingt ans, ce qui fait que le secteur 2 est en train d’exploser et que les radiologues travaillent 20 % ou 30 % du temps en téléradiologie – c’est tellement plus confortable ? On va casser définitivement la médecine libérale que nous connaissons.Vous savez parfaitement bien tout cela, madame la ministre. Alors […]
La parole est à Mme la ministre.
Je comprends les questionnements, qui avaient déjà été exprimés en première lecture ici et au Sénat ainsi que par les professionnels, c’est pourquoi je vais soutenir l’amendement no 766 rectifié du gouvernement qui y répond.Monsieur Neuder, il était initialement prévu que le directeur de la Cnam puisse décider de la tarification de façon unilatérale ; je vais proposer que la modification fasse l’objet d’un règlement arbitral si les organisations syndicales ne parviennent pas elles-mêmes à régler la question. Elles s’occuperont dorénavant de la méthodologie de la baisse des tarifs et il y aura le cas échéant un règlement arbitral : la décision ne relèvera plus de l’autorité exclusive du directeur de la Cnam. Ce changement par rapport au texte initial devrait vous rassurer. Je rappelle tout de même qu’il s’agit de secteurs dont la rentabilité est de 25 à 30 %. Il est normal de prendre […]
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 511, 785 et 816, tendant à supprimer l’article 24.Sur ces amendements, je suis saisie par les groupes Droite républicaine, Libertés, indépendant, outre-mer et territoires ainsi qu’Union des droites pour la République de demandes de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 511.
Il vise à supprimer cet article qui prévoit des baisses unilatérales de tarif dans plusieurs spécialités médicales considérées comme ayant un niveau de rentabilité excessif : la radiothérapie, la dialyse et l’imagerie médicale. Une telle approche, qui repose uniquement sur la notion de rentabilité, n’est pas compatible avec les principes déontologiques qui encadrent l’exercice médical. L’introduction de critères économiques dans l’évaluation des actes de soin porte en effet une atteinte à l’indépendance professionnelle des médecins qui garantit la qualité des décisions thérapeutiques. On a parlé du risque de financiarisation, et je rejoins mes collègues sur ce point. Si la politique de tarification est décidée uniquement par le directeur de la Cnam, on sort du cadre conventionnel – c’est sans précédent. Enfin, une baisse des tarifs réduirait la capacité d’investissement de ces […]
L’amendement no 785 de Mme Christelle D’Intorni est défendu.La parole est à M. Éric Ciotti, pour soutenir l’amendement no 816.
Cet article est un monument de technocratie administrative et l’expression de ce qui érode notre système de santé depuis plusieurs années, à savoir une vision comptable des choses. La santé a un coût, mais elle n’a pas de prix. Et dans notre système de santé, il y a des hommes et des femmes qui sont des acteurs indispensables : les médecins libéraux. Or c’est à eux que vous vous attaquez par cette régulation technocratique, en l’occurrence par la possibilité offerte à l’Uncam de baisser la tarification dans des secteurs dont la rentabilité supposée serait trop élevée. Vous vous attaquez ainsi à la radiothérapie et à l’imagerie médicale mais aussi, cela a été relevé tout à l’heure par un de nos collègues de façon très pertinente, à l’hôpital à travers les centres de lutte contre le cancer. J’évoquais cette situation avec le directeur du CLCC de Nice, qui m’exprimait sa préoccupation […]
Merci de conclure !
Nous devons défendre ces établissements et défendre aussi, parallèlement, une vision libérale de la médecine. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDR et sur plusieurs bancs du groupe RN.)
Quel est l’avis de la commission ?
J’ai eu l’occasion de dire en première lecture tout le mal que je pensais de la méthode proposée dans cet article, qui consiste à donner carte blanche à l’assurance maladie pour réguler les tarifs sur tout un pan de l’offre de soins en contournant les professionnels et à sortir les forfaits techniques d’imagerie du champ de la négociation conventionnelle – alors qu’on voit bien que ces forfaits ne sont pas destinés qu’aux libéraux mais aussi aux établissements dans le cadre des fameux partenariats qu’on a évoqués, les GCS et les GIE. Si on abaisse les forfaits techniques de manière arbitraire, cela peut pénaliser certains partenariats gagnant-gagnant dans des territoires parfois peu densément peuplés ; il faut y regarder de près.En cas de problème de dépenses, la solution consiste pour le gouvernement à donner à l’assurance maladie la possibilité de baisser des tarifs de manière […]
La parole est à Mme la ministre.
Je vais réexpliquer en prenant un peu de temps…
Non, soyez synthétique !
…de façon très synthétique.À chaque PLFSS, on dit qu’il faut lutter contre la financiarisation. Le gouvernement y a travaillé et propose cet article, qui devra être modifié pour faire suite au débat parlementaire et au mécontentement manifesté par les professionnels, que nous avons écoutés. L’amendement que je vais vous présenter répond aux questions que j’ai entendues. Ainsi, monsieur le rapporteur général, vous qui insistez sur la méthode, je peux vous indiquer qu’un observatoire va être créé avec les organisations syndicales des professionnels, qui décideront elles-mêmes des endroits où elles jugent la rentabilité excessive, et qui travailleront alors à des négociations sur des baisses de tarif en précisant les endroits à protéger, cette protection se justifiant par des spécificités territoriales ou structurelles de l’offre de soins. La possibilité de cibler l’endroit où la […]
La parole est à M. le rapporteur général.
L’association au processus des organisations syndicales représentatives n’était en effet pas prévue dans le projet initial, mais c’était une des propositions de la commission. Je suis ravi que vous la repreniez, même si la copie ne va toujours pas parce que vous laissez tout pouvoir à la Cnam sur les forfaits techniques.
Mais non !
Vous décalez la réforme dans le temps, mais vous gardez la même méthode puisque vous n’allez y associer ni les représentants des hôpitaux ni les organisations représentatives, et cela reste problématique. Je me dois de me faire l’écho des inquiétudes exprimées dans nos territoires, y compris dans le cadre de partenariats public-privé gagnant-gagnant avec des professionnels qui assurent la permanence des soins, c’est-à-dire soir et week-end compris, – c’est aussi un aspect de la question. Je pense que la manière dont vous l’appréhendez n’est pas la bonne et que votre amendement ne permet pas totalement de répondre au problème.
La parole est à Mme la ministre.
Je répète que les professionnels libéraux ne sont pas ciblés en tant que tels ; seule est ciblée la rentabilité excessive.S’agissant des forfaits techniques, le délai de la réforme a été repoussé d’un an parce que le gouvernement a entendu la crainte exprimée par des parlementaires et par des professionnels, et qu’il veut laisser aux négociations le temps de se dérouler. Je rappelle tout de même que les machines sont amorties en trois ans et que la sécurité sociale paye au titre du forfait technique pendant cinq ans. On a donc le droit de se poser des questions sur les règles régissant actuellement l’amortissement de ces machines.
Il faut voir combien elles coûtent !
Certes, il faut payer l’investissement dans ces appareils et l’assurance maladie doit être à la hauteur, mais il faut tirer les conséquences du décalage entre les deux délais ; c’est ce que fait notre amendement.
La parole est à M. Laurent Wauquiez.
Madame la ministre, ce n’est pas l’objectif qui est en cause mais la méthode. La réalité, c’est que vous donnez les pleins pouvoirs à la Cnam et que le message envoyé fait douter de votre soutien à la médecine libérale. La philosophie inspirant votre démarche témoigne d’une profonde méfiance à l’égard de ce secteur qui, au contraire, a besoin d’être conforté. D’autres la partagent dans l’hémicycle. Dans le cadre de l’examen du PLF, le Rassemblement national, M. Ciotti et la gauche ont voté la remise en cause des abattements fiscaux des médecins, soit une charge supplémentaire potentielle de 200 millions d’euros. (Mme Justine Gruet applaudit.) Malgré cela, ensuite, dans un numéro hypocrite, M. Ciotti vient dire ici qu’il défend la médecine libérale. Nous venons également d’assister à une tentative de remise en cause de l’exercice en libéral à l’hôpital. (Brouhaha sur les bancs des […]
Ciotti, rendez-lui les clés du bureau ! Ça le crispe !
Moi, je n’ai pas voté ce dont il a parlé !
La parole est à M. Paul-André Colombani.
Cet article va entraîner des dégâts collatéraux, notamment chez les cardiologues, qui réalisent des actes techniques d’échographie, et chez les angiologues, qui font des dopplers et sont à la pointe de la prévention cardiovasculaire partout sur le territoire. Doit-on les considérer eux aussi comme des nantis ? D’autre part, qu’ils soient effectués sur un scanner pour lequel plusieurs millions d’euros ont été investis ou sur une machine ne valant que quelques centaines de milliers d’euros, les actes techniques sont payés de la même façon. Je crains donc que la mesure proposée pousse à s’équiper d’appareils de seconde zone.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Le problème n’est pas tant celui de la médecine libérale que celui de sa financiarisation. Quelles entreprises de radiologie font des marges de 20 % ? Celles qui sont financiarisées, qui ont un système d’exploitation exigeant de la rentabilité. Un radiologue qui fait son travail correctement, qui investit, qui passe du temps avec ses patients n’a pas de telles marges. Or, jusqu’à maintenant, nous ne sommes pas parvenus à nous attaquer à cette financiarisation. Un effort de 200 millions d’euros a déjà été demandé aux radiologues, puisque les produits de contraste que l’assurance maladie remboursait sont désormais à leur charge. Le problème est de trouver une réponse à la financiarisation.
La parole est à M. Michel Lauzzana.
Il est vrai que la financiarisation pose problème dans certains secteurs très rentables, comme la radiothérapie ou la dialyse. Toutefois, la ministre nous a un peu rassurés sur la méthode, dont elle pourrait reparler. Si la réforme se fait avec les médecins, on peut espérer des avancées, car les praticiens eux-mêmes souffrent parfois de cette financiarisation lorsqu’ils sont soumis à des sociétés qui peuvent les pousser à reporter certains actes pour en privilégier d’autres, plus rentables. Il faut travailler avec les médecins pour définir avec eux les points d’amélioration.
La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Deux problèmes se détachent.On n’arrête pas de parler de la financiarisation, face à laquelle il va falloir passer à l’offensive car on ne peut pas laisser la situation se dégrader. Des décisions ont été prises, en particulier avec la loi Khattabi à propos des centres de santé, mais nous n’avons pas pu aller aussi loin que nous l’aurions voulu.Par ailleurs, comme Mme de Montchalin l’a confirmé ce matin, les modèles économiques ne rendent plus possible de faire les tarifications comme avant. La nomenclature n’a plus sa place. Il est urgent de changer de modèle et non de prendre des dispositions qui vont gêner les professionnels. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Je mets aux voix les amendements identiques nos 511, 785 et 816.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 215 Nombre de suffrages exprimés 213 Majorité absolue 107 Pour l’adoption 89 Contre 124
(Les amendements identiques nos 511, 785 et 816 ne sont pas adoptés.)
Je suis saisie de quatre amendements, nos 766 rectifié, 949 rectifié, 398 et 587, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 766 rectifié et 949 rectifié, d’une part, lesquels font l’objet de plusieurs sous-amendements, et les amendements nos 398 et 587, d’autre part, sont identiques. Sur les amendements no 766 rectifié et identique, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 766 rectifié.
J’ai déjà eu l’occasion d’expliquer les modifications apportées à la rédaction initiale après des échanges avec les parlementaires et avec les professionnels libéraux.
L’amendement no 949 rectifié de Mme Camille Galliard-Minier est défendu.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 1097.
Je reviens sur la notion de forfait technique d’imagerie, qui ne concerne pas que les médecins libéraux. Elle touche aussi les hôpitaux, ainsi que les GCS et les GIE, dont certains pourraient être fragilisés par la baisse de ces forfaits. Dans ma région, certaines structures de ce type n’ont pas affiché de résultats positifs ces dernières années. Je ne sais pas si tout le monde mesure bien la diversité des situations entre les territoires. La disposition prévue pouvant par ailleurs porter un coup aux hôpitaux, je vous invite vraiment à adopter ce sous-amendement.
La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir le sous-amendement no 1126.
Il vise à donner une priorité aux spécificités et aux besoins locaux. En effet, les délais d’attente pour une mammographie peuvent atteindre plus d’un an pour les femmes vivant dans les territoires les plus isolés.
Jusqu’à dix-huit mois !
À mon avis, les personnes les plus pénalisées par cet article et par l’amendement présenté par le gouvernement seront les habitants des déserts médicaux et les plus précaires. Certains parviennent à maintenir des cabinets en zone rurale et à garantir aux habitants un accès à des soins de proximité de qualité, malgré un investissement et des coûts importants. Or la rédaction actuelle, qui ne tient pas compte de cette réalité, pourrait pénaliser ceux qui ont consenti des efforts et nuire aux investissements futurs dans les zones à faible densité de population. C’est pourquoi nous voulons intégrer à la rédaction un critère qui répond aux besoins et aux spécificités de ces territoires.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 1098.
Il porte sur la méthode. Je crois beaucoup en la négociation conventionnelle et je propose donc que les économies fassent l’objet de concertations avec les professionnels du secteur.
M. le rapporteur général conserve la parole, pour soutenir le sous-amendement no 1099.
Il vise à supprimer les alinéas de l’amendement du gouvernement habilitant la Cnam à procéder à des baisses de tarif unilatérales en néphrologie pour réaliser des économies. Ce point m’avait échappé lors de la première lecture, mais je me suis renseigné depuis. Les néphrologues sont en secteur 1 et n’ont rien à faire dans cet article, qui fait une confusion avec les dialyses pratiquées dans des établissements de santé, pour lesquelles les nouveaux tarifs n’ont pas encore été arrêtés. Or les néphrologues libéraux ne facturent jamais de dialyses puisqu’elles sont systématiquement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation. Comment, dès lors, comparer ce qui n’est pas comparable ? Un tel manque de clarté crée un gros souci. Avec son amendement, le gouvernement se trompe de cible et mon sous-amendement vise à rectifier le tir.
Sur les amendements identiques nos 398 et 587, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Ces amendements, de Mme Sandrine Runel et de M. Hadrien Clouet respectivement, sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements et sous-amendements en discussion commune ?
Je suis évidemment favorable aux sous-amendements que j’ai défendus. Le sous-amendement no 1126 visant à introduire une disposition qui ne semble pas opérationnelle, j’en suggère le retrait ; à défaut, avis défavorable. Enfin, si mes sous-amendements ne sont pas adoptés, je serai profondément défavorable à l’amendement du gouvernement.
Quel est l’avis du gouvernement ?
J’ai répondu par anticipation lors de mes prises de parole précédentes. Je suis défavorable à tous les sous-amendements, sauf le no 1126, qui est satisfait et dont je préconise le retrait. Je suis également défavorable aux deux derniers amendements identiques de la discussion commune.
Défavorable à tout, donc ?La parole est à M. Philippe Vigier.
Je soutiens le sous-amendement no 1097 de Thibault Bazin. Madame la ministre, vous savez qu’existent le forfait technique et le forfait médical et qu’ils ne sont pas au même prix selon que le médecin exerce à Paris ou en province. De plus, on n’est pas obligé d’amortir ses machines en trois ans. En biologie médicale, le prix de vente d’un acte intègre les coûts des équipements et de personnel. Il faut travailler avec les professionnels à une refonte complète de la nomenclature. Enfin, j’aimerais comprendre pourquoi une échographie, selon qu’elle se passe chez un cardiologue, chez un gynécologue ou en cabinet de radiologie, n’est pas tarifée de la même façon.
(Le sous-amendement no 1097 est adopté ; en conséquence, le sous-amendement no 1098 tombe.)
(Le sous-amendement no 1126 n’est pas adopté.)
Je mets aux voix le sous-amendement no 1099.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 207 Nombre de suffrages exprimés 206 Majorité absolue 104 Pour l’adoption 112 Contre 94
(Le sous-amendement no 1099 est adopté.)
Je mets aux voix les amendements identiques nos 766 rectifié et 949 rectifié, sous-amendés.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 188 Nombre de suffrages exprimés 172 Majorité absolue 87 Pour l’adoption 48 Contre 124
(Les amendements identiques nos 766 rectifié et 949 rectifié, sous-amendés, ne sont pas adoptés.)
Je mets aux voix les amendements identiques nos 398 et 587.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 194 Nombre de suffrages exprimés 193 Majorité absolue 97 Pour l’adoption 98 Contre 95
(Les amendements identiques nos 398 et 587 sont adoptés.) (Applaudissements et cris d’approbation sur les bancs du groupe SOC. – Mme Ségolène Amiot applaudit également.)
Je suis saisie de deux amendements, nos 399 et 533, pouvant être soumis à une discussion commune.Sur l’amendement n° 399, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Cet amendement de Mme Sandrine Runel est défendu.La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 533.
Il vise à ce que l’évaluation et la régulation de la rente soient faites par l’Uncam et non par le ministère, de manière isolée.
Quel est l’avis de la commission ?
Soucieux de ne pas allumer d’autres feux et d’apaiser la situation dans notre pays, je suis très inquiet de la tournure que prend cet article. Je vous invite à rejeter ces amendements auxquels je suis très défavorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?
Défavorable.
Je mets aux voix l’amendement no 399.
(Il est procédé au scrutin.)
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 207 Nombre de suffrages exprimés 206 Majorité absolue 104 Pour l’adoption 76 Contre 130
(L’amendement no 399 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Erwan Balanant, pour un rappel au règlement.
Sur le fondement de l’article 100, madame la présidente. Vous n’êtes pas en cause, mais au moment du vote sur l’amendement no 766 rectifié du gouvernement, nous avons cru entendre qu’il avait reçu un avis défavorable, et nous nous sommes trompés.Je le dis maintenant : peut-être sera-t-il besoin de procéder à une seconde délibération, à cause de cette confusion, qui me semble évidente. Je me permets de le dire, parce que cette information nous est signalée de toutes parts. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe HOR. – Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)
J’ai noté tous les avis au fur et à mesure, mais je peux avoir fait une erreur.
Peut-être une erreur d’affichage.
L’affichage n’y est pour rien, puisqu’il ne comporte jamais les avis.
Les amendements nos 337 et 339 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 337 et 339, acceptés par le gouvernement, sont successivement adoptés.)
L’amendement no 667 de Mme Sandrine Rousseau est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Cet amendement, essentiellement rédactionnel, avait été adopté par la commission. Avis favorable.
Quel est l’avis du gouvernement ?